HEMIFACIAL MIKROSOMIA

Thanial Jimmy Andre (IYL)

PENDAHULUAN
Hemifacial Microsomia (HFM) atau yang disebut juga craniofacial microsomia, dysostosis
otomandibular, sindrom arkus branchial pertama dan kedua, sindrom oral-mandibula-auricula,
displasia facial lateral merupakan suatu malformasi kongenital dimana terjadi defisiensi jaringan
lunak dan keras salah satu sisi dari wajah.(1,2,3)
Istilah Hemifacial Microsomia (HFM) pertama kali digunakan oleh Gorlin terhadap pasien
dengan microtia unilateral, makrosomia, dan kegagalan pembentukan Kondilus serta ramus
mandibula. ”Hemifacial” berarti salah satu sisi wajah dan ”microsomia” berarti mempunyai
ukuran yang kecil. Jika diartikan ”hemifacial microsomia” berarti setengah dari wajah mempunyai
ukuran yang lebih kecil.(1,3)
HFM secara primer merupakan suatu sindrom pada arkus branchialis pertama dan kedua,
meliputi belum berkembangnya sendi temporomandibular (TMJ), ramus mandibula, otot
mastikasi dan telinga.(2) Hemifacial microsomia secara klinik bersifat heterogen, dengan
spektrum anomali yang luas, meliputi okuli, aurikula, mandibula, nervus facialis dan kelainan
jaringan lunak. Kelainan telinga luar dan tengah dihubungkan dengan tuli konduksi yang dimulai
sejak pasien mengalami perkembangan abnormal embriologi struktur arkus brachialis pertama
dan kedua.(4)
Penyebab sindrom ini masih belum diketahui. Sebagian kasus ditemukan sporadik, namun
sering juga ditemukan adanya keterlibatan genetik (familial) dalam insidennya, dimana
derajatnya berbeda-beda dalam satu keluarga. (2,3)

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Menurut Poswillo frekuensi terjadinya hemifacial microsomia adalah 1 dalam setiap 3500
kelahiran, walaupun tidak ada data yang mendukung pendapat ini. Grabb memperkirakan insiden
terjadinya HFM paling sedikit 1 dalam setiap 5600 kelahiran. Angka kejadian HFM berdasarkan
usia yaitu antara 2 bulan sampai 18 tahun. (1,4)
Perbandingan angka kejadiannya pada jenis kelamin juga tidak diketahui. Dalam satu seri
penelitian pada 102 pasien, 63 diantaranya laki-laki dan 39 perempuan. Insiden hemifacial
microsomia bilateral adalah 10-15 %. HFM adalah kelainan wajah terbanyak kedua setelah cleft
lip.(5,6)
ANATOMI
Tengkorak terdiri atas tulang-tulang kranium (pembentuk atap dan basis cranii) dan
tulang-tulang wajah, termasuk mandibula. Bagian anterior basis kranii tertutupi tulang-tulang
wajah. Sisanya adalah tulang yang terlihat di fossa kranialis media dan posterior namun sebagian
besar foramina yang terlihat dari luar tidak terlihat dari dalam kranium.(7)
Tulang-tulang wajah menggantung di bagian depan kranium dan terdiri atas tulang
rahang atas, tulang-tulang sekitar orbita, dan kavum nasi serta mandibula.

Tulang-tulang wajah terdiri atas :

 Tulang frontal
 Tulang-tulang orbita dan kavum nasi
 Tulang nasal
 Tulang lakrimal
Memiliki fossa untuk tempat sakus lakrimalis.
 Tulang zigomatikum
  Tulang Maksila
Gigi berasal dari maksila, maksila memiliki sinus maksilaris yang besar. Membentuk atap
cavitas oris, lantai dan dinding lateral cavitas nasi dan lantai orbita.(8)
 Pars pterigoid os sfenoid
Menyokong bagian belakang maksila. Diantara kedua tulang ini terdapat fissura
pterigomaksilaris yang menuju ke fosa pterigopalatina.(7)
 Tulang palatinum
Berbentuk huruf L, terdiri dari lamina perpendicularis dan lamina horizontalis.
 Tulang mandibula
Mandibula merupakan tulang yang terbesar dan paling kuat dari wajah terdiri atas korpus
dan dua rami. Pertemuan antara corpus dan ramus mandibula membentuk angulus
mandibula. Bagian yang paling menonjol ke lateral dari angulus disebut Gonion. Sudut
angulus mandibula berkisar antara 110-140 derajat, rata-rata 125 derajat. Tiap ramus
terbagi atas prosesus koronoideus dan kaput, untuk artikulasi dengan fossa mandibularis.
Foramen mandibularis membawa arteri, vena, nervus alveolaris inferior.(7,8)

Otot-otot wajah terdiri dari otot pengunyah yang semuanya dipersyarafi oleh ramus
mandibularis nervus Trigeminus, serta otot-otot ekspresi wajah yang semuanya dipersyarafi oleh
n.fasialis. Hanya ada satu perlekatan ke tulang, atau kadang-kadang tidak sama sekali, dengan
ujung otot satu lagi berinsersi ke kulit atau menyatu dengan otot lain.(7)
ETIOPATOGENESIS
Penyebab pasti terjadinya hemifacial microsomia tidak dapat ditentukan, terdapat
banyak teori yang didasarkan pada embriologik, klinis dan laboratorium. Perkembangan dari
arkus branchialis I yang disebut arkus mandibula dipikirkan menjadi penyebab utama terjadinya
HFM. Pembentukan arkus mandibula terjadi kira-kira satu bulan di dalam uterus, ketika puncak
sel neural bermigrasi ke sekitar jaringan yang sedang berkembang. Neural crest cells merupakan
sel prekursor yang mudah berkembang pada siklus hidup fetus dan bermigrasi seluruhnya pada
regio kepala leher, merangsang pertumbuhan sel lokal dan berdiferensiasi. Studi laboratorium
berpendapat bahwa kehilangan dengan cepat dari neural crest cells mungkin menjadi faktor
spesifik yang dapat dipertanggung jawabkan pada penunjukan klinik dari HFM. (2)

Hipoplasia pada HFM dapat bermanifestasi pada struktur apapun yang berasal dari arkus
brankialis I dan II, dan hipoplasia ini bertanggung jawab atas semua deformitas yang terjadi pada
sindrom HFM. (9)
Dalam usaha untuk memahami mekanisme yang terjadi dalam etiopatogenesis HFM,
telah diajukan beberapa teori. Stark dan Saunders mengajukan konsep mengenai defisiensi
mesodermal, konsep yang sama umumya dengan penyebab palatoschisis dan labioschisis.(9)
Suatu laporan menyatakan bahwa beberapa orang perempuan hamil yang meggunakan
bahan teratogenik seperti asam retinoic, primidone, dan thalidomide, dapat melahirkan bayi
yang mengalami hemifacial microsomia. Menurut Granstrom, microtia dan defek craniofacial
lainnya juga terjadi pada tikus yang di injeksi asam retinoic dengan dosis berlebihan. Beberapa
kasus HFM tersebar secara sporadik, tetapi kejadian dalam keluarga telah dilaporkan. Telah di
lakukan hipotesa autosom dominan dan autosom resesive untuk menerangkan berbagai kejadian
familiar. (1)
Teori yang paling bisa diterima secara umum adalah keterlibatan pembuluh darah /
vaskularisasi, dengan pembentukan hematom dan perdarahan dalam perkembangan arkus
brankhialis I dan II, yang disertai dengan kelainan perkembangan. Pada masa embrio, arteri
stapedius merupakan kolateral sementara dari arteri hyoid, yang membentuk hubungan dengan
arteri pharyngeal, yang kemudian digantikan oleh arteri carotis eksterna. Defek pada pembuluh
darah yang bersifat sementara ini akan menyebabkan perdarahan, yang kemudian menyebabkan
trauma / gangguan pada perkembangan arkus brankial I dan II.(9)

GAMBARAN KLINIS
RAHANG
Pada mandibula terjadi deformitas yang nyata, khususnya ramus ascendens, yang bisa
tidak ada atau berkurang ukurannya dalam ukuran vertikal. Ukuran dari kondilus biasanya
menggambarkan derajat hypoplasia dari ramus mandibula. Sendi temporomandibular dapat
mengalami hipoplasia ringan sampai terbentuknya persendian semu (pseudoartikuler) di basis
kranii. Karena ukurannya berkurang atau memendek ,biasanya ramus bergeser ke arah garis
tengah, angulus mandibula menjadi lebih curam dan ukuran corpus mandibula akan bertambah
dalam dimensi horizontal. (5,6,9)
Dagu akan mengalami deviasi ke arah / sisi yang sakit dan kemiringan lempeng mandibula
akan disesuaikan dan dihubungkan dengan lempeng pada dasar sinus maksilaris dan apertura
piriformis. Kompleks dentoalveolar pada maksila dan mandibula di sisi yang sakit juga berkurang
ukurannya dalam dimensi vertikal. Erupsi gigi molar tertunda. (5,9)

KOMPONEN TULANG LAINNYA

- Tulang maksila akan berkurang ukurannya dalam dimensi vertikal dan akan terbentuk
suatu lereng pada permukaan maksilla yang kemiringannya tergantung pada derajat
hipoplasia mandibula. Gigi molar maksila akan terlambat mengalami erupsi. (5,6,9)
- Kompleks zygomatikus dapat berkurang dalam semua dimensi, dan arkus zygomaticus
cenderung berkurang panjangnya atau bahkan tidak ada sama sekali. Penemuan ini
dikombinasi dengan defisiensi soft tissue berakibat pada reduksi atau memendeknya
jarak antara kantus lateral dengan tragus (sering bersifat sementara).(5,9)
- Tulang temporal juga dapat terpengaruh, meskipun hanya minimal.
- Processus mastoideus dapat mengalami hipoplasia dan bisa terjadi kekurangan udara
dalam mastoid air cell.
- Processus styloideus bisa memendek atau tidak ada sama sekali.
- Bagian mata (orbita) bisa mengecil dan biasanya pasien menderita mikroftalmus.
- Tulang frontal bisa menjadi lebih datar memberi gambaran suatu plagiocephaly tanpa
bukti radiografi adanya synostosis sutura coronal ipsilateral.
- Malformasi pada vertebra servikal jarang terjadi, termasuk munculnya hemivertebra dan
bahkan sindrom impressi basilar. (5,9)
OTOT-OTOT MASTIKASI
Sindrom ini tidak hanya terbatas pada kerangka saja; otot-otot mastikasi yang
berhubungan juga mengalami hipoplasia. Defisiensinya tidak selalu sama dengan defisiensi yang
terjadi pada kerangka. Suatu penelitian dengan menggunakan CT scan 3 dimensi
membandingkan antara volume deformitas mandibula dengan otot-otot mastikasi yang
berdekatan, dan menemukan bahwa tidak selalu ada hubungan langsung dalam derajat
patologinya. (5,9)
Sebagai akibatnya, fungsi otot menjadi lemah, sebagai contoh fungsi m.pterygoideus
lateralis, yang bertanggung jawab atas pergerakan mandibula dan dagu ke arah kontralateral,
pada pasien dengan HFM yang berusaha menggerakkan dagu, maka dagu akan deviasi ke sisi
yang sakit di awal dan selama otot itu digerakkan secara paksa. (5,9)

TELINGA
Keterlibatan telinga pada sindrom ini muncul pada sebagian besar pasien. Tidak ada
hubungan langsung antara deformitas aurikel dengan fungsi pendengaran dengan tes audiometri
dan tomografi tulang temporal.

SISTEM SARAF
Meskipun jarang, kelainan serebral dapat timbul, termasuk hipoplasia serebri dan korpus
kallosum, atau juga hidrosephalus tipe obstruksi dan communicating. Batang otak dapat
terpengaruh secara sekunder akibat kelainan vertebra servikal, mengakibatkan
ketidakseimbangan seperti impressi batang otak. Kelainan nervus kranialis yang paling sering
terjadi adalah kekakuan wajah (facial palsy) dalam berbagai derajat. (5,9)

JARINGAN LUNAK (SOFT TISSUE)

Pada sisi yang sakit, sering timbul skin tag preaurikuler dan hipoplasia jaringan
subkutaneus di regio buccal, dengan berbagai derajat. Seperti telah disebutkan sebelumnya,
otot-otot mastikasi juga terpengaruh, dan hipoplasia atau aplasia kelenjar parotis juga telah
dilaporkan. Defisiensi jaringan lunak terjadi secara multi dimensi dan mengakibatkan
berkurangnya jarak antara celah bibir dan telinga di sisi yang sakit. (5,9)
Celah di palatum molle (palatoschisis) dilaporkan muncul pada 25 % pasien dan palatum
molle dapat mengalami deviasi ke sisi yang sakit secara volunter. Sering juga ditemukan
makrostomia. (5,9)
KLASIFIKASI
Beberapa klasifikasi telah diajukan berdasarkan gambaran klinik yang ditemukan pada pasien
dengan HFM.

1. PRUZANSKY
Pruzansky mengajukan klasifikasi defisiensi berdasarkan deformitas pada mandibula : (5,9)

TIPE I Hipoplasia ringan pada ramus, sedangkan corpus

mandibula dipengaruhi secara minimal.

TIPE II Kondilus dan ramus mandibula kecil, kaput kondilus

mendatar; fossa glenoid tidak ada; kondilus membentuk
persendian pada permukaan intratemporal yang datar,
kadang konveks; processus coronoideus bisa tidak ada.

TIPE III Ramus mandibula berkurang menjadi lempengan tulang/

lamina yang tipis atau tidak ada sama sekali. Tidak ada bukti
mengenai temporomandibular joint.

Sistem ini memiliki dua kelemahan :

1. Dapat terjadinya Pruzansky II dengan TMJ yang berfungsi baik dengan atau tanpa arkus
zygoma dan fossa glenoid
2. Dapat terjadinya Pruzansky III tanpa condyle dan tanpa TMJ yang befungsi, dengan atau
tanpa arkus zygoma dan fossa glenoid.

2. KABAN - MULLIKEN (PURZANSKY MODIFICATION)

TIPE I normal architecture but smaller dimensional size of mandible

and TMJ
 TIPE IIA moderate hypoplasia of mandible with hypoplasia of ramus
and condyle but some TMJ development adequately
positioned for symmetrical opening of the joint

TIPE IIB moderate to severe hypoplasia of ramus, condyle, and TMJ

joint that is malpositioned inferiorly, medially, and anteriorly
and is “operationally equivalent” to a type III child

TIPE III total absence of mandibular ramus behind dentition not

suitable for bone distraction.

3. MEURMANN
Meurmann mengajukan klasifikasi deformitas telinga luar : (5,9)

GRADE I Sedikit malformasi aurikel, tapi komponen lain tetap

ada.

GRADE II Hanya ada sisa vertikal kartilago dan kulit dengan

atresia komplit dari kanalis auditorius eksternus.

GRADE III Tidak adanya aurikel, hanya suatu lobulus yang terdiri
dari jaringan lunak.
4. MUNRO & LAURITZEN
Munro dan Lauritzen mengajukan sistem klasifikasi klinik yang dirancang sebagai
penolong dalam merencanakan koreksi bedah yaitu (5,9)

Tipe I A Tulang-tulang craniofacial mengalami hipoplasia yang

ringan dan occlusal plane-nya horizontal.

Tipe I B Tulang-tulang seperti pada tipe I A namun occlusal

plane-nya lebih curam.

Tipe II Tidak terdapat kondilus dan sebagian ramus mandibula.

Tipe III Sama dengan tipe II, dengan tambahan tidak adanya
arkus zygomatikus dan fossa glenoid.

Tipe IV Tipe ini jarang ditemukan, dengan hipoplasia zygoma

dan pergeseran dinding orbita lateral ke arah medial dan
posterior.
 Tipe V Tipe yang paling ekstrim, yaitu pergeseran mata ke arah
inferior dengan penurunan volume orbita.

5. LAURITZEN ET AL
Lauritzen dkk mengklasifikasikan deformitas mandibular - temporomandibular menjadi 5 grade
dengan memfokuskan terhadap craniofacial abnormalities

TIPE IA Mandible is intact with horizontal occlusal plane.

TIPE IB Mandible is intact, but occlusal plane is tilted.

TIPE II Mandible is incomplete with a deficient right ascending

ramus. A sufficient glenoid fossa is present.
 TIPE III The right ascending ramus of the mandible is vestigial and
the glenoid fossa is inadequate.

TIPE IV The right facial skeleton is retruded, and cuts for aright-
sidedLe Fort III andleft-sidedLe Fort I procedure are made.
The right lateral orbital rim is cut obliquely so as to
becomeself –retaining after transposition.

TIPE V Right orbit is dystopic.

6. OMENS
Vento dkk, mengajukan sistem klasifikasi OMENS dalam usaha untuk membuat suatu
standar pelaporan antara berbagai pusat pengobatan. Akronim OMENS dirancang sesuai dengan
5 tempat utama terjadinya hemifacial microsomia, yaitu :
O = Orbita (mata)
M = Mandibula
E = Ear (telinga)
N = Facial nervus (nervus facialis)
S = Soft Tissue (jaringan lunak)
Pembagian derajat pada mata berdasarkan ukuran dan posisi; pembagian mandibula
berdasarkan klasifikasi di atas; kelainan telinga dibagi berdasarkan klasifikasi Meurmann;
pembagian nervus facialis berdasarkan cabang mana yang terkena dan pembagian jaringan lunak
berdasarkan derajat defisiensi muskuler dan subkutaneus.(5,9)
DIAGNOSIS
Untuk mendiagnosis HFM dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis
dan pemeriksaan penunjang.
Castori dkk (2006) dipresentasikan kasus HFM didiagnosis secara prenatal dengan
kelainan kongenital multipel dan sebelumnya ditinjau secara USG prenatal dilaporkan 20 kasus.
(11)
Tidak memerlukan pemeriksaan darah untuk dapat mendiagnosis HFM. Karena spektrum
kerusakan yang luas, diagnosis seharusnya datang dari ahli yang memiliki keahlian dan
pengalaman dalam mendiagnosis kelainan craniofacial. CT scan dan X-rays wajah mungkin juga
dapat memberikan diagnosis yang akurat. (12)
Foto panoramik sangat baik untuk memperlihatkan struktur tulang mandibula dan
kompleks maksilofasial. Hubungan antara mandibula dan maksila menuju basis cranii dapat di
lihat dengan foto cephalometric lateral. Foro tengkorak frontal (PA) dapat digunakan untuk
melihat derajat asimetri tulang wajah.(2)
CT scan dapat digunakan untuk mengidentifikasi tiga besar gambaran craniofacial
microsomia yang terdiri dari aurikula, mandibula dan hypoplasia maksila. Deformitas tulang
mandibula yang nyata dapat terlihat. CT scan kranium dapat menyatakan hypoplasia dari
cerebrum dan korpus kalosum sebagai hidrosefalus. (14)
PENATALAKSANAAN
Harus diketahui bahwa tidak ada program pengobatan khusus bagi anak-anak dengan
HFM. Gambaran patologinya bervariasi dan faktor lainnya, seperti terapi sebelumnya,
pertumbuhan dan perkembangan, harus diperhitungkan sebelum menyusun program
pengobatan. (5,9)
Koreksi bedah pada kasus deformitas unilateral adalah sesuatu yang menantang. Oleh
karena itu, semua rencana terapi harus disusun sesuai dengan umur dan kebutuhan pasien
secara individu. (5,9)

< 2 TAHUN Eksisi/ pengeluaran skin tag preaurikuler dan sisa kartilago seringkali memberi
kepuasan bagi pasien, karena hal itu sudah menyingkirkan stigmata dari
sindrom HFM. Makrostomia juga bisa dikoreksi dengan kommisuroplasti pada
sisi wajah yang sakit. Pada pasien yang kebetulan terkena pula regio fronto-
orbitalnya, yang ditandai dengan retrusio yang berat pada lempeng supraorbita
dan tulang frontal, dapat dilakukan remodelling tulang fronto-orbital, yang
dikombinasi dengan prosedur bedah craniofacial.(5,9)

2-6 TAHUN Pada anak-anak yang mengalami pengurangan panjang vertikal ramus
mandibula yang berat (Pruzansky II-III), dapat diperhitungkan teknik
osteogenesis distraksi bila anak sudah mencapai umur paling kurang 2 tahun.
Sudah cukup banyak pengalaman klinik mengenai distraksi mandibula untuk
mendemonstrasikan bahwa teknik ini tidak hanya menambah panjang ramus,
tapi juga mempertebal soft tissue dan otot-otot mastikasi pada sisi yang sakit.
Perlahan-lahan proses alamiah dari distraksi menunjukkan insiden relaps dapat
dicegah. Penelitian juga telah menunjukkan bahwa ramus/condylus yang
didistraksi menjadi lebih baik anatominya dari segi ukuran, bentuk dan posisi.
Pada anak dengan deformitas mandibula ringan seperti Pruzansky tipe I tidak
direkomendasikan terapi bedah pada usia ini. (5,9)

6-14 TAHUN Usia ini adalah waktu untuk terapi ortodontis, termasuk terapi penggunaannya
secara fungsional untuk melatih pertumbuhan dan erupsi dentoalveolaris di sisi
yang sakit. Rekonstruksi telinga diusahakan pelaksanaannya pada usia 6 atau 7
tahun, tapi sering terlambat pada kasus-kasus yang berat karena munculnya
kebutuhan-kebutuhan lain yang lebih mendesak. (5,9)

> 14 TAHUN Pembedahan sering diindikasikan pada periode pematangan skeletal karena
efek sisa/defisiensi yang diakibatkan oleh pertumbuhan dan perkembangan
yang tidak adekuat pada sisi yang sakit, maloklusi residual, atau kegagalan
pasien pada terapi sebelumnya.
 Pada titik ini, ketika pertumbuhan dan perkembangan craniofacial hampir
lengkap, perlu dipertimbangkan prosedur-prosedur sebagai berikut : (5,9)
1. Terbatasnya tulang yang bisa digunakan untuk graft tulang autogen
pada tulang kepala yang mengalami defisit,
2. Kombinasi antara osteotomi pada Le fort I, ramisectio dan genioplasti
mandibula bilateral.
3. Perbaikan mandibula bilateral pada pasien dengan micrognathia
mandibula dengan derajat sedang hingga berat, dan
4. Free flap mikrovaskuler untuk mempertebal jaringan lunak pada sisi
wajah yang sakit.

DIAGNOSIS BANDING
Hemifacial microsomia dapat di diagnosis banding dengan : (16)
 Treacher-Collins Syndrome
 Goldenhar Syndrome
 Branchio-Oto-Renal Syndrome
 Facial Cleft 7

KOMPLIKASI
Komplikasi spesifik yang dapat terjadi dalam proses distraksi mandibula antara lain (17)
 Kegagalan mekanisme dari alat distraksi
 Perlukaan pada folikel gigi yang sedang berkembang
(misalnya osteotomi mandibula dan maksilla)
 Perlukaan pada cabang-cabang nervus facialis
(misalnya nervus alveolar inferior pada distraksi mandibula)
 Infeksi yang ditimbulkan oleh alat-alat eksterna atau alat yang setengah tertanam.

PROGNOSIS
Untuk mencapai hasil yang memuaskan, diperlukan koordinasi yang baik antara
paramedis dan pasien. Teknik klinik dan perlengkapan diagnostik yang baik dapat meningkatkan
kualitas hidup pasien dengan HFM di usia muda. Semua aspek klinik harus dimaksimalkan untuk
memberkan hasil yang optimal bagi pasien.
Oleh karena itu, dengan tantangan yang bervariasi, kemampuan untuk meningkatkan
kualitas hidup pasien dengan HFM tidak dapat ditentukan.(2)
DAFTAR PUSTAKA
1. Wang, Russell R., Andres, Carl J. Hemifacial Microsomia and Treatment options for Auricular
Replacement : A Review of the literature, available at : www.dentistry.ucsf.edu/cranio.htm,
last updated : Juli 2007
2. Monahan, Richard., Seder, Karen., Patel,Pravin., Alder, Marden., Grud, Stephen., O’Gara,
Mary. Hemifacial microsomia, Etiology, diagnosis and treatment, available at :
www.americandentalassociation.com, last updated : October 2001.
3. Fearon, Jeffrey. A Guide To Understanding Hemifacial Microsomia, available at :
www.ccakids.com, last updated : Juni 1993
4. Carvalho,Gerard J., Song, Caroline S.,Vargervik, Karin., Lalwani, Anil K. Auditory and Facial
Nerve Dysfunction in Patients With Hemifacial Microsomia, available at : www.archoto.com,
last updated : Juli 23, 2007.
5. McCarthy, Joseph G., Craniofacial Microsomia, available at : www.craniocentral.com, last
updated : 1997
6. Grabb, William C., Smith, James W., Some Anomalies of the Head and Neck in Plastic Surgery
7. Faiz,Omar., Moffat, David., At a Glance Series Anatomi, Erlangga : Jakarta,2002
8. Luhulima, Jan W., Osteo dalam Anatomi Systema Musculoskeletal, Jilid 1, Bagian Anatomi
Fakultas Kedokteran UNHAS, Makassar, 2004, hal : 25 – 44.
9. Grabb and Smith, Craniofacial Microsomia in Grabb and Smith’s Plastic Surgery, 5th Ed.,
Editors : Sherrell J. Aston, Robert W. Beasley, Charles H.M. Thorne, Lippncott-Raven
Publishers, Philadelphia, 1997, page : 305-12.
10. Bauer,Bruce S., Reconstruction of the external ear in microtia, available at :
www.childsdoc.org/fall96/bauer.com, last update1996.
11. Anonymous, Hemifacial Microsomia, available at : www.omim.com, last updated : 2007.
12. Anonymous, Hemifacial Microsomia, available at : www. weillcornell
neurologycalsurgery.com, last updated : December 02, 2003.
13. Sze, Raymond W., Paladin, Angelisa M., Lee, Samson., Cunningham, Michael L. Hemifacial
Microsomia In Pediatric Patients : Assymetric Abnormal Development of the First and Second
Brnchial Arches, available at : www.Americanjournalofroentgenology.com, last updated :
2002
14. DN, Upadhyaya., V,Upadhyana., SS,Sarkar., Unilateral Craniofacial Microsomia, Volume 17,
page 17-19, available at : http://www.ijri.org/text.asp?2007/17/1/17/32694, last updated :
2007
15. Kalsotra,P., Chowdary, A., Bhagat,DR., Parihar,SS., Prabhakar,R. Craniofacial Microsomia,
volume 8, available at : www.craniofacialcenter.com, last updated 2006.
16. Anonymous, Hemifacial Microsomia, available at : www.handbookofgeneticcounseling.com,
last updated : Juni 18, 2006.
17. Patel, Pravin K., Craniofacial, Distraction Osteogenesis, available at : www.emedicine.com,
last updated : June 28, 2006.