LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN MASALAH KEPERAWATAN

NYERI BERHUBUNGAN DENGAN AGEN CIDERA FISIK
( PENYUMBATAN DARAH PADA ARTERI KORONER)
DI RUANG ICCU RSUD DR. HARJONO PONOROGO

Oleh:

HUDA RIYAMBODO (15631519)

ARIF TRI WIDODO (15631 )
EKO TOTOK MUNTIAMAR (15631 )
SOEKAH AGNES DWI WULANSARI (15631468)
NOVI KUSUMA WATI (15631 )
ANITA DWI FEBRIANA (1563182)
MIRANDIKA MAYA AGADILOPA (15631 )
SYAIBATUL ASLAMIYAH (15631486)
OVI RISTANTI PUTRI (15631 )

PROGRAM STUDI S 1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
2016
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah gabungan gejala klinik yang menandakan
iskemia miokard akut, terdiri dari infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (ST
segment elevation myocardial infarction = STEMI), infark miokard akut tanpa elevasi
segment ST ( non ST segemnt elevation myocardial infarction = NSTEMI), dan angina
pektoris tidak stabil (unstable angina pectoris = UAP). (Jantunghipertensi.com).
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di
pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim
jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. STEMI adalah cermin dari pembuluh
darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar terhenti,
otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi - oksigen dan mati.

B. Faktor Predisposisi
Faktor Predisposisi yang tidak dapat dirubah :
1. Usia
2. Genetik
3. Ras
4. Suku
5. Jenis Kelamin
Faktor Predisposisi yang dapat diubah :
1. Riwayat merokok
2. Hipertensi
3. Stress
4. Obesitas
5. Kurang aktivitas
6. Gaya hidup
7. Faktor psikososial
8. Hiperlipidemia

C. Etiologi
Masalah yang sesungguhnya pada IMA terletak pada penyempitan pembuluh darah jantung
(vasokontriksi). Penyempitan ini diakibatkan oleh 4 hal yaitu :
1. Faktor Pembuluh darah : Beberapa hal yang bisa mengganggu kepatenan pembuluh
darah sebagai jalan darah mencapai sel jantung diantaranya spasme, aterosklerosis dan
arteritis. Selain hal tersebut, misalnya pada spasme pembulh darah, biasanya terkait
 dengan mengkonsumsi narkotika, stress emosional, terpapar suhu dingin yang ekstrim
dan merokok.
2. Faktor sirkulasi
Kondisi yang menyebabkan adanya gangguan pada sirkulasi diantaranya adalah saat
keadaan hipotensi. Katub Jantung menyebabkan menurunnya cardiac output yang diikuti
oleh penurunan sirkulasi menyebabkan beberapa bagian tubuh tidak tersuplay darah
dengan baik, termasuk otot jantung itu sendiri.
3. Anemia berat
4. Kelainan pada katub jantung, terutama aortic stenosis yang disebabkan oleh sedikitnya
aliran darah ke katub jantung

D. Manifestasi Klinis
Adapun tanda dan gejala infark miokard (TRIAS IMA ) menurut Oman (2008) adalah :
a) Nyeri :
Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya
diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.
Nyeri tetap tidak berkurang saat istirahat, nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-
tusuk yang dapat menjalar ke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya
lengan kiri) dan tembus hingga ke punggung. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan
leher. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening
atau kepala terasa melayang dan mual muntah. Nyeri dada menetap lebih dari 30
menit.
b) Peningkatan kadar enzim :
Merupakan indikator spesifik untuk IMA, kadar titer enzim - enzim ini mencerminkan
luas IMA.
1. Troponin T dan Troponin I
Troponin adalah protein dalam sel otot yang mengontrol interaksi antara
myosin dan aktin. Kadar troponin T dan troponin I di dalam serum hampir tidak ada
( negatif ) pada orang sehat, jadi terdeteksinya atau peningkatan kadar troponin
yang sedikit saja dapat digunakan sebagai penanda yang sensitif dan kuat dalam
terjadinya kerusakan miosit.
Enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard, dan mencapai
puncaknya dalam 10-24 jam dan troponin T, masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari
sedangkan Troponin I setelah 5-10 hari
2. CK (Creatinin Fosfokinase)
Dengan menggunakan CK-MB untuk diagnosis infark miokard umumnya
dengan menghitung rasio CK-MB terhadap CK total yang nilainya > 2,5%
Pada IMA konsentrasi dalam serum meningkat 3-8 jam setelah onset infark,
mencapai puncak setelah 24 jam dan turun dalam waktu 3-4 hari.
3. SGOT (Serum Glutamic Oxalo-acetic Transaminase)
 Terdapat terutama di jantung, otot skelet, otak, hati dan ginjal, Dilepaskan
oleh sel otot miokard yang rusak atau mati. Meningkat dalam 8 - 36 jam dan turun
kembali menjadi normal setelah 3 - 4 hari.
4. LDH (Lactat Dehidrogenase)
Enzim ini terdapat di jantung dan eritrosit dan tidak spesifik. Dapat meninggi
bila ada kerusakan jaringan tubuh. Pada IMA konsentrasi meningkat dalam waktu
24-48 jam, mencapai puncaknya dalam 3-6 hari dan bisa tetap abnormal 1-3
minggu. Isoenzimnya lebih spesifik.
c) EKG
a. Elevasi segmen ST
Nilai elevasi segmen ST bervariasi, tergantung kepada usia, jenis kelamin, dan
lokasi miokard yang terkena. Bagi pria usia ≥ 40 tahun, STEMI ditegakkan jika
diperoleh elevasi segmen ST di V1-V3 ≥ 2 mm dan ≥ 2,5 mm bagi pasien berusia <
40 tahun.
b. Adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis. Nekrosis miokard
dilihat dari 12 lead EKG.
c. Gelombang Q dikatakan abnormal jika durasinya ≥ 0,04 detik. Namun hal ini tidak
berlaku untuk gelombang Q di lead III, aVR, dan V1, karena normalnya gelombang
Q di lead ini lebar dan dalam.

E. Patofisiologi
Berawal dari proses aterosklerosis yang merupakan factor etiologi utama yang
mendasari terjadinya penyakit jantung koroner. Terbentuknya plaque dari aterosklerosis
menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah arteri, bila plaque ini pecah dan
berdarah menyebabkan thrombosis dan obstruksi arteri koroner. Obstruksi pembuluh darah
lebih dari 75% akan meningkatkan kematian (30 – 40%).
Penyempitan atau obstruksi total pembuluh arteri koroner akan mempengaruhi
perfusi koroner. Suplai oksigen yang kurang atau tidak ada menyebabkan iskemia
miokard. Pada iskemia memaksa miokardium mengubah metabolisme bersifat anaerob
dimana asam laktat yang dihasilkan tertimbun di sel - sel miokard akan menstimuli ujung
saraf dan menimbulkan rasa nyeri dada, serta kadar pH sel akan berkurang/asidosis.
Iskemia miokard yang berlangsung lama lebih dari 35 - 45 menit menyebabkan kerusakan
sel - sel miokard yang irreversible dan nekrosis. Pada keadaan demikian fungsi ventrikel
terganggu, kekuatan kontraksi berkurang, penurunan stroke volume dan fraksi ejeksi serta
gangguan irama jantung. Hal ini akan mengubah hemodinamika. Mekanisme kompensasi
output cardial dan perfusi yang mungkin meliputi stimulasi simpatik berupa peningkatan
heart rate, vasokontriksi, hipertrofi ventrikel.
Proses terjadinya infark miokard terbagi dalam tiga zona, yaitu zona nekrotik,
injury dan iskemia. Zona injury dan iskemia berpotensial dapat pulih kembali tergantung
pada kemampuan jaringan sekitar iskemia membentuk sirkulasi kolateral untuk reperfusi
cepat.
 Luasnya infark tergantung pada pembuluh darah arteri yang tersumbat. Miokard
infark paling sering mengenai ventrikel kiri. Dan area yang terkena dapat seluruh otot
jantung (infark transmural) atau hanya mengenai sebagian dalam lapisan miokard (infark
sub endokardial)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. ECG :
a. Elevasi segmen ST
Nilai elevasi segmen ST bervariasi, tergantung kepada usia, jenis kelamin, dan
lokasi miokard yang terkena. Bagi pria usia ≥ 40 tahun, STEMI ditegakkan jika
diperoleh elevasi segmen ST di V1-V3 ≥ 2 mm dan ≥ 2,5 mm bagi pasien berusia <
40 tahun.
b. Adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis. Nekrosis miokard
dilihat dari 12 lead EKG.
c. Gelombang Q dikatakan abnormal jika durasinya ≥ 0,04 detik. Namun hal ini tidak
berlaku untuk gelombang Q di lead III, aVR, dan V1, karena normalnya gelombang
Q di lead ini lebar dan dalam.

2. Enzim Jantung
a. Troponin T dan Troponin I :
Enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard, dan mencapai
puncaknya dalam 10-24 jam dan troponin T, masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari
sedangkan Troponin I setelah 5-10 hari. Nilai normal < 0,16 Ug/L
b. CK (Creatinin Fosfokinase)
Dengan menggunakan CK-MB untuk diagnosis infark miokard umumnya
dengan menghitung rasio CK-MB terhadap CK total yang nilainya > 5 %
Pada IMA konsentrasi dalam serum meningkat 3-8 jam setelah onset infark,
mencapai puncak setelah 24 jam dan turun dalam waktu 3-4 hari. Nilai normal
kurang dari 10 U/L Nilai > 10-13 U/L atau > 5% total CK menunjukkan adanya
peningkatan aktivitas produksi enzim.
c. LDH (laktat dehidrogenase)
Peningkatan LDH menandakan adanya kerusakan jaringan. LDH akan
meningkat sampai puncak 24-48 jam setelah infark dan tetap abnormal 1-3 minggu
kemudian. Nilai normal : 80-240 U/L

G. PENATALAKSANAAN
1. Non farmakologis :
a. Puasa 6-8 jam ( diharapkan tenggang waktu itu terjadi reperfusi, sesudah 8 jam
diharapkan reperfusi lancar, jadi makan/pemenuhan nutrisi normal )
b. Pemenuhan kebutuhan oksigen.
 Pasien istirahat total, semaksimal mungkin pasien dihentikan untuk beraktivitas, hal
ini ditujukan untuk mengantisipasi kekurangan oksigen yang disebabkan reperfusi
organ jantung belum berjalan dengan baik.
c. Diit lunak
Untuk membantu meringankan kerja sistem pencernaan untuk mengolah, sehingga
tidak terlalu berpengaruh terhadap organ tubuh yang lainnya.
d. Pembatasan aktivitas fisik
Istirahat merupakan cara penanggulangan yang efektif, istirahat total akan membantu
meringankan tingkat nyeri dan memperingan kerja jantung.
2. Farmakologis
a. Morphin bisa diberikan sampai 5 mg sejak masuk pertama kali
b. Nitrat bisa sampai 3 x 5 mg
c. Aspirin diberikan sampai 320 mg 4 tablet, selanjut 1 x 100
d. Clopidogrel hari pertama LD 300 mg , selanjutnya 1 x 75
e. Trombolitik, streptokinase 1,5.000.000 iu bisa diberikan pada 3 jam setelah nyeri, 6
jam, sampai 12 jam setelah nyeri, setelah jangka waktu tersebut, pemberian
trombolitik sudah tidak bisa diberikan.
f. ACE inhibitor (
g. Simvastatin (
3. Invasif
a. PTCA
PTCA adalah usaha untuk memperbaiki aliran darah dari arteri koroner dengan
memecah plak atau ateroma yang telah tertimbun dan mengganggu aliran darah ke
jantung. Kateter dengan ujung berbentuk balon dimasukkan ke arterikoroner yang
mengalami gangguan dan diletakkan ke arteri koroner yang mengalami gangguan dan
diletakkan diantara daerah aterosklerosis. Balon kemudian dikembangkan dan
dikempiskan dengan cepat untuk memecah plak. Klien yang menggunakan PTCA
adalah klien yang mempunyai lesi yang menyumbat paling tidak 70% lumen internal
arteri koroner besar, sehingga banyak daerah jantung yang beresiko mengalami
iskemia.
b. CABG
Coronary Artery Bypass Grafting merupakan salah satu penanganan intervensi dari
PJK dengan cara membuat saluran baru melewati arteri koroner yang mengalami
penyempitan atau penyumbatan dengan tujuan meningkatkan sirkulasi darah ke arteri
koroner, mencegah terjadinya iskemik yang luas, dll.

H. KOMPLIKASI
Adapun komplikasi yang terjadi pada pasien STEMI, adalah:
a) Disfungsi ventrikuler
Setelah STEMI, ventrikel kiri akan mengalami perubahan serial dalam bentuk,
ukuran, dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark dan non infark. Proses
inidisebut remodeling ventikuler dan umumnya mendahului berkembangnya gagal jantung
secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun pasca infark. Segera setelah infark ventrikel
kiri mengalami dilatasi.Secara akut, hasil ini berasal dari ekspansi infark al ; slippage serat
otot, disrupsi sel miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik.
b) Gangguan hemodinamik
Gagal pemompaan ( pump failure ) merupakan penyebab utama kematian di rumah
sakit pada STEMI. Perluasaan nekrosis iskemia mempunyai korelasi yang baik dengan
tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada awal ( 10 hari infark ) dan sesudahnya.
Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronkhi basah di paru dan bunyi jantung S3 dan
S4 gallop. Pada pemeriksaan rontgen dijumpai kongesti paru.
c) Gagal jantung
d) Syok kardiogenik
e) Emboli sitemik/pilmonal
f) Perikardiatis
g) Ruptur
h) Ventrikrel
i) Kelainan septal ventrikel
j) Disfungsi katup
I. Pathway

Usia, Jenis Kelamin, Genetik, Ras, Riwayat merokok Hipertensi, Stress,

Suku, genetik Obesitas, Kurang aktivitas, Gaya hidup,
Faktor psikososial, Hiperlipidemia

Arterosklerosis

Muncul plak

Terjadi Ruptur

Sumbatan di Arteri koroner ( Kebuntuan )

Aliran ke jantung terhambat

Suplai O2 dan nutrisi ke jantung menurun

Tidak seimbang suplai dan kebutuhan Kontraktilitas

miokard menurun
Metabolisme Anaerob
Kontraksi ventrikel
Peningkatan asam laktat kiri menurun

Penurunan Curah
Takut dengan Nyeri Akut
Jantung
resiko kematian

Gangguan Perfusi
Ansietas
Jaringan

Intoleransi
Aktivitas
 BAB II
LAPORAN KASUS

Tgl. Pengkajian : 23 Januari 2018 No. Register : 321109

Jam Pengkajian : 07.30 WIB Tgl MRS : 22 Januari 2018

Ruang/Kelas : ICCU / Bed 10

I. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Umur : 47 th
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Gol. Darah :A
Alamat : Ds. Gemaharjo, Kec. Tegalombo, Kab. Pacitan
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. E
Umur : 40 th
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Ds. Gemaharjo, Kec. Tegalombo, Kab. Pacitan
Hubungan dengan Klien : Istri

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama saat MRS
Pasien mengeluh nyeri dada yang terjadi pada saat pasien bekerja, pasien juga
mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk dan dirasakan hingga ke punggung. Nyeri
dirasakan pasien menjalar ke arah rahang dan leher, pasien juga mengatakan bahwa
nyeri tidak hilang saat pasien dibawa ke rumah sakit
2. Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk dan tertekan, dirasakan hingga ke
punggung, nyeri juga menjalar ke rahang pasien, saat pengkajian skala nyeri 7, nyeri
masih dirasakan

III. DIAGNOSA MEDIS

ACS STEMI

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 22 januari 2018 pukul 07.00 saat akan bekerja Pasien mengeluh nyeri
dada yang terjadi pada saat pasien bekerja, pasien juga mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk dan dirasakan hingga ke punggung. Nyeri dirasakan pasien menjalar
ke arah rahang dan leher, dengan skala nyeri 9, pasien juga mengatakan bahwa nyeri
tidak hilang saat pasien dibawa ke rumah sakit Pasien juga merasakan mual dan
muntah. Kemudian oleh keluarga dibawa ke IGD RSUD DR. HARJONO
PONOROGO pukul 09.00. kemudian di IGD dilakukan tindakan pemasangan infus
dan kateter, O2 serta ASA 100 mg peroral. Setelah itu masuk ke ICCU pukul 11. Saat
pengkajian Px mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 7, tidak pusing, masih
terihat lemas. Suhu tubuh px tidak panas dan mengatakan masih merasakan nyeri
menjalar ke punggung. Nyeri semakin bertambah jika digunakan bergerak dan sedikit
berkurang jika beristirahat.
TTV Saat Pengkajian :
TD : 120/70 mmHg
N : 64 x / menit
S : 36 0C
RR : 20 x / menit
CRT : < 3 detik
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit riwayat penyakit Diabetes Mellitus
maupun Hipertensi, akan tetapi pasien juga mengatakan bahwa pola hidup yang tidak
baik selama ini pasien jalani, seperti mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol,
seperti gorengan, dan pasien jarang sekali berolah raga, pasien mengatakan bahwa
dari kecil tidak mempunyai hobi di bidang olahraga.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Px mengatakan ayah px memiiki riwayat penyakit yang serupa.
Genogram :
V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN
1. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

ADL DIRUMAH DIRUMAH SAKIT

Pola Pemenuhan Klien makan 4 sampai 5 kali Px makan 3 x sehari. Setiap

Nutrisi Dan Cairan sehari dengan komposisi
(makan dan minum) nasi, lauk, dan sayur. Px
mengatakan tidak
mempunyai gangguan dalam
makan minum,
makan habis 5 sendok makan.
Px mengatakan tidak nafsu
makan. Px terpasang infus pz

Pola Eliminasi BAK: BAK :

Pasien BAK 2 ± 2 kali sehari Selama dirumah sakit urine

dengan jumlah sedikit, dan terpantau ± 1500 ml/hari
tidak ada keluhan kesakitan
Pasien Terpasang kateter
saat BAK.
BAB :
BAB :
Klien belum BAB selama di RS
1 sampai 2 kali sehari dengan
jumlah banyak, dengan bau
khas feses.

Pola Istirahat Tidur Pasien tidur saat di rumah 6-8 Saat di rumah sakit mengeluh
jam sehari . tidak bisa tidur, pasien
mengatakan terganggu dengan
Pasien Jarang tidur siang
aktivitas pasien lain

Pola Kebersihan Diri -Mandi 2x /hari - Klien disibin oleh keluarga

(PH)
-Gosok gigi 3x /hari - Ganti baju 1x /hari

-Keramas 2x /minggu - Tidak gosok gigi

-Ganti baju 2x / hari - Aktivitas dengan bantuan

keuarga

Aktivitas Lain Pasien mengatakan aktivitas Saat di RS klien hanya istirahat

di rumah kerja pagi pukul berbaring dan terlihat
07.00 pulang sore pukul canggung untuk bergerak, juga
 03.00 cenderung tegang.

2. Riwayat Psikologi
Px terlihat gelisah , lemas dan menghawatirkan status kesehatannya. Pasien sadar akan
kondisi fisiknya dan mengatakan untuk segera merubah pola hidupnya
3. Riwayat Sosial
Px cenderung pasif karena keadaan pasien yang lemas pasien berkomunikasi dengan
keluarga saat jam besuk dimulai dan sesekali berkomunikasi dengan keluarga pasien lain.
4. Riwayat Spiritual
Px mengatakan saat di rumah sholat rutin. Saat di rumah sakit pasien sholat dengan
keadaan yang ada.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
 Keadaan umum klien tampak lemah, kesadaran composmentis
 GCS E = 4, V = 5, M = 6
 CRT < 3 detik
 Terpasang infuse ditangan kiri, infuse pz 12 tpm
 Terpasang Oksigen nasal kanul 3 lpm

B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT SEDANG SAKIT

TD : 120/80 mmHg TD : 105/65 mmHg

S :- S : 36,0°C
N :- N : 64X/menit
RR :- RR : 20X/menit

C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Mata pasien terlihat simetris, tidak ada odem pada kelopak mata, tidak ada
peradangan, tidak ada lesi, tidak ada kerontokan bulu mata.
b. Hidung
Bentuk hidung pasien simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada perdarahan,
terlihat bersih, tidak ada polip.
c. Mulut
Tidak ada lesi pada mulut pasien, bibir terlihat pecah-pecah, tidak ada perdarahan
pada area mulut, gigi pasien masih utuh, tidak nampak caries gigi, tidak ada gigi
buatan.
 d. Telinga
Telinga pasien simetris, tidak ada peradangan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada perdarahan
D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
a. Kepala :
Inspeksi : bentuk kepala pasien bulat terlihat simetri, tidak ada luka maupun
perdarahan, persebaran rambut merata dan terlihat bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan diseluruh area kepala
b. Leher :
Inspeksi : Bentuk leher pasien simetris, tidak ada jaringan parut, tidak terdapat
peradangan.
Palpasi : tidak terba pembesaran kelenjaran limfe dan kelenjar tiroid, tidak
terdapat pembesaran vena jugularis

E. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. Pemeriksaan Paru
- Inspeksi : Bentuk thoraks pasien (normal chest),bentuk dada simetris, tidak
ada retraksi intercoste. Pola nafas eupnea ( normal ). Tidak nampak tanda
adanya sianosis.
- Perkusi : area paru Sonor
b. Pemeriksaan Jantung
- Inspeksi : tidak ada oedem diseluruh lapang jantung
- Palpasi : pulsasi dinding thorak teraba kuat
- Perkusi :
- Batas kanan atas ICS II linea parasternalis dextra
- Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis sinistra
- Batas kiri atas ICS II linea para sternalis sinistra
- Batas kiri bawah ICS IV linea medio clavicularis sinistra
- Auskultasi :
- BJ I Terdengar reguler
- BJ II Terdengar reguler

F . Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : abdomen pasien terlihat simetris, tidak ada massa maupun benjolan,
bentuk abdomen cembung.
- Perkusi : terdengar Timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan diseluruh lapang abdomen, permukaan halus,
perabaan lunak

G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal

Inspeksi : rambut pubis terlihat bersih, tidak ada lesi maupun benjolan, terpasang kateter
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,terkadang nyeri karena terpasang kateter.
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Tidak ada lesi pada kulit punggung, tulang belakang tidak terdapat kelainan, tidak ada
fraktur maupun nyeri tekan
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
- Inspeksi : otot sisi kanan kiri simetris,tidak ada fraktur
- Palpasi : tidak ada odem, KO 5 5
5 5
J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
 Pendengaran : Klien dapat mendengar dengan baik
 Penghidu : Klien mengatakan dapat mencium bau-bauan dengan baik
 Tenggorokan : Klien sesekali mengalami gangguan menelan

K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan

Ketajaman penglihatan pasien masih baik, lapang pandang normal mengikuti arah
gerakan tangan pengkaji.

L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

- GCS : E=4, V=5, M=6
- Rangsang otak : suhu tubuh normal 36˚C, tidak ada nyeri kepala, tidak terdapat
kaku kuduk, merasakan mual dan muntah, tidak kejang .
- Fungsi motorik : ukuran otot simetris, kekuatan otot juga baik.
M. Pemeriksaan Kulit/Integument
- Inspeksi : tidak ada lesi,tidak ada jaringan parut pada kulit,warna kulit coklat.

N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

Tanggal : 22 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia kinik

trigleserida 333 20 – 200 Mg / dL

Kolesterol total 200 20 – 200 Mg / dL

HDL - kolesterol 31 40 – 200 Mg / dL

LDL – kolesterol 109 < 130 Mg / dL

Ureum 22,80 10 -50 Mg / dL

Creatinine 1.16 0.6 – 1.3 Mg / dL

Asam urat 9.3 2.5 – 7.0 Mg / dL

SGOT 23 1 – 37 U/L
 SGPT 26 1 – 40 U/L

Elektrolit

Natrium 1.39 136.0 – 145.0 mEq/L

Kalium 4.3 3.50 – 5.10 mEq/L

Chloride 105 98.0 – 107.0 mEq/L

VI. TINDAKAN DAN TERAPI

1. Pz 20 tpm

2. Oksigen 3 liter Nasal

3. CPG 1 x 75 mg Oral

4. ISDN 3 x 5 mg Oral

5. ASA 1 x 100 mg Oral

6. Concor 1x1 Oral

7. Chouastin ½

ECG : ACS STEMI INFERIOR

ADA ST elevasi di lead II, III dan avf
GAMBAR

TTD PERAWAT

( Nama Lengkap )
 ANALISA DATA

Nama : Tn. A
Umur :47
No. Reg. : 321109

Tanggal/Jam
Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi

23 januari 2018 DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut ACS STEMI Inferior

08.00 WIB nyeri seperti tertusuk dan
tertekan, dirasakan hingga ke
Suplai O2 dan nutrisi ke
punggung, nyeri juga jantung menurun
menjalar ke rahang pasien,
saat pengkajian skala nyeri
Tidak seimbang suplai
7, masih dirasakan sejak dari dan kebutuhan
MRS.
DO :
Metabolisme Anaerob
- Ekg : ACS STEMI
Inferior
- TTV Peningkatan asam laktat

- TD = 105/65
- N = 80x/menit Nyeri
- R = 20x/menit
- Suhu : 36 C
- Skala nyeri 7
 ANALISA DATA

Nama : Tn. A
Umur :47
No. Reg. : 321109

Tanggal/Jam
Kelompok Data Masalah/Problem Penyebab/Etiologi

23 januari 2018 DS : Pasien Mengatakan Resiko penurunan Suplai O2 dan nutrisi ke

08.00 WIB kondisi tubuhnya masih Curah jantung jantung menurun

lemah,
Tidak seimbang suplai
DO : dan kebutuhan

- Gambaran EKG
- ST Elevasi Inferior Kontraktilitas miokard
- Akral dingin menurun
- TTV
- TD = 105/65 Kontraksi ventrikel kiri
- N = 80x/menit menurun
- R = 20x/menit
- Suhu : 36 C
Penurunan curah jantung
- CRT = < 3 detik
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Umur :47
No. Reg. : 321109

Diagnosa
No Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi TTD
Keperawatan

1 Nyeri akut b.d NOC NIC

penyumbatan
Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan observasi nyeri
pembuluh darah
keperawatan selama 1x24 secara komprehensif
arteri koroner
jam, pasien : termasuk lokasi,
1. Skala nyeri turun karakteristik, durasi,
menjadi 4 frekuensi, kualitas dan
2. Pasien tampak rileks factor presipitasi
3. TTV dalam batas normal 2. Kontrol lingkungan yang
- TD = 120 / 80 dapat mempengaruhi
mmHg nyeri seperti suhu
- N = 80 x / menit ruangan pencahayaan
- S = 36,5o C dan kebisingan.
- RR = 20 x / menit 3. Ajarkan tentang teknik
4. Gambaran EKG elevasi non farmakologi
berkurang atau hilang 4. Tingkatkan Istirahat
5. Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil
6. Gunakan teknik
komunikasi terapeutik

2. Penurunan Curah NOC 1. Monitor TD, nadi, suhu,

Jantung b.d Setelah dilakukan tindakan dan RR
2. Catat adanya tanda dan
keperawatan selama 1x24
gejala penurunan cardiac
jam pasien : out put
1. Tanda Vital dalam 3. Monitor balance cairan
rentang normal 4. Anjurkan istirahat untuk
- TD = 120 / 80 menurunkan stress
mmHg 5. Minimalkan stress
lingkungan
- N = 80 x / menit
6. Kolaborasi pemberian
- S = 36,5o C
 - RR = 20 x / menit
2. Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
3. Tidak ada penurunan
kesadaran
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. A
Umur : 47 tahun
No. Reg. : 321109

No Tanggal / Jam Tindakkan keperawatan Respon TTD

Dx

1 23 januari 2018 1. TTV : TD :105/65 mmHg

1. Mengobservasi TTV
14.00 N : 80 x/menit
2. Mengobservasi tingkat
14.30 nyeri RR : 20 x/menit
3. Meningkatkan istirahat
15.30 S : 36 derajat C
4. Mengajarkan teknik
16.00 2. Skala nyeri 6
dikstrasi relaksasi
17.00 5. kolaborasi dengan tim 3. Pasien tampak tidur
medis 4. Pasien mampu mengikuti
- Vasodilator ISDN = 5 instruksi untuk mengikuti
mg masuk nafas dalam
5. Pasien menerima
tindakan
2 16.00 1. Monitor TD, nadi, suhu, 1. TTV : TD :100/60 mmHg
dan RR
16.30 2. Catat adanya tanda dan N : 80 x/menit
gejala penurunan cardiac
19.00 out put RR : 20 x/menit
3. Minimalkan stress
19.30 S : 36,5 derajat C
lingkungan
4. Monitor balance cairan
20.00 3. CRT < 3 detik
5. Anjurkan istirahat untuk
menurunkan stress 4. Membatasi jam
17.00
6. Kolaborasi pemberian kunjungan px
obat peroral 5. Cairan masuk = 600 cc
- Concor 1 x 1 mg
Cairan keluar = 500 cc
- ASA 1 x 100 mg
Defisit = 100 cc
6. Px istirahat
7. Px meminum obat

1 24 Januari 2018 1. Mengobservasi TTV 1. TTV : TD :110/70 mmHg

2. Mengobservasi tingkat
07.00 N : 84 x/menit
nyeri
3. Meningkatkan istirahat RR : 22 x/menit
4. Mengajarkan teknik
S : 36 derajat C
dikstrasi relaksasi
 5. kolaborasi dengan tim 2. Skala nyeri 4
medis 3. Pasien tampak tidur
4. Pasien mampu mengikuti
instruksi untuk mengikuti
nafas dalam

5. Pasien menerima
tindakan

2 1. Monitor TD, nadi, suhu, 1. TTV : TD :100/60 mmHg

dan RR
2. Catat adanya tanda dan N : 80 x/menit
gejala penurunan cardiac
out put RR : 20 x/menit
3. Monitor balance cairan
S : 36,5 derajat C
4. Anjurkan istirahat untuk
menurunkan stress
8. CRT < 3 detik
5. Minimalkan stress
lingkungan 9. Membatasi jam
6. Kolaborasi pemberian kunjungan px
obat 10. Cairan masuk = 700 cc
Cairan keluar = 650 cc
Defisit = 50 cc
11. Px istirahat
12. Px meminum obat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Tn. A
Umur : 47 Tahun
No. Reg. : 321109
No
Tanggal/Jam Perkembangan TTD
Dx

1 23 Januari 2018 S = Pasien mengatakan masih merasakan nyeri

21.30 O = Ekg : ACS STEMI Inferior
- TTV :
- TD = 105/65
- N = 80x/menit
- R = 20x/menit
- Suhu : 36 C
Skala nyeri 6
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV
- Monitor gambaran EKG
- Monitor skala nyeri
2 23 Januari 2018 S = Pasien mengatakan kondisi tubuhnya masih lemas
O = - Gambaran EKG ACS STEMI Inferior
21.30
TTV : TD :100/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5 derajat C
- CRT < 3 detik
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan Intervensi
- Observasi TTV
- Monitor gambaran EKG
- Monitor CRT

1 24 januari 2018 S = Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang dan nyeri

di punggung berkurang
13.00
O = Ekg : ACS STEMI Inferior
- TTV :
- TD = 110/60
- N = 80x/menit
- R = 20x/menit
 - Suhu : 36 C
Skala nyeri 4
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi
- TTV
- Gambaran EKG
- Status nyeri
2 24 Januari 2018 S = Pasien mengatakan kondisi tubuhnya masih lemas
tetapi mampu duduk dengan bersandar
O = - Gambaran EKG ACS STEMI Inferior
TTV : TD :100/60 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 26 x/menit
S : 35 C
- CRT < 3 detik
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan Intervensi
- Observasi TTV
- Monitor gambaran EKG
- Monitor CRT
1 25 Januari S=
O=
A=
P = Intervensi Dipertahankan