FORMULIR ASUHAN GIZI ANAK

NAMA L / P ALAMAT
IDENTITAS PASIEN
UMUR TAHUN BULAN NO. RM JKN / NON-JKN

NAMA ORANG TUA AYAH : IBU :

DIAGNOSIS MEDIS

PENGKAJIAN GIZI
Antropometri
BB : kg BB / U : %
TB : cm TB / U : %
LLA : cm BB / TB : %
LK : cm LLA / U : %
BB Ideal : kg
Biokimia
Klinik / Fisik
Riwayat Gizi
Alergi Makanan
1. Telur 4. Gluten / gandum
2. Susu sapi dan produk turunannya 5. Seafood
3. Kacang kedelai / tanah 6. Lainnya :
Pola Makan

TOTAL ASUPAN GIZI

Zat Gizi Nilai Kebutuhan %
Energi (kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
Cairan (ml)

RIWAYAT PERSONAL

DIAGNOSIS GIZI / MASALAH

INTERVENSI GIZI

RENCANA MONITORING DAN EVALUASI

1. Perkembangan data antropometri
2. Perkembangan data laboratorium terkait gizi
3. Perkembangan keadaan fisik / klinis
4. Perkembangan asupan makanan
5. Perkembangan perubahan perilaku dan sikap
6. Perkembangan diagnosis gizi

Petugas Gizi

____________________