BAB I

PENDAHULUAN

Vitamin K merupakan golongan vitamin yang larut dalam lemak yang

secara alamiah banyak terdapat dalam sayur dan buah-buahan dan dapat disintesis
oleh flora bakteri dalam usus.1 Vitamin K diperlukan pada sintesis prokoagulan
faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan
sebagai antikoagulan. Molekul faktor II, VII, IX dan X disintesis dalam sel hati dan
disimpan dalam bentuk prekursor tidak aktif. Vitamin K diperlukan untuk konversi
menjadi faktor pembekuan aktif. Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan
gangguan proses koagulasi, sehingga cenderung terjadi perdarahan, dikenal dengan
istilah Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB).2
VKDB dapat terjadi secara idiopatik maupun sekunder akibat penyait-
penyakit yang menggagu hemostasis seperti gangguan hepatobiliar turunan atau
penyakit malabsobsi seperti atresia biliar dan fibrosis kistikserta dapat disebabkan
oleh obat-obat yang dikonsumsi ibu saat hamil.3 Kekurangan vitamin K pada bayi
dapat dikelompokan menurut waktu yaitu pada awal kelahiran dibawah 24 jam,
klasik yang terjadi pada minggu pertama seteah kelahiran dan late onset antara 1
minggu dan 6 bulan setelah kelahiran.4
Angka kematian akibat dari VKDB di Asia mencapai 1:1200 sampai 1:1400
kelahiran, lebih tinggi mencapai 1:500 kelahiran di daerah-daerah yang tidak
memberikan profilaksis vitamin K rutin pada bayi baru lahir. Data VKDB di
Indonesia belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan 21 kasus di RSCM
Jakarta, 6 kasus di RS. Dr. Sardjito Yogyakarta dan 8 kasus di RSU Dr. Soetomo
Surabaya.2
VKDB merupakan kelanian perdarahan yang serius dan dapat mnyebabkan
perdarahan di otak tetapi dapat dicegah. Dalam setiap kasus VKDB banyak orang
tua bayi menolak pemberian injeksi vitamin K saat bayi baru lahir karena orang tua
bayi tidak menyadari manfaat dari vitamin K saat lahir .5

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Fisiologi Hemostasis

Menurut penelitian terbaru, koagulasi dapat dibagi menjadi 3 fase: 1) fase
inisiasi, melibatkan sejumlah kecil aktivasi faktor-faktor koagulan; 2) fase
amplifikasi, dimana jumlah faktor koagulan yang teraktivasi menjadi banyak; dan
3) fase propagasi, dimana faktor-faktor koagulan berikatan dengan membran
prokoagulan yang teraktivasi pada platelet dan bekuan fibrin terbentuk.6 Akan
tetapi pembagian secara klasik berdasarkan jalur intrinsik dan ekstrinsik juga masih
digunakan.7

2.1.1. Fase Inisiasi6

Fase inisiasi, dapat dikatakan juga sebagai jalur ekstrinsik dari proses
koagulasi, yang dimulai ketika pembuluh darah mengalami kerusakan, dan sel
endotelial seperti sel otot polos dan fibroblas terpapar kedalam aliran darah (gambar
1). Paparan sel tersebut menjadi kunci dimulai kaskade koagulasi, tissue factor
(TF), yang berikan dengan faktor koagulasi VII. TF bertindak sebagai kofaktor
untuk mengaktivasi faktor VII menjadi VIIa dengan memicu proteolisis. TF
sebagian besar berada pada permukan sel dalam bentuk inaktif (kriptik). Dalam
konsentrasi fisiologis faktor VIIa tanpa TF menunjukan sedikit aktivitas, karena
aktivitas faktor VIIa sangat bergantung pada TF.
Kompleks TF/FVIIa secara proteolitik akan mengubah faktor IX dan faktor
X menjadi faktor IXa dan Xa. Hal ini memungkinkan faktor Xa berikatan dengan
kofaktor FVa untuk membentuk suatu komplek prombinbinase karena adanya sel
yang berikatan dengan TF yang dapat mengubah protrombin (faktor II) menjadi
trombin. Faktor Xa dapat melepaskan ikatan dengan dengan TF untuk membentuk
kompleks protrombinase pada membran sel yang lain. Namun, adanya inhibitor
protease dalam plasma seperti Kunitz protease inhibitor dalam hal ini tissue factor
pathway inhibitor (TFPI) dan inhibitor serin protease antitrombin (AT) akan

2
membatasi hal tersebut. FIXa bukan target dari TFPI sehingga dia dapat lebih
mudah berdifusi ke permukaan sel lain dan berperan dalam fase propagasi.

2.1.2 Fase Amplifikasi6

Secara perlahan akumulasi dari trombin akan mengaktivasi platelet yang telah
menempel pada area cedera. Secara bersamaan, trombin akan mengkonversi FV
menjadi FVa yang berperan dalam aktivitas protrombinase, dan mengubah FVIII
menjadi FVIIIa, yang mana akan bertindak sebagai kofaktor terhadap faktor IXa
pada permukaan platelet yang teraktivasi untuk membantu kinerja FXa. Selain itu
trombin juga mengubah FXI menjadi FXIa.

2.1.3 Fase Propagasi6

Fase propagasi terjadi pada permukan sel yang mengandung fosfolipid
prokoagulan dalam hal ini platelet yang teraktivasi. FXIa akan mengubah FIX
menjadi FIXa yang kemudian akan berikatan dengan FVIII. Pada membran sel yang
terdapat fosfatidilserin, kompleks FIXa/FVIIIa akan bertindak sebagai katalisator
untuk mengkonversi FX menjadi FXa. Kemudian kompleks FXa/FVa akan
menghasilkan trombin dalam jumlah yang cukup untuk secara luas membentuk
benang-benang fibrin. Sebagai tahap akhir, plasma transglutaminase dari trombin
yang teraktivasi (FXIIIa) akan berfungsi sebagai katalisator untuk membentuk
anyaman fibrin sehingga membentuk bekuan fibrin untuk menutup luka.

Gambar 1.Kaskade koagulasi6

3
2.1.4. Peran vitamin K dalam proses pembekuan darah
Vitamin K merupakan vitamin larut lemak yang menjadi faktor penting
dalam kaskade koagulasi. Vitamin K dalam dibuthkan dalam proses sintesis faktor
koagulasi (II, VII, IX dan X) yang terjadi di hati juga berperan dalam sintesis
protein C dan S yang merupakan protein antikoagulasi. Vitamin K memfasilitsi
pengikatan faktor prokoagulasi II, VII, IX dan X dengan permukaan membran
fospolipid melalui kanal ion kalsium, yang akan mencetuskan terjadinya proses
pembekuan darah. Kekurangan vitamin K akan mempengaruhi kaskade koagulasi
baik melalui jalur intrinsik dan ekstrinsik sehingga akan menyebabkan waktu
pembuakan darah menjadi lebih lama dan rentan akan terjadi perdarahan.7

2.2. Vitamin K deficiency bleeding

2.2.1 Definisi
Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) merupakan perdarahan yang terjadi
akibat dari defisiensi vitamin k selama 6 bulan pertama kehidupan. Sebelumnya
VKDB ini dikenal sebagai penyakit perdarahan pada bayi baru lahir kemudian
berganti nama untuk menekankan bahwa masalah perdarahan yang didapat pada
periode neonatal tidak terbatas pada yang timbul akibat kekurangan vitamin k
melainkan juga dapat terjadi secara sekunder akibat penyakit-penyakit tertentu.3,8

2.2.2 Klasifikasi
VKDB terdiri atas 3 klasifikasi yaitu VKDB dini, klasik dan late. VKDB
dini merupakan perdarahan yang terjadi akibat dari defisiensi vitamin K pada awal
kehidupan dibawah 24 jam setelah lahir, tapi ini jarang terjadi. Hal ini biasanya
terjadi akibat adanya transfer eksklusif obat-obatan dari plasenta ibu yang
menghambat metabolisme vitamin K pada bayi. Obat-obat tersebut meliputi
antikolvulsan (karbamazepin, fenitoin dan barbiturat), antikoagulan (wafarin) dan
antituberkulosis (rinfampisin dan isoniazid)3,9
VKDB klasik terjadi antara 2 sampai 7 hari setelah kelahiran, penybebab
dari VKDB klasik sering dianggap idiopatik tapi pada beberapa kasus penyebabnya
adalah asupan makanan yang tidak adekuat. Obat yang dikonsumsi ibu saat hamil
juga berpengaruh. Menurut Townsend, hal ini biasa terjadi antara hari ke 3 sampai

4
hari ke 5. Status vitamin K sangat berkaitan dengan intake ASI pada minggu
pertama kehidupan. Perdarahan biasanya dimulai dari umbilikus, saluaran cerna
dan kulit yang dapat menyebabkan kehilangan darah dalam jumlah signifikan.3,9,10
Late VKDB terjadi setelah hari ke 8, paling sering diantara minggu ke 2
sampai ke 8 dan jarang di atas 3 bulan. Batas usia terjadi late VKDB adalah minggu
ke 12 tetapi masih ada anak usia 13 dan 26 minggu yang dilaporkan mengalami
kondisi ini. Late VKDB terjadi pada bayi-bayi yang mendapatkan ASI ekslusif dan
lebih banyak terjadi pada anak laki-laki dibandingkan perempuan. Bayi-bayi
dengan late VKDB menunjukan gejala dari penyakit yang mendasari sebagai
contoh ikterus dengan feses pucat dan gelap menandakan terjadinya kolestasis, atau
gagal tumbuh menunjukan terjadinya malabsobsri. Beberapa bayi mengalami
tanda-tanda perdarahan seperti lebam ringan maupun epistaksis kemudian dalam
beberapa hari akan terjadi perdarahan intrakranial.9,10,11

2.2.3 Etiologi1,3,12
Keadaan yang berhubungan dengan defisiensi faktor pembekuan yang
bergantung pada vitamin K adalah:
- Prematuritas
Kadar faktor pembekuan yang tergantung pada vitamin K pada waktu lahir
berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat pada waktu lahir. Pada
bayi prematur fungsi masih belum matang dan respons terhadap vitamin K
subnormal.
- Asupan makanan yang tidak adekuat
Status vitamin K sangat berkaitan dengan asupan ASI pada minggu pertama
kehidupan. Bayi yang mendapatkan ASI <100 ml/hari memiliki
peningkatan PIVKA II dan aktivitas faktor II < 25% yang diukur pada hari
ke 5 kehidupan. Sementara bayi yang mendapatkan ASI rata-rata > 100
ml/hari memiliki peningkatan PIVKA II dan aktivitas faktor II > 25% dalam
3 sampai 4 hari kehidupan.

5
 - Terlambatnya kolonisasi kuman
ASI dapat mencetuskan lingkungan dalam saluran cerna yang didominasi
oleh Bifidobacterium dan Lactobasillus, yang tidak dapat memproduksi
vitamin K. Kondisi ini merupakan lingkungan saluran cerna yang bersifat
protektif terhadap diare, tetapi kurangnya bakteri yang produksi vitamin K
ini akan menyebabkan zat nutrien vital ini hanya diabsopsi. Pada bayi yang
mendapatkan pengganti ASI, dalam saluran cernanya didominasi oleh
Bacteroides termasuk Escherichia, dimana keduanya bakteri ini
memproduksi vitamin K.
- Tidak diberikan vitamin K pada saat lahir.

2.2.4. Patafisiologi1
VKDB merupakan suatu keadaan akibat dari kekurangan vitamin K yang
biasa terjadi pada masa neonatus. Terdapat penurunan kadar faktor II, VII, IX dan
X yang merupakan faktor pembekuan darah yang tergantung kepada vitamin K
dalam derajat sedang pada semua neonatus yang berumur 48-72 jam dan kadar
faktor-faktor tersebut secara berangsur-angsur akan kembali normal pada waktu 7-
10 hari. Keadaan transien ini mungkin diakibatkan karena kuranganya vitamin K
pada ibu dan tidak adanya flora normal usus yang bertanggung jawab terhadap
sintesis vitamin K.
Pada keadaan obstruksi biliaris baik intrahepatik maupun ekstrahepatik
akan terjadi kekurangan vitamin K karena tidak adanya garam empedu pada usus
yang diperlukan absorpsi vitamin K, terutama vitamin K1 dan K2. Obstruksi yang
komplit akan mengakibatkan gangguan proses pembekuan dan perdarahan setelah
2-4 minggu. Sindrom malabsorpsi serta gangguan saluran cerna kronis dapat
menyebabkan kekurangan vitamin K akibat berkurangnya absorpsi vitamin K.
Obat yang bersifat antagonis terhadap vitamin K seperti coumarin,
menghambat kerja vitamin K secara kompetitif, yaitu dengan cara menghambat
siklus vitamin K antara bentuk teroksidasi dan tereduksi sehingga terjadi akumulasi
dari vitamin K2,3 epokside dan pelepasan g-karboksilasi yang hasil akhirnya akan
menghambat pembentukan faktor pembekuan. Pemberian antibiotik yang lama
menyebabkan penurunan produksi vitamin K dengan cara, menghambat sintesis

6
vitamin K2 oleh bakteri, atau dapat juga secara langsung mempengaruhi reaksi
karboksilasi. Kekurangan vitamin K dapat juga disebabkan penggunaan obat
kolestiramin yang efek kerjanya mengikat garam empedu sehingga akan
mengurangi absorpsi vitamin K yang memerlukan garam empedu pada proses
absorpsinya.

2.2.5 Manifestasi Klinis

Manifestasi dari VKDB tidak spesifik dan bervariasi mulai dari memar
ringan sampai ekimosis generalisata, perdarahan kulit, gastrointestinal, vagina
sampai perdarahan intrakranial yang dapat mengancam jiwa. Perdarahan pada
neonatus sedikit berbeda dari anak yang lebih besar dan deawasa. Pada neonatus
perdarahan dapat timbul dalam bentuk perdarahan di scalp, hematoma sefal yang
besar, perdarahan intrakranial, perdarahan dari tali pusat, perdarahan pada bekas
sirkumsisi, dan kadang-kadang perdarahan gastrointestinal.1
Manifestasi klinis yang dapat timbul apabila terjadi perdarahan intrakranial
antara lain kejang, refleks mengisap menurun, rewel, muntah, dan demam. Pada
pemeriksaan fisik juga didapatkan ubun-ubun membonjol, pucat dan sianosis pada
penderita.13,14

2.2.6 Diagnosis
2.2.6.1 Anamnesis
Pada anamnesis dilakukan dengan cara alloanamnesis ke keluarga pasien
terutama keluarga terdekat pasien ayah atau ibu dari pasien. Hal-hal yang
ditanyakan mengenai keadaan umum bayi, lokasi perdarahan dimana, kapan terjadi
perdarahan, apa penyebab perdarahan, berapa lama perdarahan berhenti. Setelah
keadaan umum, tanyakan riwayat keluarga apakah ada keluarga yang menderita
seperti sakit pasien untuk menyingkirkan diagnosis banding. Setalah itu tanyakan
riwayat kehamilan dari ibu pasien apa lahir cukup bulan, berapa berat badan bayi
lahir, proses persalinan, apakah ibu mengkonsumsi obat-obatan selama hamil
seperti obat antikolvusan, antikoagulan, antituberkolosis, apakah ibu menjaga
asupan gizi yang baik selama hamil. Riwayat pemberian ASI. Tanyakan juga pada

7
ibu apakah pasien setelah lahir di berikan suntikan vitamin K oleh penolong bayi
waktu lahir.2

2.2.6.2 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeiksaan fisik diperlukan untuk menilai keadaan umum pasien,
tanda-tanda vital. Pada bayi atau anak yang menderita kekurangan vitamin K
biasanya keadaan umum baik, tidak tampak sakit. Pada VKDB biasanya disertai
dengan penurunan kesadaran, jejas vakum atau forsep (kelahiran dengan alat
bantu), fontanel anterior membonjol, pucat, refleks ekstremitas meningkat dan atau
hemiperesis. Pada neonati refleks neonatinya menurun.2

2.2.6.3 Pemeriksaan Penunjang15,16

Pemeriksan prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time
(APTT), kadar fibrinogen dan hitung platelet harus menjadi pemeriksan penunjang
pertama yang dilakukan pada pasien VKDB. Thrombin clotting time (TCT)
merupakan pemeriksaan opsional.
Dalam pemeriksaan dapat ditemukan:
- Pemeriksaan PT memanjang dapat ditemukan pada pemeriksaan
laboratorium awal pada pasien dengan VKDB.
- Pemeriksaan kadar vitamin K dalam darah biasanya kurang bermanfaat
karena dalam keadaan normal kadar vitamin K pada bayi baru lahir memang
rendah.
- Dapat juga dilakukan pemeriksaan kadar protein induced by vitamin K
antagonism (PIVKA II) yang akan meningkat pada pasien VKDB.
- Bayi dengan VKDB biasanya mempunyai PT yang memanjang tetapi
hitung platelet dan kadar fibrinogen masih dalam batas normal. Adanya
trhrombositopenia atau aPTT yang memanjang dapat mengindikasikan
adanya penyebab perdarahan lain.
- Diagnosis VKDB menjadi pasti apabila setelah pemberiam vitamin K
perdarahan dapat berhenti dan penilaian PT menjadi normal.

8
2.2.6.4 Diagnosis Banding17,18,19
a) Hemofilia A
- Perdarahan yang terjadi akibat defisiensi pada faktor koagulasi VIII.
- Perdarahan intrakranial
- Perdarahan spontan di sendi, lutut, angkel, bahu.
- Perdarahan pada saluran cerna dan mukosa
- aPPT biasanya memanjang tapi bisa menjadi normal pada kasus hemofilia
A sedang
b) Hemofilia B
- Perdarahan yang terjadi akibat defisiensi pada faktor koagulasi IX.
- Perdarahan di sistim saraf pusat termasuk dengan penurunan kesadaran.
- Neonati perdarahan intrakranial atau cephalohematoma
- Perdarahan saluran cerna atau hematuri
- aPTT bisa memanjang tapi pada kasus hemofilia ringan bisa menjadi
normal.
c) Disseminated Intravascular Coagulation
- Perdarahan dari telinga, hidung, saluran cerna, saluran pernapasan.
- Demam
- Terjadi tanda-tanda perdarahan pada kulit
 Peteki
 Purpura
 Sianosis
 Tanda trombosis

2.2.7 Tatalaksana
Pencegahan VKDB dengan vitamin K intramuskular sangat penting dalam
perawatan medis neonatus. Dosis tunggal vitamin K intaramuskular setelah
kelahiran secara efektif mencegah VKDB. Sebaliknya, profilaksis vitamin K oral
meningkatkan hasil tes koagulasi pada 1-7 hari, namun efektivitas pemberian
vitamin K dengan cara ini belum diuji. 20

9
2.2.7.1 Medikamentosa1,20,21,22
Terapi utama adalah terapi untuk penyakit primernya. Untuk mengatasi
perdarahan akibat gangguan pembekuan darah pada penyakit hati ialah dengan
memberikan terapi penggantian dengan fresh frozen plasma 10-15 mg/kgBB
diberikan selama 3 hari berturut-turut yang dapat mengkoreksi semua kekurangan
faktor pembekuan. Serta diberikan packed red cell sesuai kadar hemoglobin.
Pada bayi dari ibu yang memiliki riwayat mengkonsumsi obat-obatan yang
mengahambat vitamin K berisiko terkena VKDB dini harus sesegera mungkin
diberikan suntikan vitamin K secara intramuskular dengan dosis 1 mg. VKDB
klasik diberikan vitamin K diberikan secara oral, subkutan atau intravena (tidak
secara intramuskular) dengan dosis pada bayi 1 mg/24 jam, pada anak- anak 2-3
mg, pada remaja dan dewasa 5-10 mg.
Apabila terjadi peningkatan intrakranial dapat diberikan manitol 0,5-1
gram/kgBB/kali atau furosemid 1 mg/kgBB/kali dapat diberikan untuk menurukan
tekanan intrakranial. Jika terjadi kejang dapat diberikan fenobarbital 20
mg/kgBB/kali intravena.

2.2.7.2 Pemantauan23
- Evaluasi skala koma glasgow, ubun-ubun besar/membonjol, kejang
- Monitor balans cairan dan elektrolit
- Konsultasi ke bagian rehabilitasi medis jika pasien sudah stabil untuk
mobilisasi bertahap, mencegah spastistas dan kontraktur
- Monitor tumbah kembang

2.2.8 Prognosis
Prognosis VKDB ringan umumnya baik, akan membaik dalam 21 jam
setelah mendapatkan vitamin K1. Angka kematian VKDB dengan perdarahan berat
seperti intrakranial, intratorakal, dan intraabdominal sangat tinggi.2

10
 BAB III

RINGKASAN

Vitamin K merupakan golongan vitamin yang larut dalam lemak yang

secara alamiah banyak terdapat dalam sayur dan buah-buahan dan dapat disintesis
oleh flora bakteri dalam usus. Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan gangguan
proses koagulasi, sehingga cenderung terjadi perdarahan, dikenal dengan istilah
Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB).
Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) merupakan perdarahan yang terjadi
akibat dari defisiensi vitamin k selama 6 bulan pertama kehidupan. Sebelumnya
VKDB ini dikenal sebagai penyakit perdarahan pada bayi baru lahir kemudian
berganti nama untuk menekankan bahwa masalah perdarahan yang didapat pada
periode neonatal tidak terbatas pada yang timbul akibat kekurangan vitamin k
melainkan juga dapat terjadi secara sekunder akibat penyakit-penyakit tertentu.
Angka kematian akibat dari VKDB di Asia mencapai 1:1200 sampai 1:1400
kelahiran, lebih tinggi mencapai 1:500 kelahiran di daerah-daerah yang tidak
memberikan profilaksis vitamin K rutin pada bayi baru lahir. Data VKDB di
Indonesia belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan 21 kasus di RSCM
Jakarta, 6 kasus di RS. Dr. Sardjito Yogyakarta dan 8 kasus di RSU Dr. Soetomo
Surabaya.
Menegakkan diagnosis VKDB ditemukan dari anamnesis, pemeriksaan
fisik sebagai berikut terjadi penurunan kesadaran, perdarahan, fontanel anterior
membonjol, pucat, refleks ekstremitas meningkat dan atau hemiperesis. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan PT,aPPT memanjang dan PIVK II. Terapi pada
penderita VKDB dengan cara pemberian vitamin K, transfusi darah fresh frozen
plasma dan transfusi packed red cell. Prognosis VKDB tergantung dari derajat yang
didapat.

11