Buku Saku Rsud Tuban
Buku Saku Rsud Tuban
1 2
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
5. Bagaimana prosedur SPO Pemasangan Gelang Identifikasi 7. Apa saja yang termasuk Obat-obat yang termasuk dalam hight
pemasangan gelang Pasien obat-obat high alert alert medication:
identifikasi? medication di rumah 1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum
sakit? Bikarbont, NACl 0,3%
6. Dapatkah Anda 1. Rumah Sakit menggunakan tehnik 2. NORUM ( Nama Obat Rupa
menjelaskan tentang SBAR (Situation - Background – Ucapan Mirip ) / LASA ( Look
cara komunikasi yeng Assesment – Recommendation) dalam Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat
efektif di rumah sakit? melaporkan kondisi pasien untuk yang terlihat mirip dan
meningkatkan efektivitas antar pemberi kedengarannya mirip.
layanan. Pengelolaan hight alert medication:
Situation: Kondisi terkini yang terjadi 1. Penyimpanan di lokasi khusus
pada pasien. dengan akses terbatas dan diberi
Background: Informasi penting apa penandaan yang jelas berupa stiker
yang berhubungan dengan kondisi pasien yang berwarna merah bertuliskan
terkini. “ Hight Alert “
Assesment: Hasil pengkajian kondisi 2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh
pasien terkini disimpan di ruang perawatan
Recommendation: Apa yang perlu kecuali di Unit Perawatan Intensif
dilakukan untuk mengatasi masalah ( ICU )
pasien saat ini. 3. Ruang perawatan yang boleh
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan menyimpan elektrolit pekat harus
verifikasi terhadap akurasi dari memastikan bahwa elektrolit pekat
komunikasi lisan dengan catat, baca disimpan di lokasi dengan akses
kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK) terbatas bagi petugas yang diberi
terhadap perintah yang diberikan wewenang.
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP 4. Obat diberi penandaan yang jelas
pasien menjadi tanggung jawab dokter berupa stiker berwarna merah
ruangan yang bertugas dan atau kepala bertuliskan “ Hight Alert “ dan
shift perawat khusus untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker bertuliskan
“ Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan ”
3 4
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
8. Bagaimana prosedur 1. Orang yang bertanggung jawab untuk Beberapa prosedur yang tidak
penandaan lokasi yang membuat tanda pada pasien adalah memerlukan penandaan:
akan dioperasi di RS ini? Operator / orang yang akan melakukan 1. Kasus organ tunggal ( misalnya
tindakan operasi jantung, operasi Caesar )
2. Operator yang membuat tanda itu harus 2. Kasus intervensi seperti kateter
hadir pada operasi tersebut jantung
3. Penandaan pada titik yang akan 3. Kasus yang melibatkan gigi
dioperasi adalah sebelum pasien 4. Prosedur yang melibatkan bayi
dipindahkan ke ruang di mana operasi prematur di mana penandaan akan
akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, menyebabkan tato permanen
terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan Dalam kasus-kasus dimana tidak
sebelum pemberian obat pre-medikasi. dilakukan penandaan, alasan harus
4. Tanda berupa ”O“ di titik yang akan dapat dijelaskan dan
dioperasi. dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau dengan warna kulit gelap, boleh
spidol permanen berwarna hitam dan digunakan wana selain hitam atau biru
jika memungkinkan, harus terlihat gelap (biru tua) agar penandaan terlihat
sampai pasien disiapkan dan diselimuti. jelas, misalnya warna merah. Pada
6. Lokasi untuk semua prosedur yang kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat
melibatkan sayatan, tusukan perkutan, dilakukan proses dua tahap yang
atau penyisipan instrument harus meliputi penandaan preoperative per
ditandai. level spinal (yang akan dioperasi) dan
7. Semua penandaan harus dilakukan interspace spesifik intraoperatif
bersamaan saat pengecekkan hasil menggunakan radiographic marking.
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik 9. Tahukah Anda Proses check list ini merupakan standart
atatu hasil test lainnya harus dipastikan bagaimana prosedur operasi yang meliputi pembacaan dan
dengan catatan medis pasien dan gelang check list keselamatan pengisian formulir sign in yang
identitas pasien. operasi? dilakukan sebelum pasien dianastesi di
8. Lokasi operasi ditandai pada semua holding area, time out yang dilakukan di
kasus termasuk sisi ( laterality ), ruang operasi sesaat sebelum incisi
struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, pasien operasi dan sign out setelah
lesi ) atau multiple level ( tulang operasi selesai ( dapat dilakukan di
belakang ) recovery room ). Proses sign in, time out
dan sign out dipandu oleh perawat
sirkuler dan diikuti oleh operator,
dokter anestesi, perawat.
5 6
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
10. Bagaimanakah Semua petugas di Rumah Sakit termasuk Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based
standart prosedur dokter melakukan kebersihan tangan pada
cuci tangan yang 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
Formulation
benar di rumah 1. Sebelum kontak dengan pasien
sakit? 2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH
cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH – dengan air mengalir
Waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
Waktunya: 20 – 30 detik
Hand Hygiene Technique With
Soap and Water
Duration of the entire procedur: 40 – 60
seconds
7 8
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
9 10
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
11 12
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
13 14
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
15 16
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
17 18
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
19 20
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK ) PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
NO. PERTANYAAN JAWABAN
NO. PERTANYAAN JAWABAN 1. Apakah definisi IKP 1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak
1. Siapa yang memberikan Semua pemberian informasi dan ( Insiden Keselamatan Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera
edukasi kepada pasien & edukasi kepada pasien dan keluarga Pasien )? ( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ),
keluarga? oleh petugas yang berkompeten dan Kejadian Potensi Cidera ( KPC), dan
dikoordinasi oleh Panitia PKRS. Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut
2. Bagaimana prosedur dengan KTD adalah insiden yang
pemberian informasi atau SPO Pemberian Informasi Atau mengakibatkan cidera pada pasien
edukasi kepada pasien & Edukasi 3. Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya
keluarga? disingkat KNC adalah terjadinya insiden
yang belum sampai terpapar ke pasien
4. Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat
3. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa pasien dan KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
mengetahui pencapaian keluarga bisa menerima dan memahami pasien, tetapi tidak timbul cidera
keberhasilan edukasi edukasi yang diberikan. 5. Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya
yang diberikan? disingkat KPC adalah kondisi yang sangat
SPO Pemberian Informasi atau berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi
Edukasi belum terjadi insiden
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang
mengakibatkan kematian atau cidera yang
4. Apa bukti edukasi telah 1. Ada bahan materi yang diberikan serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
diberikan kepada pasien? kepada pasien atau keluarga sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
2. Ada pemberian edukasi berupa diterima seperti: operasi pada bagian tubuh
formulir pemberian edukasi yang yang salah.
ditandatangani oleh pemberi 7. Kejadian sentinel:
edukasi dan penerima edukasi. Kematian tidak terduga dan tidak
terkait dengan perjalanan alamiah atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
Contoh: bunuh diri
Kehilangan fungsi utama ( major )
secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit
21 22
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
pasien atau kondisi yang mendasari MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )
penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
NO. PERTANYAAN JAWABAN
operasi
1. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan program PONEK
Penculikan bayi atau bayi yang ketahui tentang ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency
dipulangkan bersama orang yang bukan PONEK RS? Komprehensif ) untuk menurunkan angka
orang tuanya kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk
2 x 24 jam menjalankan program PONEK RS
2. Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan penanggulangan
2. Bagaimana ketahui tentan TB TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS
prosedur Pelaporan
DOTS RS? ( Direct Observe Treatment Shortourse )
pelaporan
insiden? Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk
Laporan atasan langsung
menjalankan program TB DOTS RS
23 24
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
3. Bagaimana Rumah sakit melaksanakan proses triase 4. Bagaimana RS mengidentifikasi RS mengidentifikasi hambatan
prosedur triase? berbasis bukti untuk memperioritaskan hambatan di populasinya dalam dipopulasinya dengan membuat kajian
pasien sesuai dengan kegawatannya memberikan pelayanan? data cakupan antara lain area cakupan,
menggunakan Penanggulangan Penderita etnis dan agama. Selain itu juga dikaji
Gawat Darurat/ General Emergency Life faktor biologis dan psikososialnya. Untuk
Support ( GELS ), Dirjen Bina Pelayanan mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan
Medik. Depkes RI 2006. Pembagian fisik dalam populasinya, Rumah Sakit
pasien tersebut adalah: Umum memiliki prosedur penanganan
1. Prioritas I ( label merah ); Emergency bagi mereka dengan keterbatasan fisik
Pasien gawat darurat; mengancam 5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
nyawa / fungsi vital; penanganan dn
pemindahan bersifat segera, antara lain: TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
syok oleh berbagai kausa, gangguan
pernapasan, perdarahan eksternal PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN YANG PERALATAN
massif, gangguan jantung yang PENDAMPING DIBUTUHKAN UTAMA
mengancam, problem kejiwaan yang Derajat 0 Petugas
serius Bantuan hidup dasar
keamanan
2. Prioritas II ( label kuning ); urgent Derajat
Pasien dengan kondisi darurat yang 0,5
perlu evaluasi secara menyeluruh dan Petugas
(orang Bantuan hidup dasar
ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, keamanan
tua/
diagnose dan terapi dafinitif, potensial Delirium)
mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak Derajat 1 Perawat/ Bantuan hidup dasar, Oksigen,
segera ditangani dalam waktu singkat petugas pelatihan tabung gas, suction, tiang
penanganan dan pemindahan bersifat berpengalaman pemberian obat-obatan, infuse portable,
jangan terlambat. Antara lain: pasien (sesuai dengan kenal akan tanda pompa infus
dengan resiko syok, fraktur multiple, kebutuhan deteriorasi, keterampilan, dengan baterai,
fraktur femur / pelvis, luka bakar luas, pasien) trakeostomi dan suction oksimetri denyut
gangguan kesadaran / trauma kepala,
pasien dengan status yang tidak jelas.
3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non
Emergency
Pasien gawat darurat semu (false
emergency) yang tidak memerlukan
pemeriksaan dan perawatan segera.
4. Prioritas IV ( label hitam ) ; Death
Pasien datang dalam keadaan sudah
meninggal
25 26
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Derajat 2 Perawat dan Semua ketrampilan di atas, Semua TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT
petugas ditambah : dua tahun peralatan di PASIEN PETUGAS KETERAMPILAN PERALATAN
keamanan/ pengalaman dalam perawatan atas, PENDAMPING YANG UTAMA DAN
TPK intensif (oksigen, sungkup ditambah: DIBUTUHKAN JENIS
pernapasan, defibrillator, monitor KENDARAAN
monitor ) EKG dan DERAJAT 0 Petugas Bantuan hidup Kendaraan high
tekanan ambulan dasar (BHD ) dependency
darah dan service ( HDS
defribilator ) / ambulan
Standart kompetensi dokter DERAJAT Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
harus di atas standart 0,5 (ORANG ambulan dan dasar (BHD ) ambulan
minimal: TUA / paramedis
Dokter: DELIRIUM)
Minimal 6 bulan DERAJAT 1 Petugas Bantuan hidup Kendaraan HDS/
pengalaman mengenai ambulan dan dasar, pemberian ambulan, oksigen,
perawatan pasien intensif perawat oksigen, suction, tiang
dan bekerja di ICU pemberian obat- infuse portable,
Keterampilan bantuan obatan, kenal tanda infuse pump
hidup dasar dan lanjut deriorisasi, dengan baterai,
Monitor ICU
Keterampilan menangani keterampilan oksimetri
portable perawatan,
permasalahan jalan napas
yang trakeostomi dan
dan pernapasan, minimal
Dokter, lengkap, suction
level ST 3 atatu sederajat
perawat, dan ventilator
Derajat 3 Harus mengikuti DERAJAT 2 Dokter, Perawat Semua Ambulan Semua
TPK/ Petugas dan alat
pelatihan untuk transfer dan Petugas ketrampilan di peralatan di
keamanan transfer yang
pasien dengan sakit berat/ ambulan atas, ditambah : atas, ditambah:
memenuhi
kritis penggunaan alat monitor EKG
standart
Perawat: pernapasan, dan tekanan
minimal
Minimal 2 tahun bantuan hidup darah dan
bekerja di ICU lanjut, defibrillator
Keterampilan penggunaan bila diperlukan
bantuan hidup dasar kantong
dan lanjut pernapasan (
Harus mengikuti bag-valve mask
pelatihan untuk ), penggunaan
transfer pasien defibrillator,
dengan sakit berat/ penggunaan
kritis monitor intensif
27 28
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Derajat 3 Dokter, Dokter: Ambulan 6. Bagaimana prosedur Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat
Perawat dan • Minimal 6 bulan lengkap/ pemulangan pasien? 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien
Petugas pengalaman AGD 118. rawat inap
ambulan mengenai monitor ICU
perawatan pasien Portabel
intensif dan bekerja yang ASSESMENT PASIEN ( AP )
di ICU lengkap,
ventilator
• Keterampilan NO PERTANYAAN JAWABAN
dan
bantuan hidup 1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
peralatan
dasar dan lanjut Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutrition
transfer yang
• Keterampilan Universal Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana
memenuhi
menangani pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas
standart
permasalahan Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
minimal
jalan napas dan Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan
pernapasan, menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
minimal level ST
3 atau sederajat
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun di
ICU
• Keterampilan
bantuan hidup
dasar dan lanjut
• Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
29 30
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap
direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor: minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat
umum ( tiap 2-3 tahun )
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan
peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program
pemberian nutrisi secara teratur
Risiko tinggi
Tatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizi
o Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
o Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah
sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ),
masyarakat umum ( tiap bulan )
Untuk semua kategori:
a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makanan
Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang b) Catat kategori risiko malnutrisi
diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 – 2 ). Sebagai c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat 2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?
sedikit/ tidak terdapat asupan makanan ≥ 5 hari, diberikan skor 2 Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale
( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong
Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale
untuk menilai adanya risiko malnutrisi untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan
I. Skor 0 = risiko rendah dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang
II. Skor 1 = risiko sedang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
III. Skor ≥ 2 = risiko tinggi FACES Pain Sale
31 32
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
33 34
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang
NUMERIC SCALE 2. Terisak-isak
3. Meraung
4. Menangis
5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan
2. Kadang-kadang bergerak perlahan
3. Sering bergerak perlahan
4. Pergerakan aktif/ gelisah
5. Pergerakan aktif termasuk badan dan
COMFORT SCALE
kepala
KATEGORI SKOR
TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus
KEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak
otot
2. Tidur kurang nyenyak
2. Penurunan tonus otot
3. Gelisah
3. Tonus otot normal
4. Sadar sepenuhnya dan waspada
4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari
5. Hiper alert
tangan dan kaki
KETENANGAN 1. Tenang
5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
DISTRESS 2. Agak cemas
tangan dan kaki
3. Cemas
TEGANGAN 1. Otot wajah relaks sepenuhnya
4. Sangat cemas
WAJAH 2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
5. panic
tegangan otot wajah yang nyata
PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan dan
3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat
tidak ada batuk
nyata
2. Respirasi spontan dengan
4. Tegangan hampir seluruh otot wajah
sedikit/ tidak ada respon
5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang batuk atau
terdapat tahanan terhadap
ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahann/
perlawanan terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus menerus/
tersedak
35 36
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
TEKANAN 1. Tekanan darah di bawah batas Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-
DARAH BASAL normal perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat
2. Tekanan darah berada di atas normal dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat
secara konsisten inap
3. Peningkatan tekanan darah sesekali
≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali
dalam observasi selama dua menit ) PELAYANAN PASIEN ( PP )
4. Seringnya peningkatan tekanan
darah ≥15% diatas batas normal NO. PERTANYAAN JAWABAN
( >3 kali dalam observasi selama dua 1. Apa saja yang termasuk 1. Pasien keadaan darurat
menit ) pasien dan pelayanan 2. Pasien menggunakan layanan resusitasi
5. Peningkatan tekanan darah terus- berisiko tinggi di RS? 3. Pasien dengan pemberian darah dan
menerus ≥15% produk darah
DENYUT 1. Denyut jantung di bawah batas 4. Pasien yang menggunakan alat bantu
JANTUNG BASAL normal kehidupan
2. Denyut jantung berada di batas 5. Pasien yang menderita pennyakit menular
normal secara konsisten dan penurunan kekebalan tubuh ( immune-
3. Peningkatan denyut jantung sesekali suppressed )
≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali 6. Pasien yang menggunakan alat pengekang
dalam observasi selama dua menit ) ( restraint )
4. Seringnya peningkatan denyut 7. Pasien lanjut usia, orang dengan
jantung ≥15% diatas batas normal keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang
( >3 kali dalam observasi selama dua berisiko disiksa
menit ) 8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi
5. Peningkatan denyut jantung terus- risiko tinggi
menerus ≥15% 2. Bagaimana prosedur Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara
TOTAL SKOR penyimpanan, penyajian, mngurangi risiko kontaminasi dan
3. Kapan Assessment medis dan keperawatan awal dan pendistribusian pembusukan
assessment diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah makanan pada pasien? Makanan didistribusi secara tepat waktu dan
awal harus pasien masuk sebagai pasien rawat inap memenuhi permintaan
diselesaikan? Assessment medis awal yang dilakukan SPO Penyimpanan, Penyajian dan
sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat Pendistribusian Makanan
inap atau sebelum prosedur rawat jalan di
rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30
hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui
dan pemeriksaan fisik diulang
37 38
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
3. Bagaimana prosedur Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang 2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery
penanganan pasien- unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan
pasien dalam tahap pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:
terminal? terminal. 1. Proses verifikasi
SOP Pelayanan Pasien Terminal 2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
4. Bagaimana prosedur Restrain adalah suatu metode / cara 3. Time out
penanganan pasien pembatasan/ restriksi yang disengaja terhadap Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien
restraint? gerakan / perilaku seseorang adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan
Jenis-jenis : Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada
1. Pembatasan fisik operasi tersebut
2. Pembatasan mekanis Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien
3. Pembatasan kimia dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut
SPO Penggunaan Restraint dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum
pemberian obat pre-medikasi
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB ) Tanda berupa “ O “ di titik yang akan dioperasi
Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang
NO. PERTANYAAN JAWABAN berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien
1. disiapkan diselimuti
DERAJAT SEDASI
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan
Sedasi Sedasi sedang Sedasi berat/ Anestesi perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai
ringan/ (pasien sadar) dalam umum Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil
minimal pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan
Anxiolysis elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan
Respon Respon Merespon Merespon Tidak sadar, medis pasien dan gelang identitas pasien
normal terhadap setelah meskipun Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
terhadap stimulus diberikan dengan struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level
stimulus sentuhan stimulus stimulus ( tulang belakang )
herbal berulang/ nyeri
stimulus
nyeri
Jalan Tidak Tidak perlu, Mungkin Sering
napas terpengaruh intervensi perlu memerlukan
intervensi intervensi
Ventilasi Tidak adekuat Dapat tidak Sering tidak
spontan terpengaruh adekuat adekuat
Fungsi Tidak Biasanya Biasanya Dapat
kardio terpengaruh dapat dapat terganggu
vaskular dipertahankan dipertahankan
dengan baik dengan baik
39 40
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
41 42
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2. Bagaimana Obat-obat hight alert ( kalium klorida 5. Bagaimana kebijakan Resep harus memenuhi kelengkapan:
kebijakan 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida RS tentang persyaratan 1. Nama pasien, nomor rekam medis,
penyimpanan 3% dalam klof ) hanya disimpan di ruang resep yang lengkap? tanggal lahir atau umur pasien ( jika
elektronik pekat rawat intensif ( ICU, NICU, HCU ) di tidak dapat mengingat tanggal lahir)
di RS? tempat yang ditandai dengan striker merah. dan berat badan pasien ( untuk pasien
Obat hight alert tersebut diberi stiker “ anak )
hight alert “ berwarna merah dan khusus 2. Nama dokter, tanggal penulisan resep
untuk larutan elktrolit pekat juga diberi dan ruang pelayanan
penandaan stiker yang bertuliskan 3. Mengisi kolom riwayat alergi obat
” elektrolit pekat, harus diencerkan pada bagian kanan atas lembar resep
sebelum diberikan “ manual
3. Bagaimana 1. Obat emergency disimpan dalam 4. Menuliskan tanda R/ pada setiap
prosedur troli/kit/lemari emergency terkunci, sediaan. Untuk nama obat tunggal
pengelolaan obat diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan ditulis dengan nama generik. Untuk
emergency di harus diganti segera jika jenis dan kombinasi ditulis sesuai nama dalam
RS? jumlahnya sudah tidak sesuai lagi Formularium dilengkapi
dengan daftar yang ditempel/ digantung dangan bentuk sediaan obat ( contoh:
di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan 500 mg , 1 garam )
farmasi dan penguncian troli tersebut 5. Bila obat berupa racikan bertuliskan
dikontrol oleh farmasi nama setiap jenis/ bahan obat dan
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk jumlah bahan obat untuk bahan padat:
dilakukan pemeriksaan kesesuaian microgram, milligram, gram, dan
perbekalan farmasi dengan daftar, untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
ketepatan penyimpanan dan tangggal 6. Pencampuran obat dalam satu sediaan
kadarluwarsa, tidak dianjurkan, kecuali sediaan
SPO Pengelolaan Obat Emergency dalam bentuk campuran tersebut telah
terbukti aman, dan efektif
4. Bagaimana alur Baik dokter maupun perawat yang 7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute
pelaporan insiden menemukan terjadinya medication error pemberian ). Untuk aturan pakai jika
apabila terjadi boleh melaporkan kejadian tersebut. perlu atau prn atau “ pro re nata “,
medication error? harus dituliskan dosis maksimal dalam
SPO Pelaporan Insiden sehari.
43 44
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
45 46
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
47 48
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
KEGAWAT
DARURATAN
MEDIS
Biru
( CARDIO
PULMONARY
ARREST)
GANGGUAN
Abu-abu
KEAMANAN
Merah
PENCULIKAN BAYI
Muda
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu )
terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan
listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK,
Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran GEMPA Hijau
listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda
waktu
4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat ANCAMAN BOM
memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan HITAM
cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan
dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman
1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD dr R KOESMA PERINTAH UNTUK
TUBAN berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik ( 3 titik ) EVAKUASI UNGU
49 50
BUKU SAKU AKREDITASI