Formulir Laporan MESO
Formulir Laporan MESO
PASIEN
Penyakit utama: Kesudahan (beri tanda X):
Nama : _________________
¨ sembuh
NRM : _________________ ¨ meninggal
¨ sembuh dengan gejala sisa
Tgl. Lahir : _________________ ¨ belum sembuh
¨ tidak tahu
L / P (hamil / tidak hamil / tidak tahu)
¨ sembuh
¨ meninggal
¨ sembuh dengan gejala sisa
¨ belum sembuh
¨ tidak tahu
OBAT
Nama Bentuk Beri tanda X untuk Pemberian Indkasi
(Nama dagang/Pabrik) sediaan obat yang dicurigai rute dosis/waktu tgl. Mula tgl akhir penggunaan
Apakah reaksi E.S.O. hilang setelah obat dihentikan ? Apakah reaksi E.S.O. yang sama timbul sewaktu obat yang
dicurigai digunakan kembali:
¨ Ya ¨ Tidak ¨ Tidak tahu ¨ Ya ¨ Tidak ¨ Tidak tahu
PELAPOR
Kirimkan Formulir yang sudah diisi kepada: Sekretaris Panitia Farmasi dan Terapi, d/a Instalasi Farmasi