BIODATA ASESOR

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH Photo

BAP-S/M PROVINSI : JAWA TIMUR 4x6
Berwarna

1. Nama Lengkap (dengan Gelar) : MOHAMMAD ADNAN, M.Pd.I

2. NIP : -
3. Pangkat : -
4. Golongan : -
5. Tempat-Tanggal-Lahir : SURAKARTA, 26 PEBRUARI 1981
6. Jabatan : [ ] Pengawas [ ] Pemerhati Pendidikan
(Checklist) [ ] Guru [ √ ] Dosen
[ ] Widyaiswara [ ] Praktisi
7. Unit Kerja/Institusi/Organisasi : STAI HASAN JUFRI BAWEAN GRESIK
Induk

8. Ijazah Terakhir : [ ] S1 [ √ ] S2 [ ] S3
(Checklist)
9. Diklat AsesorTerakhir Tahun : -
10. Pengalaman Menjadi Asesor -
Sejak Tahun : -
Jenjang : [ ] SD/MI [ √ ] SMP/MTs
(Checklist) [ ] SMA/MA [ ] SMK
[ ] SLB
11. Jenis Kelamin (Checklist) : [ √ ] PRIA [ ] WANITA
12. Provinsi : JAWA TIMUR
13. Kabupaten/Kota : GRESIK
14 a. Alamat Kantor : KEBUNAGUNG LEBAK SANGKAPURA
No. Telepon/Fax Kantor : 0325 423738
b. Alamat Rumah : Dsn. TELUK DS. SUNGAI TELUK SANGKAPURA
No. HandPhone : 081 333 525 595
E-mail Pribadi : adnan.bawean@gmail.com
15. Nomor Sertifikat Asesor :
(Lampirkan Sertifikat)
16. Tahun Terbit Sertifikat :
Dengan ini menyatakan Biodata ini benar adanya
SURABAYA,_____,______________,________
Biodata ini harus dikirim oleh BAP S/M ke BAN
S/M setelah pembekalan Asesor via POS Asesor
Ke Alamat:
KomplekKemdikbud Gedung D Lt. 2 Jl. RS
FatmawatiCipete Jakarta Selatan
MOHAMMAD ADNAN, M.Pd.I