Pemberian Anestesi Lokal

No. Kode :

Daftar Terbitan :
Tilik
No. Revisi :
Dinas Kesehatan UPT Puskesmas Kopo
Kabupaten Serang Tanggal Mulai Kecamatan Kopo
:
Berlaku
Halaman : 1/1

Unit : ………………………………………………………………………….

Nama Petugas : ………………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………………………..

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

Apakah petugas mengidentifikasi pasien , mencocokkan identitas
1
pasien dengan rekam medis?

2 Apakah petugas menganamnesa pasien ?

3 Apakah petugas mencatat anamnesa pasien ke rekam medis?

Apakah petugas menidurkan pasien di ruang tindakan, memposisikan
4
luka yang akan dilakukan anestesi terlihat kasat mata ?

Apakah memberikan informed consent pada pasien dan keluarga

5
tentang tindakan anestesi yang akan dilakukan?
Apakah pasien menandatangani lembar informed consent setelah
6
diberi informed consent oleh petugas?
Apakah mempersiapkan alat dan bahan steril untuk melakukan
7
tindakan anestesi ?

8 Apakah petugas mencuci tangan dengan 7 langkah mencuci tangan?

9 Apakah menggunakan sarung tangan steril ?

Apakah petugas mengambil obat anestesi dengan menggunakan
10
spuit dibantu dengan petugas lain yang membukakan obat anestesi ?

Apakah petugas memberikan informasi kalau akan segera dilakukan

11
penyuntikan pembiusan untuk menghilangkan rasa sakit?

Apakah petugas menyuntikkan obat anestesi lokal langsung ke lesi,

12 luka dan sekitarnya secara blokade lingkar dan obat disuntikan
intradermal atau subcutan?
Apakah petugas menunggu 1-2 menit sampai obat anestesi bereaksi
13
dan pasien sudah tdak merasakan sakit pada luka dan sekitarnya?
Apakah menanyakan pada pasien dengan memberikan rangsangan
14 nyeri pada sekitar luka apakah masih nyeri atau tidak dan sudah
merasa baal/kesemutan pada kulit sekitar luka.?

15 Setelah pasien tidak merasa nyeri petugas membersihkan luka yang

 terkena kotoran dengan larutan NaCl 0,9 %

16 Apakah petugas melakukan tindakan bedah minor ?

Jumlah

CR: …………………………………………%.

Pelaksana/ Auditor

………….…………….