SURAT PERNYATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

- Nama :
- Kewarganegara :
- Pekerjaan :
- Tempat Tinggal :
-
Dengan ini MENYATAKAN bahwa :
1. Saya benar ada menguasai / Memiliki sebidang tanah *) pertanian/Perumahan yang :
a. Terletak di
1. Jalan RT / RW :-
2. Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten :
b. Luas Tanah : M2
c. Batas-batas Tanah
- Sebelah Utara berbatasan Dengan :
- Sebelah Selatan berbatasan dengan :
- Sebelah Barat berbatasan dengan :
- Sebelah Timur berbatasan dengan :

2. Penguasaan /Pemilik tanah tersebut saya kuasai sejak tahun ……………secara terus menerus, yang
berasal dari
1. Tanah tersebut secara fisik
*) Saya Kuasai dan saya pergunakan / Usahakan sendiri untuk……………
*)..Dikuasai dan dipergunakan /Usahakan oleh Saudara………………………………………………
…………….............................................................................Berdasarkan Surat……………………..
2. Tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan baik sangketa peradilan maupun non peradilan dan tidak sebagai
sita jaminan maupun sebagai objek eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan
kepada pihak lain.

Bahwa pernyataan saya ini disaksi oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta benar – benar
mengetahui riwayat perolehan penguasaan /pemilikan tersebut yaitu :
1. Nama / Umur :
Kewarganegara :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama / Umur :
Kewarganegara :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal pikiran yang
sehat dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan Bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini
tidak benar / Palsu.
Pauh,
Yang Membuat Pernyataan

( )
SAKSI – SAKSI
1. (……………………………….)
2. (……………………………....)

Mengetahui
Kepala Desa Pauh

( HASANUDDIN, SS )