Anda di halaman 1dari 1

Divisi Regional REGIONAL III-PALEMBANG

Kantor Cabang PALEMBANG

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No. Rujukan : 008800060718Y0000379


Puskesmas /Dokter Keluarga : POLIKLINIK POLRES MUBA KODE : 00880006
Kabupaten / Kota : MUSI BANYUASIN KODE :

Kepada Yth. TS dr. Poli : MATA


Di RSU : RSUD SEKAYU
Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita
Nama : DAMAR BINTANG PRATAMA Umur : 8 TH
No . Kartu BPJS 0001301978621 Status : ( L ) UTAMA TANGGUNGAN
Diagnosa : MATA MERAH
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih

Salam sejawat, 19 Juli 2018


GANGGUAN INTERNET

dr. ENDAH MELIZA TASTI


SIP 446/1196/DINKES/V/2017
SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth .

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama :
Diagnosa :
Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat, perlu rawat inap Perlu rawat inap

…………………………………………………………………. Konsultasi Selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ………………. ……..………Tgl ………………..

Lain- lain : Dokter RS ……………….

( …………………………………)