Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KHS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Syahrul Rhamadani

Nim : 1609065030

Tempat Tgl. Lahir : Samarinda, 1 Januari 1998

Jenis Kelamin : Laki-laki

Program Studi : Teknik Kimia

Semester :5

Alamat : Jl. Juanda 7 Samarinda

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya bahwa saya benar Mahasiswa Fakultas Teknik
Unmul telah kehilangan Kartu Hasil Studi (KHS). Berikut Kartu Hasil Studi yang hilang :

1. KHS Semester 1 Ganjil 2016/2017


2. KHS Semester 2 Genap 2016/2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya berjanji tidak
akan mengulangi lagi, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Samarinda, 11 Juli 2018


Yang menyatakan

Syahrul Rhamadani
Nim. 1609065030

Anda mungkin juga menyukai