SURAT KETERANGAN ASURANSI KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Peserta : Amalia Khairunnisa Nabilah
Tanggal Lahir : 21 Juni 2000 Gender : Perempuan
Alamat : Jl. Aceh No.149-E RT/RW 001/001 Kel. Cihapit Kec. Bandung
Wetan, Kota Bandung, Jawa Barat
No. Kartu Asuransi : 0001205373881
No. Polis Asuransi :-

Merupakan peserta asuransi kesehatan yang disediakan oleh BPJS Kesehatan berlaku mulai
tanggal 21-06-2000 s/d 13-01-2023.
Bersama ini pula kami sampaikan bahwa produk asuransi tersebut dapat memfasilitasi rawat inap
karena sakit di fasilitas kesehatan di kota Bandung.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan Pendaftaran Mahasiswa Baru
Institut Teknologi Bandung.

Watampone, April 2018

( )
Tanda tangan penjamin dan cap/stempel provider asuransi

Keterangan :
*Penjamin merupakan pejabat yang berwenang dari berwenang dari perusahaan provider asuransi yang bersangkutan
*Formulir ini harus dilengkapi dengan Laporan Transaksi Terakhir atau Bukti Pembayaran Premi Terakhir