KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN PENUNJUKKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Institusi :
Alamat :

menyatakan bahwa liaison officer/penghubung yang tersebut di bawah ini :

Nama :
Nomor HP :
Email*) :

ditunjuk secara resmi untuk menjadi liaison officer/penghubung selama pelaksanaan

Program Pendanaan Calon Perusahaan Pemula Berbasis Teknologi - Perguruan Tinggi
(CPPBT - PT) Tahun 2017.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

............., ..................2017

Ketua/Pimpinan Lembaga PTN/PTS

TTD DAN CAP LEMBAGA

(...................................)

*) Mohon mengisi email aktif LEMBAGA yang digunakan untuk bertukar informasi dengan
sekretariat Program CPPBT PT Tahun 2018