DATA – DATA KELENGKAPAN

PENYUSUNAN DOKUMEN UKL – UPL

RUMAH SAKIT/KLINIK/LABORATORIUM

Dokumen Lab/Klinik/RS 1
A. INFORMASI UMUM

1. Nama Lab/Klinik/Salon/RS :

2. Penanggung Jawab
Rencana Usaha dan atau
Kegiatan :

3. Alamat Kantor

4. Nomor Telepon/Fax :

5. Lokasi Lab/Klinik :
- Jalan
- Kelurahan
- Kecamatan :
- Kota :
- Propinsi :
:
6. Nama Usaha :

7. Lokasi Kegiatan :

8. Kondisi bangunan : ( Bangunan jadi / tanah kosong )

B. INFORMASI LAHAN
Luas Areal
Penggunaan Lahan Tertutup M2 %
a. Bangunan Lab/Klinik
b. Tempat penyimpanan/Gudang Obat-obatan
c. Tempat penyimpanan/Gudang bahan bakar
d. Ruang genset & boiler
e. Ruang Kantor
f. Asrama / Mess
g. Pos keamanan
h. Tempat Parkir
i. Jalan aspal

Jumlah

a. Waktu Operasi Lab/Klinik :

- Dalam satu hari : …….. Jam
- Dalam satu Minggu : …… Hari Kerja

b. Jumlah Sift Tenaga Kerja : ... Sift

Dokumen Lab/Klinik/RS 2
C. PENYEDIAAN SARANA
No. Uraian Jumlah / Besaran Keterangan

D. JENIS PELAYANAN
1)

2)

3)

4)

E. JENIS PERALATAN YANG DIGUNAKAN

1. Peralatan Medis :
➢
➢
➢
➢

2. Peralatan Penunjang Medis

➢
➢
➢
➢
➢

Dokumen Lab/Klinik/RS 3
 3. Peralatan Non Medis
➢
➢
➢
➢
➢
➢

F. PENGGUNAAN ENERGI
a. Jenis Sumber Kepasitas Pemakaian Keterangan
Terpasang per Bulan
(KVA/Bln)

1. PLN

2. Listrik Generator

3. Lainnya

G. PENGGUNAAN AIR
a. Sumber Jenis Kapasitas Diolah / Tidak keterangan
Penggunaan
(M3/Hari)
1. PDAM / PAB
2. Sumur Dalam
3. Sumur Dangkal
4. Sungai
5. Danau / Rawa
6. Lainnya (sebutkan)
b. Jumlah Air total

c. Neraca Penggunaan air

Lampirkan

H. TENAGA KERJA
No. PENDIDIKAN JENIS KELAMIN STATUS ASAL KET
L P TETAP TIDAK LOKAL ASING
TETAP

1. Sarjana
2. Sarmud/Akademi
3. SLTA
4. SLTP
5. SD

JUMLAH

Dokumen Lab/Klinik/RS 4
I. PENGGUNAAN BAHAN BAKAR DAN PELUMAS
Jenis Kebutuhan / Penanganan Sisa
Bulan diolah/dibuang/dibakar
1. Bensin
2. Solar
3. Batubara
4. Oli
5. Pelumas

J. JADWAL KEGIATAN
No. Jenis Kegiatan Jadwal Kegiatan
(sebutkan Tgl, Bln & Thn)
1. Persiapan
2. Pembebasan Lahan
3. Konstruksi Rumah Sakit
4. Pemasangan
5. Uji Coba
6. Operasional
7. Lainnya

K. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN USAHA DAN KARYAWAN

UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK URAIAN SINGKAT

1. Apakah kegiatan Usaha saudara
dilengkapi dengan pengaman
terhadap lingkungan sekitarnya
2. Apakah kegiatan Usaha saudara
mengikuti ketentuan Building
Coverage yang ditetapkan oleh
Pemda setempat
3. Berapa garis sempadan bangunan : a)
a. Depan (terhadap jalan)
b. Samping (batas kanan & kiri)
c. Belakang
4. Apakah Usaha saudara mengguna
kan Sistem Tata Hijau (Landscape)
sebagai pembatas dengan kegiatan
disekitarnya
5. Apakah terdapat sarana parkir
khusus dalam areal Usaha saudara
6. Apakah terdapat sarana tempat
bongkar dan muat dalam areal
Usaha saudara
7. Apakah terdapat sistem saluran air
hujan/saluran domestik pada areal
Usaha saudara
8. Apakah terdapat saluran air limbah
pada areal Usaha saudara
9. Apakah terdapat tempat khusus
sebagai kantin untuk karyawan/
buruh di lingkungan Usaha saudara

Dokumen Lab/Klinik/RS 5
 UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK URAIAN SINGKAT

Bangunan Usaha
10. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan sistem fentilasi
11. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan fasilitas sistem
pemadam kebakaran
12. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan fasilitas MCK
untuk karyawan
13. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan sistem efisiensi
penggunaan air ( misal sistem daur
ulang )
14. Apakah bangunan Usaha saudara
dilengkapi dengan efisiensi peng-
gunaan energi

Karyawan & Buruh

15. Apakah Usaha saudara mempunyai
sistem pengangkutan karyawan /ti
16. Apakah kesehatan karyawan/buruh
senantiasa dilakukan pengujian
secara berkala
17. Apakah Kegiatan Usaha saudara
menyediakan perumahan untuk
karyawan
18. Apakah Kegiatan Usaha saudara
menja-lankan program K3
19. Apakah Kegiatan Usaha saudara
melak-sanakan program-program
kemasyarakatan di lingkungan
Usaha saudara
20. Apakah ada kerjasama antar
Kegiatan Usaha saudara dengan
instansi lain dalam melakukan
pengelolaan limbah / cemaran

L. KEGIATAN MINIMALISASI LIMBAH

Alasan Keterangan
Jenis Program Ada/Tidak Bila ada kapan dilaksanakan/ singkat
tidak
1. Penggantian Mesin
2. Penggantian proses produksi
3. Penggantian bahan
baku/penolong
4. Diversifikasi produk
5. Penerapan Recycling Reuse
& Recovery
6. Jenis Diklat yang diikuti
7. Penerapan hasil diklat pada
perusahaan
8. Program efisiensi

Dokumen Lab/Klinik/RS 6
 (memperkecil ratio I/O)

M. Lampiran – Lampiran
No. Uraian Keterangan
Belum Sudah
1. Akte pendirian & pengesahan
2. NPWP
3. Denah Situasi
4. Surat Ijin Usaha Perdagangan
5. Ijin Mendirikan Bangunan
6. Tanda Daftar Perusahaan
7. Sertifikat Tanah
8. Pengoperan Hak
9. Pengesahan pembuatan/pemasangan motor
diesel sementara
10. Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir
11. Rekening Air 3 Bulan Terakhir
12. Bagan Proses Produksi
(Bagan yg menghasilkan limbah)
13. Neraca Penggunaan Air
14. Hasil Lab/Klinik Terakhir
15. Surat kesanggupan membangun bak penampung
limbah
16. Struktur Organisasi
Perijinan yang dimiliki :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dokumen Lab/Klinik/RS 7