Dr.

Luwiharsih,MSc
pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 2
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 3

PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)

pemilihan indikator-luwi 28 juli2015 4

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 PRIORITAS
UNIT KERJA
PMKP 1.2;
TKP 5.5
2.1; 3.1; 3.2;
3.3

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Dalam menetapkan prioritas ada beberapa pertimbangan
yang harus diperhatikan, yakni:

1. Besarnya masalah yang terjadi

2. Pertimbangan biaya

3. Persepsi Pemberi pelayanan asuhan

4. Bisa tidaknya masalah tersebut diselesaikan

• Dalam menetapkan prioritas  prioritaskan pada proses-

proses kegiatan utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan
keamanan lingkungan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Penetapan pr ioritas adalah suatu proses yang
dilakukan oleh sekelompok orang dengan
menggunakan metode tertentu untuk
menentukan urutan prioritas dari yang paling
penting sampai yang kurang penting

2. Penetapan prioritas dapat dilakukan secara

kualitatif dan kuantitatif

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Cara pemilihan prioritas masalah banyak
macamnya. Secara sederhana dapat

dibedakan menjadi dua macam, yaitu

– Scoring Technique (Metode Penskoran)

– Non Scoring Technique

Bila tidak tersedia data, maka cara menetapkan

prioritas masalah yang lazim digunakan adalah

dengan teknik non-skoring

1. Metode Delbeq

2. Metode Delphi
• Menetapkan prioritas masalah menggunakan
teknik ini adalah melalui diskusi kelompok namun
peserta diskusi terdiri dari para peserta yang tidak

sama keahliannya, maka sebelumnya dijelaskan

dahulu sehingga mereka mempunyai persepsi
yang sama terhadap masalah-masalah yang akan
dibahas.

• Hasil diskusi ini adalah prioritas masalah yang

disepakati bersama.
1. Peringkat m asalah ditentukan oleh sekelompok ahli yang
berjumlah antara 6 sampai 8 orang

2. Mula-mula dituliskan pada white board masalah apa yang

akan ditentukan peringkat prioritasnya

3. Kemudian masing-masing orang tersebut menuliskan peringkat

urutan prioritas untuk setiap masalah yang akan ditentukan
prioritasnya

4. Penulisan tersebut dilakukan secara tertutup

5. Kemudian kertas dari masing-masing orang dikumpulkan dan

hasilnya dituliskan di belakang setiap masalah

6. Nilai peringat untuk setiap masalah dijumlahkan, jumlah paling

kecil berarti mendapat peringkat tinggi (prioritas tinggi).
 MASALAH YG PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING
SUDAH I II III IV V VI PRIORITAS
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI

MASALAH A 1 1 2 3 1 2 10 I

MASALAH B 2 3 1 2 3 1 12 II

MASALAH C 3 2 3 1 2 4 15 III

MASALAH D 4 5 6 4 5 3 27 IV

MASALAH E 5 4 5 5 4 6 29 V

MASALAH F 6 6 4 6 6 5 34 VI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Delbeque menyarankan dilakukan satu kali lagi
pemberian peringkat tersebut, dengan harapan
masing-masing orang akan mempertimbangkan
kembali peringkat yang diberikan setelah

mengetahui nilai rata-rata

• Tidak ada diskusi dalam teknik ini, yaitu untuk
menghindari orang yang dominan mempengaruhi
orang lain
 MASALAH YG PESERTA DELBEQ TOTAL RANGKING
SUDAH PRIORITAS
I II III IV V VI
DIIDENTIIKASI
OLEH KELOMPOK
AHLI
MASALAH A 1 1 2 1 1 2 8 I

MASALAH B 2 3 1 2 3 1 12 II

MASALAH C 3 2 3 3 2 3 16 III

MASALAH D 4 4 4 4 4 4 24 IV

MASALAH E 5 5 6 5 5 6 32 V

MASALAH F 6 6 5 6 6 5 34 VI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MASALAH YG SUDAH TOTAL I TOTAL KE II TOTAL Prioritas
DIIDENTIIKASI OLEH (I+II)
KELOMPOK AHLI
MASALAH A 10 8 18 I

MASALAH B 12 12 24 II

MASALAH C 15 16 31 III

MASALAH D 27 24 31 IV

MASALAH E 29 32 61 V

MASALAH F 34 34 68 VI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Menentukan siapa yang seharusnya ikut dalam
menentukan peringkat prioritas tersebut

2. Penentuan peringkat bisa sangat subyektif

3. Cara ini lebih bertujuan mencapai konsensus
dari interest yang berbeda dan tidak untuk
menentukan prioritas atas dasar fakta
• Masalah-masalah didiskusikan oleh sekelompok
orang yang mempunyai keahlian yang sama.

• Melalui diskusi tersebut akan menghasilkan prioritas

masalah yang disepakati bersama.

• Pemilihan prioritas masalah dilakukan melalui

pertemuan khusus.

• Setiap peserta yang sama keahliannya dimintakan

untuk mengemukakan beberapa masalah pokok,
masalah yang paling banyak dikemukakan adalah

prioritas masalah yang dicari

1. Identifikasi masalah yang hendak/ perlu diselesaikan

2. Membuat kuesioner dan menetapkan peserta/para ahli yang

dianggap mengetahui dan menguasai permasalahan

3. Kuesioner dikirim kpd para ahli, kmdn menerima kembali

jawaban kuesioner yang berisikan ide dan alternatif solusi
penyelesaian masalah

4. Pembentukan tim khusus utk merangkum seluruh respon yg

muncul & mengirim kembali hasil rangkuman kpd partisipan

5. Partisipan menelaah ulang hasil rangkuman, menetapkan

skala prioritas/ memeringkat alternatif solusi yg dianggap
terbaik dan mengembalikan kepada pemimpin
kelompok/pembuatan keputusan
Pada cara ini pemilihan prioritas dilakukan dengan memberikan

score (nilai) untuk berbagai parameter tertentu yang telah

ditetapkan. Parameter yang dimaksud adalah:

1. Prevalensi penyakit (prevalence) atau besarnya masalah
2. Kenaikan atau meningkatnya prevalensi (rate of increase)
3. Keinginan masyarakat untuk menyelesaikan masalah tersebut
(degree of unmeet need)
4. Keuntungan sosial yang diperoleh bila masalah tersebut
diatasi (social benefit)
5. Teknologi yang tersedia dalam mengatasi masalah (technical
feasibility)
6. Sumber daya yang tersedia yang dapat dipergunakan untuk
mengatasi masalah (resources availibility)
 Terdapat beberapa kriteria yang harus dipenuhi
1. Prevalence Besarnya masalah yang dihadapi

2. Seriousness Pengaruh buruk yang diakibatkan oleh

suatu masalah dalam RS dan dilihat dari

besarnya angka kesakitan dan angka

kematian, data IKP akibat masalah
kesehatan tersebut

2. Seriousness Kemampuan untuk mengelola dan

berkaitan dengan sumber daya

4. Community :Sikap dan perasaan masyarakat terhadap

concern masalah kesehatan tersebut
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
• Parameter diletakkan pada baris dan masalah-masalah yang

ingin dicari prioritasnya diletakkan pada kolom. Kisaran skor

yang diberikan adalah satu sampai lima yang ditulis dari arah

kiri ke kanan untuk tiap masalah. Kemudian dengan

penjumlahan dari arah atas ke bawah untuk masing-masing

masalah dihitung nilai skor akhirnya. Masalah dengan nilai

tertinggi dapat dijadikan sebagai prioritas masalah. Tetapi

metode ini juga memiliki kelemahan, yaitu hasil yang didapat

dari setiap masalah terlalu berdekatan sehingga sulit untuk

menentukan prioritas masalah yang akan diambil.

KRITERIA SKORING (1-5)

Masalah A Masalah B Masalah C Masalah D

Prevalence 5 5 4 5

Seriousness 5 5 5 5

Manageability
3 4 5 5

Community 3 4 5 5
concern

TOTAL SKOR 16 18 19 20

PRIORITAS IV III II I

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Area Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400

Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310

Area Prioritas Perbaikan IBS

Akreditasi Versi 2012 24

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Pelayanan Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390

STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

Akreditasi Versi 2012 25

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk
dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus
dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam
kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
salah satu prioritas

luwi 1 sept 2014 27

PENETAPAN PRIORITAS

Proses kegiatan yang

evaluasi

Kegiatan PMKP di area

prioritas

Penerapan SKP di area

prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 • Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP • Keg PMKP di area Prioritas
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas

KONSISTEN
PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP PMKP 9
2.1 EP 2

• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

PMKP • 5 Indikator International Library prioritas
3.1
Standar
PMKP.10.
PMKP • Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen
Kegiatan
3.2
PMKP di area
prioritas
PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP
3.3
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol

klinis digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan

klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area

prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical

pathways dan/atau protokol klinis

 5 area prioritas untuk penggunaan Panduan Praktik Klinis

(PPK) dan Clinical Pathway (CP)

luwi 1 sept 2014 30
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways

dan/atau protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam

Maksud dan Tujuan

Kebijakan pelaksanaan PPK dan CP :
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);

b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien

c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui s ecara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)
luwi 1 sept 2014 31
Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)  AUDIT MEDIS

luwi 1 sept 2014 32

• Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur rumah
sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh rumah
sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien.

• Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses dan hasil(outcome) setiap upaya klinis.

• Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

• Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 • Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP • Keg PMKP di area Prioritas
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas

PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP

2.1
KONSISTEN
• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik PMKP 9
PMKP • 5 Indikator International Library prioritas EP 2
3.1

PMKP • Indikator kunci/prioritas di 9 area manajemen

3.2

PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP

3.3
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
1. Identikasi masalah-masalah di pelayanan
• Data Insiden Keselamatan Pasien (Sentinel, KTD,
KNC)
• Komplain pasien
• Hasil capaian indikator mutu, dll
2. Tetapkan yang ingin diperbaiki areanya/unitnya dan
atau fokus ke pelayanan yang ingin diperbaiki.

3. Lakukan penetapan prioritas masalah melalui metode

non skoring atau skoring

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

4. Setelah prioritas ditetapkan maka tetapkan kegiatan
PMKP nya yaitu :

• Penggunaan PPK dan CP  standarisasi asuhan

klinis

• Penerapan indikator mutu area klinis, area

manajemen

• Penerapan SKP dan monitoring nya

5. Buat SK Penetapan Prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Penentuan area Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
Prioritas Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

Rawaj jalan 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280

Rawat Inap 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500*

Gawat darurat 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350

Kamar operasi 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

Farmasi 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

50 120 20 60
Laboratorium 3 150 4 30 3 330
50 120 20 60
Radiologi 3 150 4 30 3 330

Area Prioritas Perbaikan Unit Rawat inap

Akreditasi Versi 2012 37
 Dilakukan pembobotan terhadap beberapa yan RI yg diperbaikan

High Risk High Volume Problem Prone

Penentuan Prioritas (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
pelayanan di RI yg Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 –5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
ingin diperbaiki Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S

AMI 5 50 250 5 30 150 5 20 100 500

Stroke 5 50 250 4 30 120 4 20 80 450

Heart failure 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

DHF anak 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

Thypoid anak 3 50 150 3 30 90 2 20 40 280

50 20
DHF dewasa 3 150 3 30 90 3 60 300
50 20
Thypoid dewasa 3 150 4 30 120 2 40 310

Pelayanan Prioritas Perbaikan AMI

Akreditasi Versi 2012 38
1. Penggunaan PPK – CP (Standarisasi proses
asuhan klinis) CONTOH

• Penyusunan PPK dan Clinical Pathway AMI

Audit Pra implementasi

• Sosialisasi ke Pemberi Pelayanan Asuhan
DPJP, perawat, dan nutrisi

• Audit paska implementasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

2. Pemilihan indikator mutu area klinik yang terkait AMI

• Asesmen pasien (IAK 1) Asesmen DPJP lengkap

CONTOH

dalam waktu 24 jam

• Penggunaan obat (IAK 5) aspirin

• Medication error dan KNC (IAK 6)

• Rekammedis (IAK 9) Kelengkapan resume

pasien

• PPI (IAK 100) IADP

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Pemilihan indikator area manajemen

• Pengadaan obat aspirin/obat utk AMI 100 %

terpenuhi

4. Penerapan SKP

• Identiikasi pasien melalui pemasangan gelang

• Komunikasi
CONTOH
• Penggunaan obat high alert

• Hand hygiene

• Pasien risiko Jatuh

Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 TETAPKAN DNG SK Direktur
PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS

Proses kegiatan Yan trauma

yang evaluasi center (TC)

PPK & CP di TC
trepanasi
Kegiatan PMKP
IAK & IAM TC
di area prioritas Asesmen awal pasien
emergency

Penerapan SKP DI
Penerapan SKP
TC SKP 1, 2, 3, 4.
di area prioritas 5, 6
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 42
PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS

Proses kegiatan
HD
yang evaluasi

PPK prosedur HD
Kegiatan PMKP IAK Asesmen pasien
di area prioritas IAM 1 ketersediaan
reagen

Penerapan SKP Penerapan SKP HD

di area prioritas SKP 1, 2, 3, 4, 5, 6

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 43

Komisi Akreditasi Rumah Sakit