5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

KRIOPRESIPITAT

Kriopresipitat merupakan plasma yang tidak terlarut pada suhu dingin

yang disiapkan dari fresh frozen plasma (FFP) dengan mencairkannya

secara perlahan pada 4-6⁰ C. Hasil presipitat kemudian dipisahkan dari

supernatant dan dibekukan kembali untuk disimpan. Kriopresipitat

mengandung 80 sampai 100 IU faktor VIII, 150 to 300 mg (4.4-8.8 µmol/L)

fibrinogen, von Willebrand factor (vWF), 40 to 60 IU faktor XIII dan fibronektin

pada konsentrasi yang tinggi, dan ditemukan dalam plasma, dan persiapan

ini normal dalam langkah pertama dalam fraksi plasma dan rutin diproduksi di

pusat-pusat komunitas darah. (Contreras M,et al, 1995; Klein HG et al 2005;

Sweeney JD,et al 1999; Council on Human Blood and Transfusion Services

2011, UTD UI 2007)

Sekitar 5% dari total protein berasal dari faktor VIII dan vWF. Protein

lainnya didalam konsentrat termasuk fibronectin (20-25% total protein), IgG (5-

8%), IgM (1% - 2%), dan albumin (5% - 8%).(Allain JP,1984)

Fibrinogen dan faktor XIII konsentrat pada Kriopresipitat baik untuk

pengobatan hipofibrinogenemia dan defisiensi faktor XIII. Transfusi

Kriopresipitat direkomendasikan untuk pendarahan yang berhubungan

dengan hipofibrinogenemia pada DIC, Transfusi darah yang masif dan agen

trombolitik, dengan permintaan Kriopresipitat sebagai contoh ketika level

fibrinogen sangat rendah (<1 g/L). (Contreras M,et al, 1995)

 6

Kriopresipitat juga di transfusi pada pasien dengan defek herediter

platelet baik sebelum prosedur invasif atau di mana ada perdarahan, dan ini

diketahui untuk mempersingkat waktu perdarahan pada pasien ini.

Penggunaan Kriopresipitat di dalam hemofilia A ( defisiensi faktor VIII ) atau

penyakit von Willebrand ini sekarang biasa, sebagai pengobatan yang lebih

sesuai. Kriopresipitat diindikasikan untuk pendarahan atau sebelum prosedur

invasif pada pasien dengan signifikan hypofibrinogenemia (< 100 mg/dL).

(Sweeney JD,et al 1999)

2.2. PERSIAPAN PEMBUATAN KRIOPRESIPITAT

Satu unit Kriopresipitat dibuat dari satu unit FFP yang di bekukan

sampai -18⁰C sampai 8 jam dari pengambilan, jika diambil di dalam

antikoagulan Citrate-Phosphate-Dextrose (CPD), Citrate-Phosphate-Double-

Dextrose (CP2D) atau Citrate-Phosphate-Dextrose Adenine (CPDA-I) , atau 6

jam jika diambil di dalam antikoagulan Acid Citrate Dextrose (ACD). Sebelum

dibuat, Kriopresipitat beku dicairkan 10-15 menit pada 30–37 °C. Sebelum

dibuat, Kriopresipitat biasanya di endapkan untuk lebih mudah di infus; ini

membutuhkan tambahan 10-15 menit. Oleh karena itu, diperlukan waktu

lebih dari 30 menit untuk mengendapkan Kriopresipitat. Beberapa pusat-

pusat darah dan layanan transfusi telah mulai memproduksi dan menyimpan

pre-pooled Kriopresipitat, yang memudahkan proses pencairan dan

pembuatan, terutama dalam masa darurat seperti transplantasi hati dan

trauma. Setelah pencairan, Kriopresipitat di pertahankan antara 20–24 ° C.

Sejak dicairkan, satu unit Kriopresipitat selesai dalam 6 jam. (Bucur SZ,et al

2001; Hillyer CD et al, 2007; UTD UI 2007 )

 7

Setiap unit Kriopresipitatharus berisi minimal 150 mg fibrinogen

(biasanya berisi 250–350 mg) dan minimum 80 IU faktor VIII (biasanya berisi

80-120 IU). Selain itu, Kriopresipitat mengandung 30-60 mg fibronectin, 40-

60 IU faktor XIII dan 80 IU VWF. Di Inggris, Kriopresipitat dibuat dari satu unit

FFP dengan rapid freezing dibawah -30 ° C kemudian dicairkan perlahan

hingga 4 ° C.Pedoman saat ini memerlukan 75% dari unit Kriopresipitat

termasuk setidaknya 140 mg fibrinogen dan 70 IU/ml faktor VIII dengan

periode penyimpanan 24-bulan. (Hillyer CD et al, 2009)

Untuk prosedur pembekuan dan pencairan yang berulang mungkin

mengubah kandungan protein dari Kriopresipitat. Sekali diperoleh,

Kriopresipitat kembali dicampur dalam 510 ml pengencer dari plasma sisa

dan kembali dibekukan di 18⁰ C untuk maksimal 1 tahun. Kriopresipitat

jarang dibekukan dalam 1520 ml plasma, dan produk ini dikenal sebagai ''wet

cryo''. Wet cryo memiliki keuntungan tidak memerlukan pengencer ketika

diendapkan. (Bucur SZ,et al 2001; Hillyer CD et al 2007)

2.3. FAKTOR VIII.

Faktor VIII adalah suatu glikoprotein rantai tunggal dengan berat

molekul 330 kd yang memiliki beberapa fungsi fisiologik. Faktor VIII dibentuk

di sel sinusoidal hati. Produksi F VIII dikode oleh gen yang terletak pada

kromosom X (Xq28). Faktor VIII juga dikenal sebagai anti-hemophilic faktor.

Faktor ini mampu menormalkan waktu pembekuan pada pasien hemofilia A.

Faktor ini dahulu disebut sebagai VIII:C. Faktor VIII adalah salah satu dari

beberapa protein pembekuan yang tidak seluruhnya disintesa di hati, dan

zat ini tampaknya juga disintesis oleh sel endotel semua jaringan. Faktor VIII
 8

memiliki waktu paruh biologis yang singkat, yaitu sekitar 12 jam dan

menghilang cukup cepat dari plasma yang disimpan di lemari pendingin.

Faktor ini juga terdapat dalam konsentrasi yang tinggi dalam fraksi

Kriopresipitat plasma. (Sacher et al, 2004)

Protein ini beredar dalam aliran darah dalam bentuk tidak aktif, terikat

dengan molekul lain yang disebut von Willebrand factor, sampai cedera yang

merusak pembuluh darah terjadi. VwF adalah protein dengan berat molekul

besar yang dibentuk di sel endotel dan megakariosit. Fungsinya sebagai

protein pembawa F VIII dan melindunginya dari degradasi proteolisis. Di

samping itu faktor von Willebrand juga berperan pada proses adhesi

trombosit. Faktor VIII berfungsi pada jalur intrinsik system koagulasi yaitu

sebagai kofaktor untuk F IXa dalam proses aktivasi F X (lihar skema

koagulasi). Pada orang normal aktivitas faktor VIII berkisar antara 50 – 150%.

Pada hemofilia A, aktivitas F VIII rendah. Faktor VIII termasuk protein fase

akut yaitu protein yang kadarnya meningkat jika terdapat kerusakkan

jaringan, peradangan, dan infeksi. Kadar F VIII yang tinggi merupakan faktor

resiko trombosis. (Setiabudy R ,2002; Rosén S,et al )

 9

Gambar 2.1 Skema kaskade Koagulasi (Rosén S,et al)

Faktor VIII merupakan non-enzimatik plasma protein yang penting

untuk koagulasi darah yang normal. Defisiensi aktifitas faktor VIII pada

manusia berhubungan dengan penyakit pendarahan kongenital, yang

disebut hemofilia A, Pasien Hemofilia A dapat diobati dengan faktor VIII

konsentrat untuk mengontrol hemostasis normal, tetapi pengobatan

profilaksis sayangnya tidak digunakan secara umum di seluruh dunia.

Selama beberapa tahun rekombinan Faktor VIII telah disetujui untuk

penggunaan terapi, yang meminimalkan resiko transmisi virus. Sekarang

juga tumbuh bukti bahwa peningkatan aktivitas faktor VIII adalah faktor risiko

untuk trombosis. Oleh karena itu, tingkat faktor VIII adalah penting untuk

mengukur tidak hanya untuk mendiagnosa dan pemantauan hemofilia. Tapi

juga untuk thrombophilia. (Rosen S)

 10

Beberapa hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan faktor VIII

diantaranya yaitu :

1. Antikoagulan

Untuk pemeriksaan koagulasi antikoagulan yang dipakai adalah natrium

sitrat 0,109 M dengan perbandingan 9 bagian darah dan 1 bagian natrium

sitrat.Untuk hitung trombosit antikoagulan yang dipakai adalah Na2EDTA.Jika

dipakai darah kapiler, maka tetes darah pertama harus dibuang.

2. Penampung

Untuk mencegah terjadinya aktivasi faktor pembekuan, dianjurkan

memakai penampung dari plastik atau gelas yang telah dilapisi silikon.

3. Semprit dan Jarum

Dianjurkan memakai semprit plastik dan jarum yang cukup besar. Paling

kecil nomor 20.

4. Cara pengambilan darah

Pada waktu pengambilan darah, harus dihindari masuknya tromboplastin

jaringan. Yang dianjurkan adalah pengambilan darah dengan memakai 2

semprit. Setelah darah dihisap dengan semprit pertama, tanpa mencabut

jarum, semprit pertama dilepas lalu pasang semprit kedua. Darah semprit

pertama tidak dipakai untuk pemeriksaan koagulasi, sebab dikhawatirkan

sudah tercemar oleh tromboplastin jaringan.

5.Penyimpanan dan pegiriman bahan

Pemeriksaan koagulasi sebaiknya segara dikerjakan, karena beberapa

faktor pembekuan bersifat labil. Bila tidak dapat diselesaikan dalam waktu 4

jam setelah pengambilan darah, plasma disimpan dalam tempat plastik

 11

tertutup dan dalam keadaan beku. Untuk pemeriksaan APTT dan assay faktor

VIII atau IX, bahan yang dikirim adalah plasma citrat dalam tempat plastik

bertutup dan diberi pendingin, tetapi untuk PT dan agregasi trombosit jangan

diberi pendingin karena suhu dingin dapat mengaktifkan F VII tetapi

menghambat agregasi trombosit.

2.4. KRIOPRESIPITAT DAN KONSENTRAT FAKTOR VIII UNTUK TERAPI

2.4.1. KRIOPRESIPITAT ANTI HEMOFILIA FAKTOR

Kriopresipitat anti hemofilia faktor (AHF) merupakan bagian plasma

yang dingin dan tidak larut, yang diproses dari FFP. Kriopresipitat adalah

residu gelatinosa yang diperoleh dengan membekukan dan mencairkan

secara lambat plasma yang baru diambil. (Sacher,2004; Wintrobe 2004)

Kriopresipitat bermanfaat untuk mengobati pendarahan ringan sampai

sedang, pada pasien dengan penyakit vWF. Plasma beku segar dan

Kriopresipitat merupakan satu-satunya produk tranfusi yang mengandung

fibrinogen dan vWF faktor, yang tidak terdapat di banyak konsentrat faktor VIII

komersial. Kecenderungan yang sekarang meningkat adalah pemakaian

Kriopresipitat untuk menyediakan fibrinogen, yang kemudian dapat diaktifkan

menjadi fibrin oleh trombin topikal di tempat perdarahan selama

pembedahan. “Lem fibrin” ini sekarang juga menjadi prosedur standar di

banyak prosedur bedah vaskular. (Sacher,2004; Wintrobe,2004).

Pengobatan Kriopresipitat pada penderita hemofilia disesuaikan

dengan berat ringannya pendarahan. Pada pendarahan ringan bila kadar

F VIII mencapai 30% sudah cukup untuk menghentikan pendarahan.

Perdarahan sedang memerlukan kadar F VIII 50% dan pada perdarahan

 12

berat memerlukan F VIII 100%. Jumlah Kriopresipitat yang dibutuhkan dapat

dihitung dengan ketentuan bahwa 1 u F VIII/kgBB akan menaikkan kadar

FVIII 2% (Tambunan KL.1990)

Setiap kantong presipitat mengandung 150 U faktor VIII, sedangkan

Kriopresipitat produksi LPTD-PMI ditaksir hanya mengandung 100 U faktor

VIII/kantong. Hal ini disebabkan karena darah yang diambil dari donor lebih

sedikit. Cara pemberian Kriopresipitat secara intra vena langsung.

Komponen tidak tahan pada suhu kamar, jadi pemberiannya sesegera

mungkin setelah komponen mencair. (Djajadiman G)

Tabel 2.1. Pengobatan hemofilia dengan Kriopresipitat.(Tambunan KL,1990)

Jenis Perdarahan Kadar faktor yang Dosis F VIII (u/kg/bb)

diinginkan (%)

Ringan 30% Dosis mula tidak diperlukan

diberikan 15u/kgBB tiap 12
jam selama 2-4 hari
Sedang 50% Dosis mula 30 u/kgBB
dilanjutkan 10—15 u/kgBB tiap
8 jam selama 1-2 hari,
selanjutnya dosis yang sama
tiap 12 jam
Berat 100% Dosis mula 40 -50 u/kgBB
diteruskan sesuai dosis
Sedang

2.4.2. KONSENTRAT FAKTOR VIII

Kejadian perdarahan pada pasien hemofilia A dapat dikelola dengan

pemberian faktor VIII. Beberapa produk plasma tersedia untuk digunakan

meningkatkan faktor VIII ke level hemostasis. FFP dan Kriopresipitat

keduanya mengandung faktor VIII dan merupakan produk yang tersedia

untuk pengobatan. Kerugian dari plasma ini volumenya besar dan harus di

infuskan
 13

untuk mencapai dan mempertahankan bahkan level minimal dari faktor

VIII (William.2006)

Kriopresipitat mengandung lebih kurang 80 U dari faktor VIII dalam 10

ml larutan, dapat digunakan untuk mencapai kadar normal faktor VIII. Dosis

Faktor VIII hanya dapat diperkirakan, dan produk ini harus disimpan beku.

Dosis faktor VIII dapat ditentukan sebagai berikut, Jika 1 U dari faktor VIII

permilimeter plasma dianggap 100 persen, normal dosis yang dibutuhkan

untuk meningkatkan level ke nilai yang diberikan tergantung pada volume

plasma pasien (Sekitar 5% dari berat badan dalam kilogram) dan tingkat

dimana FVIII akan dinaikkan. Jadi volume plasma dari 70 kg orang dewasa

kira-kira setara 3500ml (5%x 70 kg=3.5 kg=3500mg, kira-kira setara 3500ml).

untuk mencapailevel normal FVIII dari 1 U/ml (100%), 3500 U FVIII harus

diberikan. Skenario ini diasumsikan 100% recovery dari dosis yang diberikan.

Recovery telah mendekati 100% dalam studi tergantung dari metode

pengukuran dan FVIII standar yang digunakan untuk membandingkan.

Setelah pemberian dosis awal FVIII, dosis selanjutnya berdasarkan waktu

paruh 8-12 jam. (William,2006).

2.5.KADAR PEMULIHAN FAKTOR VIII

Ketersediaan konsentrat Kriopresipitat faktor VIII sejak 1965 telah

menghasilkan peningkatan yang luar biasa dalam pengelolaan klinis hemofilia

A. Persiapan yang sederhana dan mudah membuatnya mungkin bagi sebuah

bank darah untuk menyediakan bahan ini dalam jumlah dan pada biaya

rendah dibandingkan membuat konsentrat yang lebih kompleks. Memang,

 14

dari semua teknik konsentrat yang tersedia, hanya cryoprecipitation

yang dapat memenuhi kebutuhan terapi negara ini

Faktor-faktor yang mempengaruhi faktor VIII dalam Kriopresipitat telah

dipelajari dalam konteks program pembuatan komponen darah. .Pengukuran

In vitro dan in vivo digunakan untuk menilai efek pada aktivitas FVIII. Variabel

seperti antikoagulan, tas plastik, pencampuran selama pengambilan, dan

kontaminasi trombosit tidak berpengaruh signifikan pada aktivitas FVIII dalam

Kriopresipitat. Di antara critical factors yang paling mempengaruhi hasil

adalah waktu penyimpanan whole blood dan prosedur untuk pembekuan,

pencairan dan kadar pemulihan factor VIII. Prosedur berikut ditemukan untuk

menjamin kadar pemulihan FVIII sebanyak 60% dalam Kriopresipitat:1)

Pengolahan dari whole blood dalam waktu enam jam dari pengambilan;2)

penggunaan teknik untuk membekukan plasma dalam waktu 30 menit baik

0 0
dalam 70 C etanol bathtub atau freezer-85 C; 3) Penairan cepat (1% jam

0
atau kurang) 4 C didalam circulating water bath; 4) sentrifugasi pada 4.500 x

0
g selama 10 menit di 4 C diikuti oleh pengeringan supernatant di ruang

0 0
dingin 4 C ; 5) Penyimpanan presipitat pada -20 C sampai siap untuk

0
digunakan; 6) pencairan dalam water bath 37 C selama setidaknya 15 menit

diikuti dengan penambahan 20 ml saline 0.15 M untuk waktu 20 menit pada

suhu kamar, dan campur dengan lembut sebelum penggabungan unit untuk

transfusi. Kadar pemulihan faktor Vlll dalam Kriopresipitat muncul terbatas

0
untuk sekitar 65% oleh karena kelarutan dalam plasma di 4 C. Oleh karena

itu, upaya lebih lanjut untuk meningkatkan jumlah yang tersedia untuk

pengobatan harus melibatkan peningatan pengobatan harus melibatkan

 15

peningatan pasokan plasma untuk persiapan dan penurunan

biaya pengolahan. (Slichterr SJ,1976)

Selain dari itu banyak aspek dari produksi Kriopresipitat yang

dipelajari untuk menentukan metode yang menghasilkan recovery terbesar

dari faktor VIII. Rekomendasi berikut menghasilkan: 1) darah harus dicampur

dengan antikoagulan pada proses phlebotomy; 2) darah harus disentrifugasi

dalam beberapa jam dari pengambilan; 3) kantong darah yang lebih besar

harus digunakan untuk volume biasa plasma, misalnya, 200 ml plasma harus

dibekukan dalam kantong 600-ml 4) plasma harus disentrifugasi segera

setelah pencairan lengkap, 5)Kriopresipitat harus di bekukan lagi pada dry

0
ice; 6) Kriopresipitat harus disimpan pada atau di bawah -30 C; dan 7)

penyimpanan plasma beku atau Kriopresipitat dalam waktu yang lama harus

dihindari. (Kasper CK,1975)

Pada proses pembuatan cryopresipitat harus melalui prosedur

pembekuan, dan pelarutan serta pemutaran/ centrifugasi. Sehingga menurut

teori prosedur ini dapat membuat hilangnya sebagian aktivitas faktor VIII.

Maka untuk menghitung kadar pemulihan F VIII adalah sebagai berikut : 1

kantong darah berisi 300 cc, mengandung 90 IU/ml F VIII maka total F VIII

adalah 300cc x 90 IU = 27.000 IU / dalam 1 kantong. Kemudian kita buat

cryopresipitatnya, baru kita cek lagi F VIII nya. Misalkan F VIII nya 500 IU/ml.

Kita lihat berapa cc cryopresipitat tersebut, misalkan cryopresipitatnya 40 cc,

jadi totalnya 40 cc X 500 IU = 20.000 IU dalam 40 cc cryopresipitat. Maka

recovery FVIII adalah (20.000 : 27.000) x 100 % = 74 %. Maka kadar

pemulihan yang hilang adalah adalah 26 %. (Hariman, 2013)

 16

2.6. KERANGKA KONSEP

Darah (F VIII)

Proses Donor
pembuatan
Cryoprecipitate

Efek thermofisika Efek Mechanical Damege

seperti bag terletak di seperti centrifugation,
temperature ruangan,dll separation

Loss of F VIII

F VIII Recovery