Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PULANG PISAU

PUSKESMAS MALIKU
KECAMATAN MALIKU KALIMANTAN TENGAH
Alamat :Jalan Cilik Riwut No.71 RT VII Desa Maliku Baru – Kode Pos 74873

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth
Pemimpin PT.Bank Pembangunan Daerah
Kalimantan Tengah
Cabang Pulang Pisau
di-
Pulang Pisau

Dengan hormat,,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : HESTI WEDHANY UMARA
2. Instansi / Perusahaan : PUSKESMAS MALIKU
3. Pekerjaan / Jabatan : PNS / Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Maliku
4. Nomor Rekening 601-002-000000364-1

Bersama ini memohon kiranya dapat di terbitkan rekening Koran kami untuk keperluan :

Dan Mohon di cetak dari tanggal


Segala biaya yang timbul atas penerbitan rekening Koran ini akan debebankan pada

Atas bantuan dan kerjasamanya, diucapkan terimakasih

Pemohon

Anda mungkin juga menyukai