SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN

NOMOR : 1792 / SK / DIR / III / 2015

TENTANG

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN
Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSI Nashrul
Ummah Lamongan, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan identifikasi pasien yang bermutu tinggi;
b. bahwa agar identifikasi pasien di RSI Nashrul Ummah
Lamongan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Identifikasi Pasien di RSI Nashrul Ummah
Lamongan;
c. bahwa sesuai butir a. dan b. diatas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan.

Mengingat : 1. Keputusan Badan Pelaksana RSI Nashrul Ummah Lamongan

Nomer 053/KPTS/BPRSINU/2012, tentang Pengangkatan
Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan
2. Keputusan Yayasan RSI Nashrul Ummah Lamongan Nomer :
064/ KPTS/ YARSINU/ III/ 2015, tentang Perubahan Struktur
RSI Nashrul Ummah Lamongan

Memperhatikan : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
417/MENKES/PER/II/2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah
Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 /
MENKES / PER / VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN DI RUMAH SAKIT

ISLAM NASHRUL UMMAH LAMONGAN.

Pertama : Kebijakan Identifikasi Pasien di RSI Nashrul Ummah Lamongan

adalah sebagai berikut :
1. Identifikasi Gelang Identitas Pasien
a. Identitas pasien pada gelang identitas terdiri dari :
 Nomor Rekam Medis
 Nama pasien
 Tanggal Lahir
 Alamat
b. Penggunaan gelang identifikasi pasien hanya untuk
pasien yang menjalani rawat inap. Adapun ketentuan
gelang tersebut adalah :
 Gelang warna Biru untuk pasien Laki-laki
 Gelang warna merah muda / pink untuk pasien
perempuan
 Untuk bayi yang baru lahir dan jenis kelaminnya sulit
dikenali, digunakan gelang berwarna putih
 Untuk pasein resiko Jatuh, menggunakan gelang
warna kuning atau klip warna kuning yang di pasang
pada gelang identitas pasien
 Untuk pasien alergi, menggunakan gelang warna
merah / klip warna merah yang di pasang pada
gelang identitas pasien
 Untuk gelang identitas pasien dan gelang / klip alergi
pasien dipakai selama pasien menjalani proses rawat
inap, dan tidak boleh dilepas
 Untuk gelang / klip pasien resiko jatuh, dipakai
apabila pasien mempunyai indikasi resiko jatuh
(berdasarkan asesment petugas), dan bila pasien
sudah tidak mempunyai resiko jatuh, maka gelang /
klip harus dilepas.
 Yang berwenang dan berkewajiban melepas gelang
identitas pasien, gelang / klip alergi pasien dan
gelang / klip resiko jatuh adalah perawat dan atau
bidan. Setelah gelang dilepas, maka petugas harus
menggunting kecil-kecil dan dibuang ditempat
sampah. Setelah pasien sudah dinyatakan boleh
keluar RS, maka pelepasan gelang identitas
 dilakukan oleh petugas sebelum pasien
meninggalkan RS
2. Identifikasi Pasien Sebelum dilakukan Tindakan Medis,
Tindakan Keperawatan
3. Identifikasi Pasien Sebelum Pengambilan Sample darah
Laboratorium
4. Identifikasi Pasien sebelum Pemberian Obat
5. Identifikasi Pasien Sebelum Transfusi Darah
6. Identifikasi Pasien Sebelum Pemeriksaan Radiologi

Kedua : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Identifikasi Pasien di

RSI Nashrul Ummah Lamongan dilaksanakan oleh Panitia Mutu
dan Keselamatan Pasien RSI Nashrul Ummah Lamongan.

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan penyesuaian
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal : 30 Maret 2015
Direktur RSI Nashrul Ummah Lamongan,

dr. Muwardi Romli, Sp. B. M.Kes

NIK 12 00 01