Puskesmas /Dokter Keluarga : POLIKLINIK POLRES MUBA KODE : 00880006 Kabupaten / Kota : MUSI BANYUASIN KODE :
Kepada Yth. TS dr. Poli : MATA
Di RSU : RSUD SEKAYU Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita Nama : DAMAR BINTANG PRATAMA Umur : 8 TH No . Kartu BPJS 0001301978621 Status : ( L ) UTAMA TANGGUNGAN Diagnosa : MATA MERAH Telah diberikan : Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terimakasih
Salam sejawat, 19 Juli 2018
GANGGUAN INTERNET
dr. ENDAH MELIZA TASTI
SIP 446/1196/DINKES/V/2017 SURAT RUJUKAN BALIK
Teman sejawat Yth .
Mohon kontrol selanjutnya penderita :
Nama : Diagnosa : Terapi :
Tindak lanjut yang dianjurkan
Pengobatan dengan obat, perlu rawat inap Perlu rawat inap
…………………………………………………………………. Konsultasi Selesai
Kontrol kembali ke RS tanggal : ………………. ……..………Tgl ………………..