Format 1B

INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA GURU (PKG) SEBAGAI KEPALA

LABORATORIUM SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lis Gunarto Pujiharto, S.Pd
NIP : 19630812 198903 1 015
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a 10/1/2007
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Tonjong
Menyatakan bahwa :
Nama : Tarjoni, S.Pd
NIP : 19730601 199801 1 002
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a 10/1/2008
Jabatan : Kepala Laboratorium
Unit Kerja : SMP Negeri 2 Tonjong

Telah melakukan kegiatan tugas tambahan sebagai kepala laboratorium sekolah/madrasah dengan
penilaian sebagai berikut:

No Kompetensi Kode Skor Rata-rata

1 Kepribadian A1 3
2 Sosial A2 3
3 Pengorganisasian guru, laboran/teknisi A3 3
4 Pengelolaan program dan administrasi A4 3
5 Pengelolaan pemantauan dan evaluasi A5 3
6 Pengembangan dan inovasi A6 3
7 Lingkungan dan K3 A7 3
Total Skor Rata-rata 21

Nilai Akhir = Total Skor Rata-rata/28 X 100 = 21 : 28 x 100 = 76

Tonjong, 31 Desember 2014

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

Tarjoni, S.Pd Lis Gunarto Pujiharto, S.Pd Lis Gunarto Pujiharto, S.Pd
NIP 19730601 199801 1 002 NIP 19630812 198903 1 015 NIP 19630812 198903 1 015
Format 1B
Format 1A (4)

FORMAT PENGHITUNGAN ANGKA KREDIT PK GURU SEBAGAI KEPALA

LABORATORIUM SEKOLAH/MADRASAH

a. Nama : Tarjoni, S.Pd

NIP : 19730601 199801 1 002
Tempat/Tanggal Lahir : Brebes, 01 Juni 1973
Pangkat/Golongan/Jabatan : Pembina/IV/Guru Madya
TMT sebagai Guru : 1/1/1998
Masa Kerja : 17 Tahun 0 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan Terakhir/Spesialisasi : S1
Program Keahlian yang diampu : Keterampilan /Prakarya
b. Nama Instansi/Sekolah : SMP N 2 Tonjong
Telp / Fax : 0289 430805
Kelurahan : Kalijurang
Kecamatan : Tonjong
Kabupaten/kota : Brebes
Provinsi : Jawa Tengah

Nilai PK Kepala Laboratorium 21

Konversi nilai PK Kepala Laboratorium ke dalam skala 0 – 100 sesuai Permenneg PAN & RM No. 16
Tahun 2009 dengan rumus

NILAI PKG (100) = NILAI PKGSKLS 76

NILAI PKGSKLS TERTINGGI X 100

Berdasarkan hasil konversi ke dalam skala nilai sesuai dengan peraturan tersebut, selanjutnya ditetapkan
75%
sebutan dan persentase angka kreditnya

Perolehan angka kredit (untuk Kepala Laboratorium) yang dihitung berdasarkan rumus berikut ini.

Angka Kredit Satu Tahun = (AKK-AKPKB-AKP) X (JM/JWM) X NPK 37.19

4

Nilai Angka Kredit KS x 50% 18.60

Tonjong, 31 Desember 2014

Guru yang dinilai, Penilai, Kepala Sekolah,

Tarjoni, S.Pd Lis Gunarto Pujiharto Lis Gunarto Pujiharto

NIP 19730601 199801 1 002 NIP 19630812 198903 105 NIP 19630812 198903 105
Format 1A (2)

LAPORAN HASIL PENILAIAN KINERJA

GURU SEBAGAI KEPALA LABORATORIUM SEKOLAH/MADRASAH

Nama Guru : Tarjoni, S.Pd

Status PNS PNS

NIP : 19730601 199801 1 002

Golongan : IV/a

Jabatan Fungsional : Kepala Laboratorium

NUPTK : 7933751652200000
Nama sekolah : SMP Negeri 2 Tonjong
Tanggal mulai bekerja di sekolah ini :
01 Bulan Tahun 1998
Periode penilaian : 14-Jul sampai 31-Dec-14
(tanggal, bulan, tahun) (tanggal, bulan, tahun)

PERSETUJUAN
(Persetujuan ini harus ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai)

Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan mamahami semua aspek yang
ditulis/dilaporkan dalam format ini dan menyatakan setuju.

Nama guru Tarjoni, S.Pd Nama penilai Lis Gunarto Pujiharto, S.Pd
NIP 19730601 199801 1 002 NIP 19630812 198903 1 015

Tanda tangan Tanda tangan

Tanggal 14 bulan 07 tahun 2014 Tanggal 31 bulan 12 tahun 2014

 Nilai Paket III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c
AK 1 tahun 13.13 11.88 25.31 24.38 37.19 37.19 36.25 AK : Angka Kredit
Guru AKK 50 50 100 100 150 150 150 AKK : Angka Kredit Kum
Biasa AKPKB 3 7 9 12 16 16 19 AKPKB : Angka Kredit Pe
AKP 5 5 10 10 15 15 15 AKP : Angka Kredit Uns
NPK 125% 125% 125% 125% 125% 125% 125% NPK : Persentase perole

Perhitungan Paket Kerja Tertinggi Terendah

PK Guru Mapel 56 14 14 unsur yang dinilai untuk Guru Mapel ===> Lihat NPKG ( Nilai Penilaian Kin
PK Guru BK 68 17 17 unsur yang dinilai untuk Guru BK

AK = ( AKK-AKPKB-AKP) X NPK
4
 AK : Angka Kredit
AKK : Angka Kredit Kumulatif
AKPKB : Angka Kredit Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan
AKP : Angka Kredit Unsur Penunjang
NPK : Persentase perolehan hasil penilaian Kinerja

NPKG ( Nilai Penilaian Kinerja Guru )

X NPK
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KETUA PROGRAM KEAHLIAN SEKOLAH/MADRASAH
1. Komponen 1 : Kepribadian A1
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR

1 Berperilaku arif dalam bertindak dan memecahkan

masalah.
4

2 Berperilaku jujur atas semua informasi kedinasan.

4

3 Menunjukkan kemandirian dalam bekerja

dibidangnya.
3

4 Menunjukkan rasa percaya diri atas keputusan yang

diambil.
3

5 Berupaya meningkatkan kemampuan diri

dibidangnya.
3
Bertindak secara konsisten sesuai dengan norma
6 agama, hukum, sosial, dan budaya nasional
Indonesia. 3

7 Berperilaku disiplin atas waktu dan aturan.

3

8 Bertanggung jawab terhadap tugas.

3

9 Tekun, teliti, dan hati-hati dalam melaksanakan

tugas.
3

10 Kreatif dalam memecahkan masalah yang berkaitan

dengan tugas profesinya
3

11 Berorientasi pada kualitas dan kepuasan layanan

pemakai laboratorium/bengkel
3
Jumlah Skor 35
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 11 = 3.18
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KETUA PROGRAM KEAHLIAN SEKOLAH/MADRASAH
1. Komponen 2 : Sosial A2
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR

1 Menyadari kekuatan dan kelemahan baik diri

maupun stafnya.
4

2 Memiliki wawasan tentang pihak lain yang dapat

diajak kerjasama.
3

3 Bekerjasama dengan berbagai pihak secara efektif.

4

4 Berkomunikasi dengan berbagai pihak secara

santun, empatik, dan efektif.
3
Memanfaatkan berbagai peralatan Teknologi
5 Informasi dan Komunikasi (TIK) untuk
berkomunikasi. 3
Jumlah Skor 17
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 3.40
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KETUA PROGRAM KEAHLIAN SEKOLAH/MADRASAH
1. Komponen 3 : Pengorganisasian guru, laboran/teknisi A3
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR

1 Mengkoordinasikan kegiatan praktikum dengan guru.

3

2 Merumuskan rincian tugas teknisi dan laboran.

3

3 Menentukan jadwal kerja teknisi dan laboran.

4 Mensupervisi teknisi dan laboran.

3

5 Menilai hasil kerja teknisi dan laboran.

3

6 Menilai kinerja teknisi dan laboran

laboratorium/bengkel.
3
Jumlah Skor 18
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 3.00
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KETUA PROGRAM KEAHLIAN SEKOLAH/MADRASAH
1. Komponen 4 : Pengelolaan program dan administrasi A4
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR

1 Menyusun program pengelolaan laboratorium/bengkel

3

2 Menyusun jadwal kegiatan laboratorium/bengkel

3

3 Menyusun rencana pengembangan

laboratorium/bengkel
3

4 Menyusun prosedur operasi standar (POS) kerja

laboratorium/bengkel
3

5 Mengembangkan sistem administrasi

laboratorium/bengkel
2

6 Menyusun jadwal kegiatan laboratorium/bengkel

3

7 Menyusun laporan kegiatan laboratorium/bengkel

3
Jumlah Skor 20
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 2.86
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KETUA PROGRAM KEAHLIAN SEKOLAH/MADRASAH
1. Komponen 5 : Pengelolaan pemantauan dan evaluasi A5
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR

1 Memantau kondisi dan keamanan bahan serta alat

laboratorium/bengkel
4

2 Memantau kondisi dan keamanan bangunan

laboratorium/bengkel
3

3 Memantau pelaksanaan kegiatan

laboratorium/bengkel
3

4 Membuat laporan bulanan dan tahunan tentang

kondisi dan pemanfaatan laboratorium/bengkel
3

5 Membuat laporan secara periodic

6 Mengevaluasi program laboratorium/bengkel untuk

perbaikan selanjutnya
3

7 Menilai kegiatan laboratorium/bengkel

3
Jumlah Skor 22
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 7 = 3.14
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KETUA PROGRAM KEAHLIAN SEKOLAH/MADRASAH

1. Komponen 6 : Pengembangan dan inovasi A6

KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR

Mengikuti perkembangan pemikiran tentang

1 pemanfaatan kegiatan laboratorium/bengkel
sebagai wahana pendidikan 3

2 Menerapkan hasil inovasi atau kajian

laboratorium/bengkel
3

3 Merancang kegiatan laboratorium/bengkel untuk

pendidikan dan penelitian
3

4 Melaksanakan kegiatan laboratorium/bengkel untuk

kepentingan pendidikan dan penelitian
3

5 Mempublikasikan karya tulis ilmiah hasil

kajian/inovasi laboratorium/bengkel
2
Jumlah Skor 14
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 2.80
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA
GURU SEBAGAI KETUA PROGRAM KEAHLIAN SEKOLAH/MADRASAH
1. Komponen 6 : Pengembangan dan inovasi A7
KRITERIA BUKTI YANG TERIDENTIFIKASI SKOR

1 Menyusun panduan/penuntun (manual) praktikum

3

2 Menetapkan ketentuan mengenai kesehatan dan

keselamatan kerja (K3)
2

3 Menerapkan ketentuan mengenai kesehatan dan

keselamatan kerja (K3)
3

4 Menerapkan prosedur penanganan bahan

berbahaya dan beracun
3

5 Memantau bahan berbahaya dan beracun, serta

peralatan keselamatan kerja
3
Jumlah Skor 14
SKOR RATA-RATA = JUMLAH SKOR : 5 = 2.80
Deskripsi Kinerja Yang Telah Dilakukan :
 FORMAT TAMBAHAN PENILAIAN KINERJA KEPALA LABORATORIUM SEKOLAH/MADRASAH

Format Wawancara

WAWANCARA PENDALAMAN (GURU TEMAN SEJAWAT*/SISWA*)

Nama guru yang dinilai Tanggal wawancara Waktu wawancara

Petunjuk:

Wawancara dilakukan untuk pedalaman hasil observasi dan studi dokumentasi. Wawancara sebaiknya
dilakukan tidak terlalu formal dan . Penilai dapat mengawali wawancara dengan menulis KRITERIA yang
ingin didalami pada kotak dibawah ini. Kemudian penilai meminta respon pada guru atau siswa yang
biasa menggunakan fasilitas laboratorium/bengkel sekolah untuk memberikan penjelasan singkat. Penilai
mencatat hal penting yang dari KRITERIA yang ditanyakan.

1. ASPEK KEPRIBADIAN (A1).

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. ?
2. ?
3. ?

Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:

2. ASPEK SOSIAL (A2)

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. ?
2. ?
3. ?

Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:

3. ASPEK PENGORGANISASIAN GURU, LABORAN/TEKNISI (A3)

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. ?
2. ?
3. ?

Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:

4. ASPEK PENGELOLAAN PROGRAM DAN ADMINISTRASI (A4)

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. ?
2. ?
3. ?

Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:

5. ASPEK PENGELOLAAN PEMANTAUAN DAN EVALUASI (A5)

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. ?
2. ?
3. ?

Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:

6. ASPEK ASPEK PENGEMBANGAN DAN INOVASI (A6)

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. ?
2. ?
3. ?

Catatan jawaban guru teman sejawat*/siswa*:

7. ASPEK LINGKUNGAN DAN K3 (A7)

Pertanyaan: (Kriteria yang perlu didalami)

1. ?
2. ?
3. ?

Catatan jawaban guru kolega/siswa*:

Brebes,
Penilai,

Lis Gunarto Pujiharto, S.Pd

NIP 19630812 198903 1 015

*)coret yang tidak perlu

 BERITA ACARA

Pada hari ini, . . . . . . .. .tanggal. . . . . . . bulan . . . . . . tahun 20 . . . , bertempat

di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. mulai pukul . . . . . Waktu Indonesia .... s.d . . . . . . Waktu Indonesia ........
telah dilaksanakan konsultasi Penilaian Kinerja Guru dengan tugas tambahan sebagai . . . . . . . . . . . .

Guru yang dinilai menyatakan, bahwa hasil penilaian kenerja guru terkait telah dibaca dan dipahami
berdasarkan aspek dan kriteria yang tercantum dalam instrumen penilaian kinerja, selanjutnya asesi
menyatakan:

SETUJU/TIDAK SETUJU)*

Demikianlah berita acara ini dibuat dengan benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenar-benarnya.

Nama Penilai Nama Guru

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanggal Tanggal

*) coret yang bukan pilihan