Anda di halaman 1dari 2

Formulir pendaftaran perlombaan

Porseni tingkat kota Palembang 2022

Nama (Individu / Tim) : ROBBY KURNIAWAN


Asal sekolah / Instansi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Alamat Instansi : Jl. Raya Palembang - Prabumulih Km. 32 Indralaya, OI, Sumatera
Selatan 30662. Phone: 0711-58069

Nama Pelatih/ pendamping/ Penanggung Jawab: ROBBY KURNIAWAN

No Telp / HP (WhatsApp) : 082282245907

Daftar peserta perlombaan Porseni tingkat kota Palembang 2022

1. Nama Lengkap : ROBBY KURNIAWAN 7. Nama Lengkap : …………………….........................

2. Nama Lengkap : ………………………........................ 8. Nama Lengkap : …………………….........................

3. Nama Lengkap : ………………………........................ 9. Nama Lengkap : …………………….........................

4. Nama Lengkap : ………………………......................... 10. Nama Lengkap : …………………….......................

5. Nama Lengkap : ……………………….......................... 11. Nama Lengkap : ……………………......................

6. Nama Lengkap : ……………………….......................... 12. Nama Lengkap : ……………………......................

Contact Person : PALEMBANG, 3 MARET 2022

Instagram : @porseni_kotapalembang

WhatsApp : 0895-3320-66168 (Cindy Viona)

WhatsApp : 0882-6937-8139 (Rahma Cahyani) ROBBY KURNIAWAN


Penanggung Jawab
WhatsApp : 0896-9439-2192 (Alia Pertiwi)

========================================================================
LEMBAR TANDA BUKTI
KEPESERTAAN PORSENI
TINGKAT KOTA PALEMBANG 2022
Lembar ini diberikan kepada peserta – jangan sampai hilang – dan dibawa pada saat
kompetisi berlangsung.

Nama (Individu / Tim) : ROBBY KURNIAWAN

Asal sekolah / Instansi : UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Alamat Instansi : Jl. Raya Palembang - Prabumulih Km. 32 Indralaya, OI,


Sumatera Selatan 30662. Phone: 0711-58069

Nama Pelatih/ pendamping/ Penanggung Jawab : ROBBY KURNIAWAN

No Telp / HP (WhatsApp) : 082282245907

PALEMBANG, 3 MARET 2022

ROBBY KURNIAWAN
Penanggung Jawab
w.*@((* •
PEKAN OLAHRAGA & SENI
UNIVERSITAS DBA He

Anda mungkin juga menyukai