FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal : 17 / 1 / 2015
A IDENTITAS SEKOLAH
1 Nama Sekolah )1 SMKN2 TANJUNG SELOR
2 NSS) 1
40.1.16.04.05.003 NPSN )1 30402579
3 Alamat Sekolah )1 JL.MERANTI, NO.34 TANJUNG SELOR
B IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
4 Nama Lengkap Budiyanti A.Md
(tanpa singkatan dan gelar)

5 NIK *) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang mas

6 Jenis kelamin PEREMPUAN

7 Tempat, Tgl Lahir Bunyu , 0 4
8 Nama Ibu Kandung Hj. Nur Aisyah
DATA PRIBADI
9 Alamat Tempat Tinggal Jl. Sabanar Lama Gang. Nurul Janah
Dusun RT
Kelurahan / Desa TANJUNG SELOR Kode Pos
Kecamatan TANJUNG SELOR Hilir
Kabupaten/Kota BULUNGAN
Provinsi KALIMANTAN UTARA
10 Agama Islam
11 N P W P - - - - -
12 Kewarganegaraan INDONESIA
13 Status Kawin KAWIN
14 Nama Suami/Istri Muhlis ST
Pekerjaan Suami/Istri PNS/TNI/Polri

Jika PNS, NIP 1.97512012006041E+017

KEPEGAWAIAN
15 Status Pagawai
Jika PNS, NIP
16 N I Y/N I G K *) diisikan bagi yang sudah

17 N I G B *) diisikan bagi yang bersta

18 N U P T K 30402597181001 *) diisikan bagi yang sudah

19 Jenis PTK GURU MAPEL

20 Status Aktif AKTIF
21 SK Pengangkatan
22 TMT Pengangkatan / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

23 Lembaga Pengangkat
24 SK CPNS
25 TMT CPNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

26 TMT PNS / / (Tanggal/Bulan/Tahun)

27 Pangkat/Golongan *) diisikan Pangkat / Golongan terakhir

28 Sumber Gaji APBN

KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah
Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode Program Keahlian
1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani :
 2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile Bahasa Isyarat

KONTAK
No. Telpon 0 8 1 3 - 4 7 0 3 3 9 1 2 No. Fax 0 5 5 2 - 2
E-mail Budiyanti_Zahra@yahoo.co.id
ANAK
No
Status Jenjang NISN Nama Anak L/P Tempat Lahir
Urut
 BEASISWA

No Jenis Penyelenggara Dari Tahun

BUKU

No Judul Buku Tahun Penerbit

DIKLAT

No Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun

KARYA TULIS

No Judul Tahun Publikasi

KESEJAHTERAAN

No Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Tahun

TUNJANGAN

No Jenis Nama Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun

TUGAS TAMBAHAN

No Jabatan PTK Jam Per Minggu No SK TMT Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASING

No Pangkat / Golongan No. SK Inpasing TMT Inpasing Angka Kredit Masa Kerja Tahu
 PENGHARGAAN

No Tingkat Penghargaan Jenis Pengahargaan Nama Tahun

NILAI TES

No Jenis Tes Nama Penyelenggara Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

Pangkat Masa Kerja

No No SK Tgl SK TMT KGB
Golongan Tahun
 RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No Jabatan PTK SK Struktural TMT J

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat Golongan No SK Tgl SK TMT Pangkat Masa Kerja

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun
No Bidang Study Fakultas Kependidikan NIM
Kependidikan Akademik Pendidikan Masuk Lulus
SD 1987 1993
SMP 1993 1996
SMK 1996 2000
D3 A.Md AKS_AKK Tata Rias 2000 2004

RIWAYAT SERTIFIKASI
No Jenis Sertifikasi No. Sertifikasi Tahun Sertifikasi Bidang Study NRG

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT

1 GURU

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

Mengetahui : Pendidik / Tenaga Kepend

Kepala ............................... Tanjung selor, 17 Januari

......................................
NIP. .................................. NIP.
DIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN F - PTK
0

30402579
OR

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku. PASSPORT untuk WNA

/ 1 1 / 1 9 8 1

DATA PRIBADI
ah
RT RW
Kode Pos 7 7 2 1 2

KALIMANTAN UTARA

KEPEGAWAIAN

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

OMPETENSI KHUSUS
KONTAK
1 7 6 1

ANAK
Tgl Lahir
Tempat Lahir Thn Masuk
*(dd/mm/yy)
 BEASISWA

Sampai Tahun Masih Menerima

BUKU

Penerbit

DIKLAT

Tahun Peran

KARYA TULIS

Keterangan

KESEJAHTERAAN

Sampai Tahun Status

TUNJANGAN

Sampai Tahun Nominal Status

TUGAS TAMBAHAN

TMT Tambahan TST Tambahan

INPASING

Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

 PENGHARGAAN

Instansi

NILAI TES

Skor

WAYAT GAJI BERKALA

Masa Kerja
Gaji Pokok
Bulan
T JABATAN STRUKTURAL

TMT Jabatan

AYAT KEPANGKATAN
Masa Kerja Tahun Masa Kerja Bulan

AT PENDIDIKAN FORMAL
Masih
NIM Semester IPK
Kuliah

2.75

WAYAT SERTIFIKASI
NRG No. Peserta

T JABATAN FUNGSIONAL

TMT Jabatan

Pendidik / Tenaga Kependidikan

Tanjung selor, 17 Januari 2014

NIP.