PPK PPKT CP - PP - PERHATI KL - Vol 2 PDF
PPK PPKT CP - PP - PERHATI KL - Vol 2 PDF
CLINICAL PATHWAY
DI BIDANG TELINGA HIDUNG TENGGOROK- KEPALA LEHER
Volume 2
PENGURUS PUSAT PERHATI-KL
2016
Disclaimer
Seluruh
naskah
yang
terdapat
dalam
buku
Panduan
Praktik
Klinis
(PPK),
Panduan
Praktik
Klinis
Tindakan
(PPKT)
dan
Clinical
Pathway
(CP)
yang
diterbitkan
oleh
Pengurus
Pusat
Perhimpunan
Dokter
Spesialis
Telinga
Hidung
Tenggorok
Bedah
Kepala
Leher
Indonesia
(PP
PERHATI-‐KL)
hanya
sebagai
rujukan/referensi,
guna
membantu
penyusunan
panduan
pelayanan
klinis
yang
baik
dan
benar,
disesuaikan
dengan
kondisi
rumah
sakit
masing-‐masing.
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum
Wr.
Wb
Teman
sejawat
yang
saya
hormati,
Alhamdulillahi
robbil
'alamin,
puji
syukur
kehadirat
Allah
SWT
atas
limpahan
rahmat
dan
karunia-‐Nya
sehingga
Panduan
Praktik
Klinis
(PPK),
Panduan
Praktik
Klinis
Tindakan
(PPKT)
dan
Clinical
Pathway
(CP)
volume
2
dapat
kami
selesaikan.
PPK/PPKT/CP
volume
2
ini
merupakan
kelanjutan
dari
volume
sebelumnya
dan
menghadirkan
8
penyakit,
8
tindakan
serta
4
clinical
pathway
di
bidang
THT-‐KL.
Harapan
kami
panduan
ini
dapat
menjadi
rujukan
yang
dapat
membantu
teman-‐teman
dalam
menyusun
PPK/PPKT/CP
di
rumah
sakit
masing-‐
masing
guna
mengupayakan
pelayanan
THT-‐KL
yang
bermutu
berbasis
bukti
terkini.
PPK/PPKT/CP
rumah
sakit
sangat
penting
karena
merupakan
pedoman
dalam
mewujudkan
pelayanan
yang
sadar
mutu
sadar
biaya,
pedoman
baku
minimum
dengan
mengutamakan
upaya
maksimal
sesuai
kompetensi
dan
fasilitas
yang
ada
serta
menjadi
tolak
ukur
dalam
melaksanakan
jaminan
mutu
pelayanan.
Hal
yang
sangat
penting,
khususnya
dalam
menghadapi
era
Universal
Health
Coverage
dalam
bentuk
Jaminan
Kesehatan
Nasional
(JKN).
Ucapan
terima
kasih
kepada
Tim
Editor
PPK/PPKT/CP
PP
Perhati-‐KL
volume
2,
Kolegium
THT-‐KL,
Kelompok
Studi
(KODI)
Laring
Faring,
Alergi
Imunologi,
Otologi,
Endoskopi
Bronko-‐
Esofagologi,
Neurotologi,
Plastik
Rekosntruksi,
Onkologi,
THT
Komunitas,
seluruh
Sentra
Pendidikan
THT-‐KL
dan
cabang
Perhati-‐KL
yang
telah
membantu
dalam
menyelesaikan
buku
panduan
ini.
Semoga
semua
usaha
kita
dalam
memberikan
pelayanan
terbaik
di
bidang
THT-‐KL
selalu
dalam
lindungan
Allah
SWT
dan
memberikan
manfaat
yang
besar
bagi
kesehatan
masyarakat
di
Indonesia.
Wassalamu’alaikum
Wr.Wb.
Jakarta,
Mei
2016
Dr.
dr.
Ratna
D.
Restuti,
Sp.THT-‐KL(K)
KETUA
PP
PERHATI-‐KL
i
TIM EDITOR
PPK/PPKT/CP PP PERHATI-KL
Volume 2
KETUA
Dr.
dr.
Trimartani,
Sp.THT-‐KL(K)
FKUI
JAKARTA
ANGGOTA
dr.
Sita
Asri
Rasad,
Sp.THT-‐KL
RSUP
FATMAWATI
JAKARTA
DESAIN
SAMPUL
Heru
Agung
Subagyo
ii
KONTRIBUTOR
iii
KELOMPOK
STUDI
NEUROTOLOGI
iv
dr.
Kanti
Yunika,
Sp.THT-‐KL
FK
UNDIP
SEMARANG
dr.
Vicky
Eko
Nurcahyo
H,
MSc,
Sp.THT-‐KL
FK
UNS
SURAKARTA
dr.
Denny
Satria
Utama,
Sp.THT-‐KL,
MSi,
Med
FK
UNSRI
PALEMBANG
dr.
Novialdi,
Sp.THT-‐KL(K)
FK
UNAND
PADANG
dr.
I
Dewa
Gede
Arta
Eka
Putra,
Sp.THT-‐KL
FK
UNUD
DENPASAR
dr.
Ongka
MS,
Sp.THT-‐KL(K)
FK
UNPAD
BANDUNG
KELOMPOK
STUDI
ONKOLOGI
v
dr.
Heru
Agus
Santoso,
Sp.THT-‐KL.,
FICS
RSU
HAJI
SURABAYA
dr.
Slamet
Suwondo,
Sp.THT-‐KL.,
FICS
RSUD
dr.
SOEDONO
MADIUN
dr.
Heri
Kabulah,
Sp.THT-‐KL.,
FICS
RUMKITAL
RAMELAN
SURABAYA
dr.
Pudjo
Dwi
Laksono,
Sp.THT-‐KL.,
M.Kes
RUMKITAL
RAMELAN
SURABAYA
dr.
I
Made
Tjekeg,
Sp.THT-‐KL(K)
FK
UNUD
DENPASAR
dr.
I
Gde
Ardika
Nuaba,
Sp.THT-‐KL(K).,
FICS
FK
UNUD
DENPASAR
dr.
I
Gusti
Ketut
Nurada,
Sp.THT-‐KL.,
MSi.Med
RSUD
MANGUSADA
dr.
I
Ketut
Suanda,
Sp.THT-‐KL
FK
UNUD
DENPASAR
dr.
Frederik
George
Kuhuwael,
Sp.THT-‐KL(K)
FK
UNHAS
MAKASAR
Dr.
dr.
Nova
Audrey
Luetta
Pieter,
Sp.THT-‐KL
FK
UNHAS
MAKASAR
Dr.
dr.
Nani
Irani
Djufri,
Sp.THT-‐KL(K).,
FICS
FK
UNHAS
MAKASAR
dr.
Nasrul,
Sp.THT-‐KL.,
M.Kes
RSUD
A
DJEMMA
MASAMBA
dr.
Andi
Bahri,
Sp.THT-‐KL
RSUD
PROF.
SULSEL
dr.
Denny
Satria
Utama,
Sp.THT-‐KL.,
MSi.Med.,
FICS
FK
UNSRI
PALEMBANG
dr.
Benny
Kurnia,
Sp.THT-‐KL
FK
UNSYIAH
BANDA
ACEH
dr.
Azwar
Abdullah,
Sp.THT-‐KL
RSUD
MEURAXA
BANDA
ACEH
dr.
Harianto,
Sp.THT-‐KL
FK
UNRI
PEKAN
BARU
dr.
Firmansyah,
Sp.THT-‐KL
RSI
IBNU
SINA
PEKANBARU
dr.
Eriza,
Sp.THT-‐KL
RSUD
RYACUDU
LAMPUNG
UTARA
dr.
Hamsu
Kadriyan,
Sp.THT-‐KL.,
M.Kes
FK
UNIVERSITAS
MATARAM
KELOMPOK
STUDI
ALERGI-‐IMUNOLOGI
vi
Dr.
dr.
Yusa
Herwanto,
M.Ked.,
Sp.THT-‐KL(K)
FK
USU
MEDAN
Dr.
Nirza
Warto,
Sp.THT-‐KL
FK
UNAND
PADANG
Dr.
dr.
Indra
Zachreini,
Sp.THT-‐KL(K)
FK
UNSYIAH
BANDA
ACEH
Dr.
dr.
Riskiana
Djamin,
Sp.THT-‐KL(K)
FK
UNHAS
MAKASAR
Dr.dr.
Bambang
Udji,
Sp.THT-‐KL(K)
FK
UGM
YOGYAKARTA
dr.
Fikri
Mirza,
Sp.THT-‐KL
RS
THT
PROKLAMASI
dr.
Ahmad
Dian,
Sp.THT-‐KL
FK
UNIBRAW
MALANG
KELOMPOK
STUDI
OTOLOGI
vii
DAFTAR ISI
KATA
PENGANTAR
i
TIM
EDITOR
PPK
PP
PERHATI-‐KL
ii
KONTRIBUTOR
iii
DAFTAR
ISI
viii
PANDUAN
PRAKTIK
KLINIS
1
Benda
Asing
Saluran
Napas
2
Benign
Paroxysmal
Positional
Vertigo
(BPPV)
5
Trauma
Wajah
dan
Maksilofasial
9
Sumbatan
Jalan
Napas
Atas
13
Karsinoma
Nasofaring
16
Rinitis
Alergi
20
Tuli
Kongenital/Gangguan
Pendengaran
pada
Bayi
&
Anak
23
Serumen
Impaksi
26
PANDUAN
PRAKTIK
KLINIS
TINDAKAN
28
Bronkoskopi
29
Canalith
Repositional
Therapy
(CRT)
35
Open
Reduction
Internal
Fixation
(ORIF)
39
Trakeostomi
44
Biopsi/Eksplorasi
Nasofaring
49
Tes
Cukit
Kulit
53
Implan
Koklea
55
Ekstraksi/Irigasi
Serumen
64
CLINICAL
PATHWAY
68
Benda
Asing
Saluran
Napas
-‐
Bronkoskopi
69
Trauma
Wajah
dan
Maksilofasial
-‐
Open
Reduction
Internal
Fixation
(ORIF)
70
Sumbatan
Jalan
Napas
-‐
Trakeostomi
71
Tuli
Sensorineural
Bilateral/Unilateral
&
Presbikusis
-‐
Implan
Koklea
72
LAMPIRAN
73
Sistematika
Panduan
Praktik
Klinis
74
Format
Panduan
Praktik
Klinis
76
Sistematika
Panduan
Praktik
Klinis
Tindakan
77
Format
Panduan
Praktek
Klinis
Tindakan
79
Format
Clinical
Pathway
81
viii
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
PANDUAN PRAKTIK KLINIS
1
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
DEFINISI
Benda
asing
yang
secara
tidak
sengaja
terhirup
masuk
ke
saluran
napas
(laring,
trakea,
bronkus)
2
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Benda
asing
metal
:
rontgen
foto
polos
toraks
PA/lateral
2. Benda
asing
densitas
rendah:
rontgen
foto
polos
jaringan
lunak
(soft
tissue
technique)
3. Benda
asing
radiolusen:
rontgen
foto
akhir
inspirasi
dan
ekspirasi,
tomografi
komputer
toraks
4. Laboratorium
:
Darah
perifer
lengkap,
tes
fungsi
hati,
tes
fungsi
ginjal,
elektrolit,
analisa
gas
darah
DAFTAR
RUJUKAN
1. Mohz
RM.
Endoscopy
and
foreign
body
removal.
In:
Paparella
NN,
Shumrick
DD,
Stuckman
JL,
Meyerhoff
WL,
eds.
Otolaryngology
3rd
ed.
Vol.
III,
Head
and
Neck.
Philadelphia,
3
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
4
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
PEMERIKSAAN
FISIK
1. Nistagmus
fase
cepat
rotatoar
searah
jarum
jam
(pada
sisi
lesi)
saat
dilakukan
pemeriksaan
Dix-‐Hallpike
2. Timbulnya
gejala
otonom
saat
diprovokasi
DIAGNOSIS KERJA Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) (ICD 10: H81.1)
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
6
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
7
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
Throat
and
Ear,
and
Head
and
Neck
A
Handbook
for
Students
and
Practitioners,
Fourteenth
Edition,
ELBS
with
Churchill
Livingstone,
1992
:
279-‐280
27. Ludman
H,
Vertigo
dalam
Petunjuk
Penting
Pada
Penyakit
Telinga
Hidung
Tenggorokan,
London,
1996
:
31-‐36
28. Jackson
C.,
The
Ear
in
Disease
of
the
Nose,
Throat
and
Ear,
Second
Edition,
Philadelphia,
1959
:
478-‐484
29. Bailey
BJ.,
Aging
and
the
Auditory
and
Vestibular
System
in
Head
and
Neck
Surgery-‐Otolaryngology,
Volume
Two,
Second
Edition,
Philadelphia,
New
York:
2217-‐2223
30. International
Classification
of
Diseases
10th
Revision
(ICD
10).
World
Health
Organization
31. International
Classification
of
Diseases
9th
Revision
Clinical
Modification
(ICD
9CM).
World
Health
Organization
8
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
9
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
10
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
• Medikamentosa
kausal
• Transfusi
darah
(bila
perlu)
2. Operatif
Reduksi
atau
repair
fraktur
maksila
dengan
metode
Open
Reduction
Internal
Fixation
(ORIF):
open
reduction
of
malar
and
zygomatic
fracture
(ICD
9CM:
76.72),
open
reduction
of
maxillary
fracture
(ICD
9CM:
76.73),
open
reduction
of
mandibular
fracture
(ICD
9CM:
76.76),
other
open
reduction
of
facial
fracture
(ICD
9CM:
76.79).
Dapat
berupa
:
• Le
Fort
I
:
Fiksasi
interdental
dan
intermaksilar
selama
4
–
6
minggu
• Le
Fort
II:
Seperti
Le
Fort
I
disertai
fiksasi
dari
sutura
zigomatikum
atau
rim
orbita
• Le
Fort
III:
Reduksi
terbuka
dengan
fiksasi
interdental
dan
intermaksilar,
suspensi
dari
sutura
zigomatikum
dan
pemasangan
kawat
dari
rim
orbita.
Dapat
digunakan
mini/microplate
untuk
mobilisasi
segmen
fraktur
sebagai
pengganti
kawat.
Bila
dengan
teknik
diatas
tidak
didapatkan
fiksasi
yang
adekuat,
digunakan
alat
fiksasi
eksterna
untuk
membuat
traksi
lateral
atau
anterior.
Pemasangan
arch
bar/MMF/splint
bila
terdapat
displacement
gigi,
fraktur
alveolar
atau
maloklusi
DAFTAR
RUJUKAN
1. Stack
Jr
BC.
Ruggiero
FP.
Midface
Fracture.
In:
Johnson
JT,
Rosen
CA
eds.
Bailey’s
Head
and
Neck
Surgery-‐Otolaryngology
Vol
1.
Lippincot
Williams
and
Wilkins.
Philadelphia.
2014:1209-‐24.
2. Doerr
TD,
Mathog
RH.
Le
Fort
Fractures
(Maxillary
fractures).
In:
Papel
ID,
Frodel
JL
eds.
Facial
Plastic
and
Reconstructive
Surgery.
Thieme.
New
York.
2008:
991-‐1000.
3. Loyo
M,
Boahene
KDO.
Maxillary
and
Mandibular.
In
:
Sclafani
AP.
Sataloff’s
Comprehensive
Textbook
Of
Otolaryngology
Head
and
Neck
Surgery
Vol.
3.
Jaypee.
New
Delhi.
2016:
947-‐
961.
4. Banks
P,
Brown
A.
Fractures
of
the
facial
skeleton.
Wright;
2001
11
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
12
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
• Sesak
napas
• Bunyi
saat
bernafas
seperti
orang
ngorok
2. Gejala
tambahan:
• Gelisah
• Batuk
• Serak
• Sulit komunikasi
• Gangguan
kesadaran
3. Gejala,
faktor
risiko,
jika
ada:
13
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
DIAGNOSIS
KERJA
SUMBATAN
JALAN
NAPAS
ATAS
(stadium
sesuai
kriteria
Jackson)
Acute
Respiratory
Failure
(ICD
10:
J96.0)
• Oksigenisasi
• Kortikosteroid
2. Pembedahan
14
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
15
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
DEFINISI
Karsinoma
nasofaring
(KNF)
adalah
tumor
ganas
yang
berasal
dari
sel
epitel
nasofaring.
Tumor
ini
bermula
dari
dinding
lateral
nasofaring
(fossa
Rosenmuller)
dan
dapat
menyebar
kedalam
atau
keluar
nasofaring
menuju
dinding
lateral,
posterosuperior,
dasar
tengkorak,
palatum,
kavum
nasi,
dan
orofaring
serta
metastasis
ke
kelenjar
limfe
leher.
PEMERIKSAAN
FISIK
a. Benjolan
di
leher/
Neck
mass
(ICD10:
C76.0)
sebanyak
43%
kasus
metastasis
ke
kelenjar
getah
bening
leher,
di
bawah
angulus
mandibula
(Level
IIb)
dan
atau
di
level
III
KGB
jugularis
superior),
di
bawah
lobulus
daun
telinga
36%
unilateral,
6%
bilateral.
b. Gejala
Hidung
(ICD10:
C30.0)
sebanyak
30%,
berupa
sekret
bercampur
darah
(blood
stained
discharge),
sumbatan
hidung
unilateral
dan
bilateral
serta
epistaksis.
c. Gejala
Telinga
(ICD10:
C72.4)
sebanyak
17%,
berupa,
tuli
konduktif
unilateral,
tinitus,
otalgia,
dan
otore.
d. Gejala
lain
(ICD10:
C72.5)
akibat
kelumpuhan
atau
terkenanya
saraf
kranial
sebanyak
10%
berupa,
sakit
kepala
hebat,
diplopia,
parastesia
wajah,
kelumpuhan
otot
fasial,
serak,
disfagia,
kelumpuhan
otot
lidah,
kelemahan
otot
bahu,
trismus,
16
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
vertigo, kebutaan
KRITERIA
DIAGNOSIS
Ditemukannya
karsinoma
nasofaring
WHO
tipe
I,
II,
atau
III
melalui
pemeriksaan
jaringan
nasofaring
TERAPI
1. Radioterapi
KNF
stadium
I
dan
IIa
(T1N0M0,
T2aN0M0)
à
Radioterapi
definitif
pada
Nasofaring
(±
70
Gy)
dan
elektif
RT
di
daerah
leher
(N0)à
±
40Gy)
2. Kemoradiasi
• KNF
Stadium
IIb,
III,
IVa,
(T1-‐T4,
N1,2,
M0)
à
Radioterapi
definitif
(±70
Gy)
pada
nasofaring
dan
leher
disertai
kemoterapi
setiap
minggu
(kemoterapi
sensitisiser)
dengan
Sisplatin
30-‐40
mg/m²
atau
paclitaksel
40
mg
atau
dengan
Nimotuzumab
200mg.
Dilanjutkan
Kemoterapi
Fulldose
3
siklus.
17
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
18
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
19
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
PEMERIKSAAN
FISIK
• Pada
anak
sering
ditemukan
tanda
khas
:
bayangan
gelap
di
daerah
bawah
mata
(allergic
shiner),
sering
menggosok-‐gosok
hidung
dengan
punggung
tangan
(allergic
salute),
dan
gambaran
garis
melintang
di
bagian
dorsum
hidung
(allergic
crease)
• Gambaran
khas
pada
rongga
hidung
:
mukosa
hidung
edema,
berwarna
pucat
atau
livid,
disertai
sekret
encer
banyak.
Dapat
ditemukan
juga
konka
inferior
yang
hipertrofi
20
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
21
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
• Kortikosteroid
intranasal
2. Penghindaran
alergen
dan
kontrol
lingkungan
Bersamaan
dengan
pemberian
obat,
pasien
diedukasi
untuk
menghindari
atau
mengurangi
jumlah
alergen
pemicu
di
lingkungan
sekitar.
Membuat
kondisi
lingkungan
senyaman
mungkin
dengan
menghindari
stimulus
non
spesifik
(asap
rokok,
udara
dingin
dan
kering)
3. Imunoterapi
Apabila
tidak
terdapat
perbaikan
setelah
farmakoterapi
optimal
dan
penghindaran
alergen
yang
optimal,
maka
dipertimbangkan
untuk
pemberian
imunoterapi
secara
subkutan
atau
sublingual
(dengan
berbagai
pertimbangan
khusus).
Imunoterapi
ini
diberikan
selama
3-‐5
tahun
untuk
mempertahankan
efektifitas
terapi
jangka
panjang.
4. Edukasi
Kombinasi
modalitas
di
atas
hanya
dapat
terlaksana
dengan
baik
apabila
dilakukan
edukasi
yang
baik
dan
cermat
kepada
pasien
ataupun
keluarga.
Menerangkan
juga
kemungkinan
adanya
ko-‐morbid
dan
tindakan
bedah
pada
kasus
yang
memerlukan
(hipertrofi
konka,
septum
deviasi
atau
rinosinusitis
kronis).
22
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
23
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
DIAGNOSIS
KERJA
Tuli
kongenital/Gangguan
pendengaran
pada
bayi
dan
anak,
dapat
berupa:
• Speech
and
language
development
delay
to
hearing
loss
(ICD
10:
F80.4)
• Conductive
hearing
loss,
bilateral
(ICD
10:
H90.0)
• Conductive
hearing
loss,
unilateral
with
unrestricted
hearing
on
the
contralateral
side
(ICD
10:
H90.1)
• Conductive
hearing
loss,
unilateral,
right
ear,
with
unrestricted
hearing
on
the
contralateral
side
(ICD10:
H90.11)
• Conductive
hearing
loss,
unilateral,
left
ear,
with
unrestricted
hearing
on
the
contralateral
side
(ICD10:
H90.12)
• Conductive
hearing
loss,
unspecified
(ICD10:
H90.2)
• Sensorineural
hearing
loss,
bilateral
(ICD10:
H90.3)
• Sensorineural
hearing
loss,
unilateral
with
unrestricted
hearing
on
the
contralateral
side
(ICD10:
H90.4)
• Sensorineural
hearing
loss,
unilateral,
right
ear,
with
unrestricted
hearing
on
the
contralateral
side
(ICD10:
H90.4)
• Sensorineural
hearing
loss,
unilateral,
left
ear,
with
unrestricted
hearing
on
the
contralateral
side
(ICD10:
H90.42)
DIAGNOSIS
BANDING
Neuropati
Auditori,
ADHD,
Autism,
CAPD,
afasia,
retardasi
mental,
disleksia,
gangguan
komunikasi
(keterlambatan
perkembangan
lainnya)
24
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
EDUKASI
• Taman
latihan
&
observasi/
PAUD
(Pendidikan
Anak
Usia
Dini)
• Edukasi
orang
tua
DAFTAR
RUJUKAN
1. Hodgson
WR.
Testing
infants
and
young
children.
In:
Handbook
of
Clinical
Audiology.
Katz
JK.
5th
edition.
William
and
Wilkins,
Baltimore,
2002.
2. Gelfand
SA.
Assessment
of
Infant
and
Children.
In:
Essentials
of
Audiology.
2nd
edition
Thieme,
New
York,
Stutgart,
2001:
p.
377-‐96
3. Diefendorf
AO.
Detection
and
Assessment
of
Hearing
Loss
in
Infant
and
Children.
In:
Handbook
of
clinical
audiology.
Katz
JK.
Ed
5th
edition.
William
and
Wilkins,
Baltimore,
2002:
p.
440-‐65.
4. Rehm
HL.
Genetic
hearing
loss.
In:
Pediatric
audiology.
1st
edition.
Thieme,
New
York,
2008:
p.
13-‐25.
5. Alexiades
G.
Medical
evaluation
and
management
of
hearing
loss
in
children.
In:
Pediatric
audiology.
1st
edition.
Thieme,
New
York,
2008:
p.
25-‐31.
6. Lee
KJ.
Congenital
hearing
loss.
In:
Essential
otolaryngology
head
and
neck
surgery.
Ninth
edition.
The
McGraw-‐Hill
Companies,
Inc.
New
York,
2008:
p.
135-‐62.
7. Wetmore
RF.
Pediatric
otolaryngology.
In:
the
requisites
in
pediatric.
Mosby
Elsevier,
Philadelphia,
2007:
p.
66.
8. International
Classification
of
Diseases
10th
Revision
(ICD
10).
World
Health
Organization
9. International
Classification
of
Diseases
9th
Revision
Clinical
Modification
(ICD
9CM).
World
Health
Organization
25
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
26
Panduan
Praktik
Klinik
PP
PERHATI-‐KL
DAFTAR
RUJUKAN
1. Rolans
PS,
Smith
TL,
Shwartz
SR,
et
al.
Clnical
practice
guideline:
cerumen
impaction.
Otolaryngoh
head
and
neck
surg
2008;139:
S1-‐S21
2. Mc
Carter
DF,
et.al.
Cerumen
Impaction.
Am
Fam
Physician
2007;75:1523-‐28
3. Menner
LA.
A
pocket
guide
to
the
ear.
Thieme,
2003
4. Djaafar
ZA,
Helmi,
Restuti
RD.
Kelainan
Telinga
Tengah.
Dalam
:
Soepardi
EA,
Iskandar
N,
Bashiruddin
J,
Restuti
RD,
editors.
Buku
ajar
ilmu
kesehatan
telinga
hidung
tenggorok
kepala
leher.
Edisi
ke
enam.
Jakarta:
FKUI;
2007.
Hal
5. International
Classification
of
Diseases
10th
Revision
(ICD
10).
World
Health
Organization
6. International
Classification
of
Diseases
9th
Revision
Clinical
Modification
(ICD
9CM).
World
Health
Organization
27
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PANDUAN PRAKTIK KLINIS TINDAKAN
Bronkoskopi
Canalith
Repositional
Therapy
(CRT)
Open
Reduction
Internal
Fixation
(ORIF)
Trakeostomi
Biopsi/Eksplorasi
Nasofaring
Tes
Cukit
Kulit
Implan
Koklea
Ekstraksi
Serumen
28
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
29
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
30
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
5. Asesoris
• Glass
window
plug
(103148M)
• Rubber
telescope
guide
(103148N)
• Adaptor
for
respirator
(10924D)
• Plug
for
ventilation
attach
(10924E)
• Suction
tube
diameter
4
mm
50
cm
(10381A)
• Rigid
suction
tube
with
thumb
controll
(10383A)
• Cotton
carrier
50
cm
(10384A)
• Prismatic
light
deflector
(10101FA)
• Fiber
optic
light
carrier
50
cm
(12061A)
• Y
fiber
optic
light
cable
180
cm
diameter
3,5
mm
(495UD)
6. Light
source
with
Xenon
Lamp
7. Camera
system
dan
monitor
8. Mobile
x-‐ray
(C-‐arm)
jika
diperlukan
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign
in
3. Time
out
4. Menggunakan
anestesi
umum,
narkose
harus
dalam
dan
napas
spontan
5. Penderita
terlentang
di
atas
meja
operasi,
seorang
asisten
membantu
memegang
dan
mengatur
posisi
kepala
ekstensi
maksimal
dengan
bahu
diganjal
6. Asisten
duduk
sebelah
kiri
pasien
memegang
kepala
7. Tentukan
teknik
bronkoskopi
:
A.
Teknik
Bronkoskopi/Trakeoskopi
dengan
Laringoskop
lurus
a. Laringoskop
dengan
Removable
slide
dipegang
dengan
tangan
kiri
kemudian
dimasukkan,
(sementara
gigi
atas
dan
bawah
dilindungi),
sampai
terlihat
rima
glotis.
b. Bronkoskop
dipegang
dengan
tangan
kanan,
dan
31
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
32
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
33
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI A
INDIKATOR
PROSEDUR
Bronkoskopi
tanpa
komplikasi
selesai
dalam
waktu
120
menit
TINDAKAN
Target:
80%
bronkoskopi
tanpa
komplikasi
selesai
dalam
waktu
120
menit
DAFTAR
RUJUKAN
1. Lore
JM.,
Medina
JE.
Diagnostic
Endoscopy.
The
Trachea
and
Mediastinum.
In:
An
Atlas
Of
Head
And
Neck
Surgery.
4th
ed.
Philadelphia:
Elsevier
Saunders,
2005;
pp.
188,
1015.
2. Jackson
C,
Jackson
CL.
Bronchi
and
Esophagus.
In:
Diseases
of
the
Nose,
Throat
and
Ear.
Philadelphia:
W.B.
Saunders
Company,
1959;
pp.
728-‐38.
3. Jackson
C,
Jackson
CL.
Bronchoesophagology.
Philadelphia:
W.B.
Saunders
Company,
1950;
pp.
264-‐67.
4. Warren
KY.,
Ellen
MF.,
Ingestion
Injury
and
Foreign
Bodies
in
the
Aerodigestive
Tract.
In:
Bailey’s
Head
&
Neck
Surgery,
Otolaryngology.
Baltimore:
M.D.
Lippincott
Williams
&
Wilkins,
2014;
pp.
1399-‐1408
5. Marshall
ES.,
Mark
RE.,
Bronchology.
In:
Ballenger’s
Otorhinolaryngology
Head
and
Neck
Surgery.
Philadelphia:
B.C.
Dekker,
2009;pp.
963-‐973
6. International
Classification
of
Diseases
10th
Revision
(ICD
10).
World
Health
Organization
7. International
Classification
of
Diseases
9th
Revision
Clinical
Modification
(ICD
9CM).
World
Health
Organization
34
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
35
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
36
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI A
INDIKATOR
PROSEDUR
Angka
kesembuhan
BPPV
setelah
satu
minggu
terapi
>
90%
TINDAKAN
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
38
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
39
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
• Pisau Bisturi
40
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
• Plester
• Respatorium/elevator
• Drill/bor
• Pinset
• Langenback
• Lampu
kepala
• Mesin
suction
dan
selang
suction
• Kauter
jika
diperlukan
41
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign
in
3. Time
out
4. Menggunakan
anestesi
umum,
5. Penderita
terlentang
di
atas
meja
operasi.
42
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
TINGKAT EVIDENS II
TINGKAT REKOMENDASI A
INDIKATOR
PROSEDUR
ORIF
tanpa
komplikasi
dapat
selesai
dalam
waktu
180
menit.
TINDAKAN
Target:
80%
ORIF
tanpa
penyulit
selesai
dalam
waktu
120
menit
DAFTAR
RUJUKAN
1. Stack
Jr
BC.
Ruggiero
FP.
Midface
Fracture.
In:
Johnson
JT,
Rosen
CA
eds.
Bailey’s
Head
and
Neck
Surgery-‐Otolaryngology
Vol
1.
Lippincot
Williams
and
Wilkins.
Philadelphia.
2014:1209-‐24.
43
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
44
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
45
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign
in
3. Time
out
4. Trakeotomi
dapat
dilakukan
dengan
anestesi
lokal
maupun
umum.
5. Posisi
penderita
tidur
telentang,
kepala
hiperekstensi
(punggung
diganjal
bantal).
6. Desinfeksi
betadin
daerah
operasi
dan
sekitarnya,
lapangan
operasi
dipersempit
dengan
doek
steril
(drapping)
7. Infiltrasi
lidokain
epinefrin
di
daerah
operasi
untuk
anestesi
dan
vasokonstriksi.
8. Insisi
secara
vertikal
(atau
horisontal)
pada
pertengahan
antara
kartilagi
krikoid
dan
sternum,
lapangan
operasi
diperlebar
dengan
retraktor.
9. Insisi
di
garis
tengah
dipisahkan
(diperdalam)
lapis
demi
lapis
secara
tumpul
dg
klem
arteri,
hati-‐hati
terhadap
vena
jugularis
anterior,
arteri
tiroidea
ima,
kelenjar
tiroid
(ismus
tiroid
dapat
diklem
dipotong
selanjutnya
diligasi/kauter
atau
disisihkan
ke
atas
atau
ke
bawah).
10. Identifikasi
trakea
dengan
punksi
percobaan
(bila
mengenai
lumen
trakea
ditandai
udara/bubble
masuk
dalam
spuit
yang
terisi
cairan).
11. Pada
anak
(pediatric
tracheostomi)
ring
trakea
dijahit
kanan
dan
kiri
pada
lokasi
insisi
trakea
12. Trakea
diinsisi
pada
ring
kedua
dan
ketiga
dari
arah
inferior
ke
superior
(inferior
bjorg
flap)
atau
jenis
insisi
lain
seperti
vertikal,
horizontal,
superior
bjorg
flap
dan
starplasti
13. Kanul
trakea
diinsersikan
secara
gentle
dan
dilakukan
tes
benang
(bila
kanul
trakea
masuk
dalam
lumen
trakea,
maka
benang
akan
bergerak
dihembus
oleh
udara
pernapasan
lewat
kanul).
14. Kanul
trakea
difiksasi
dengan
mengisi
balon
kanul,
jahitan
pada
kulit
leher,
dan
pita
leher.
15. Luka
operasi
yang
terlalu
lebar
dapat
dijahit
secara
longgar,
terakhir
ditutup
dengan
kassa,
dan
kanul
dalam
dipasang.
16. Operasi
selesai
46
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
TINGKAT EVIDENS II
TINGKAT REKOMENDASI A
47
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
4. Kost
KM.
Tracheotomy
&
Intubation.
In
:
BJ
Bailey,
et
al.,
eds.
Head
and
Neck
Surgery
–
Otolaryngology.Vol
2.
5th
Ed.
Philadelphia.
Lippincott
Williams
&
Wilkins.
2014,
pp.
908-‐944
5. Yu
KCY.
Airway
Management
&
Tracheotomy.
In
:
AK
Lalwani,
ed.
Current
Diagnosis
&
Treatment
in
Otolaryngology
–
Head
and
Neck
Surgery.
International
Edition.
McGraw-‐Hill,
Boston,
2012.
pp.
536-‐42
6. Woodson
G.
The
Larynx.
In
:
KJ
Lee,
ed.
Essential
Otolaryngology
Head
and
Neck
Surgery,
10th
Ed.
McGraw-‐Hill,
New
York.
2012,
pp.
529-‐56
7. Bhatti,
NI.
Surgical
Management
of
the
Difficult
Adult
Airway.
In
:
Cummings
Otolaryngology
Head
and
Neck
Surgery.
5th
ed.
Philadelphia.2010.pp
122-‐29
8. International
Classification
of
Diseases
10th
Revision
(ICD
10).
World
Health
Organization
9. International
Classification
of
Diseases
9th
Revision
Clinical
Modification
(ICD
9CM).
World
Health
Organization
48
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
DEFINISI
Suatu
cara
pengambilan
contoh
jaringan
di
daerah
nasofaring
untuk
pemeriksaan
patologi/morfologi
secara
mikroskopis
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
49
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign
in
3. Time
out
4. Pasien
duduk
tegak/Pasien
terbaring
dalam
narkose
umum
di
meja
operasi
5. Dilakukan
tindakan
a/antisepsis
(alat
steril,
memakai
sarung
tangan
dan
masker)
6. Tampon
hidung
dengan
kapas
efedrin-‐lidokain
atau
penyemprotan/spray
dengan
anestesi
lokal
Xylocain
10%
mulai
dari
rongga
hidung
1
semprotan
dilanjutkan
ke
daerah
nasofaring
2
semprotan
7. Tampon
adrenalin
dimasukkan
ke
dalam
hidung,
dilakukan
2
kali
masing-‐masing
selama
5
menit.
Sekret
dan
jaringan
nekrotik
yang
ada
dibersihkan
dengan
suction
8. Dengan
bantuan
endoskopi,
cunam
biopsi
dimasukkan
menyusuri
dasar
hidung,
konka
media,
sampai
dinding
belakang
nasofaring
diarahkan
menuju
massa
tumor
9. Kemudian
ujung
forsep
digeserkan
ke
samping
mengikuti
dinding
lateral
sambil
ditarik
ke
depan
perlahan-‐lahan.
Penarikan
forceps
ke
depan
+
1
cm
di
belakang
koana
dan
+
1
cm
dari
dinding
posterior
atau
dicari
daerah
Fossa
Rossenmuller
50
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI A
INDIKATOR
PROSEDUR
Biopsi
nasofaring
tanpa
terjadi
komplikasi
pasca
tindakan
selesai
TINDAKAN
dalam
30
menit
Target
:
80%
biopsi
nasofaring
tanpa
terjadi
komplikasi
pasca
tindakan
selesai
dalam
30
menit
51
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
52
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
NAMA TINDAKAN TES KULIT TUSUK (SKIN PRICK TEST) (ICD 9 CM : 86.19)
DEFINISI
Tes
kulit
tusuk
adalah
tes
alergi
yang
dilakukan
secara
epikutan
(epidermis)
dengan
menggunakan
berbagai
macam
alergen
untuk
membuktikan
adanya
suatu
IgE
spesifik
terhadap
alergen
yang
diuji
berdasarkan
reaksi
hipersensitifitas
tipe
I.
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas :
PROSEDUR
1. Desinfeksi
bagian
volar
lengan
bawah
yang
akan
dilakukan
tes
dengan
kapas
alcohol
70%.
2. Gambar
kotak-‐kotak
dengan
spidol
yang
jumlahnya
sesuai
dengan
jumlah
alergen
yang
akan
dites.
3. Tambahkan
kotak
untuk
kontrol
negatif
dan
kontrol
positif
pada
setiap
tes.
4. Tiap
kotak
diberi
nomor
sesuai
dengan
penomoran
jenis
alergen,
selanjutnya
kotak
tersebut
ditetesi
dengan
alergen
masing-‐masing.
53
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
Dikatakan hasil tes kulit tusuk positif, bila hasil minimal positif 3.
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI B
INDIKATOR
PROSEDUR
Tes
cukit
kulit
tanpa
komplikasi
selesai
dalam
waktu
30
menit
TINDAKAN
Target:
80%
tes
cukit
kulit
komplikasi
selesai
dalam
waktu
30
menit
54
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
• Spesialis Neurologi
• Spesialis Radiologi
• Spesialis Anestesiologi
55
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
• Pekerja sosial
56
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
• Timpanometri
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
58
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PROSEDUR
1. Pemindahan
pasien
dari
ruang
rawat
inap
ke
instalasi
bedah
/
kamar
operasi
2. Identifikasi
pasien
3. Pemberian
obat
pre-‐medikasi
operasi
(sesuai
indikasi)
4. Sign
in
5. Time
out
6. Pasien
terbaring
dalam
pembiusan
umum
di
meja
operasi
• Unilateral
• Simultan bilateral
• Langkah
operasi:
o Antisepsis
daerah
operasi
dengan
larutan
yodium
povidone
10%
o Penandaan
lokasi
unit
eksternal
implan
koklea
dengan
cetakan
dan
lokasi
insisi
o Penutupuan
daerah
operasi
dengan
penutup
steril
o Infiltrasi
subkutis
dan
sub
periosteum
dengan
larutan
adrenalin
1/200.000
59
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
60
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
• Lain-‐lain:
o Antagonis
reseptor
H2:
Ranitidin
(sesuai
indikasi)
o Asam
amino
anti-‐fibrinolisis/hemostasis:
Asam
traneksamat
(sesuai
indikasi)
o Kortikosteroid:
Dexametason
0,5mg/KgBB/hari
diberikan
sebagai
dosis
tunggal
pagi
hari
ATAU
Methyl-‐prednisolon
1mg/KgBB/hari
diberikan
sebagai
dosis
tunggal
pagi
hari
selama
1-‐2
hari
pasca
operasi
• Paresis fasialis
• Vertigo
• Elektrode ekstra-‐koklea
61
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
INDIKATOR
PROSEDUR
Implan
Koklea
tanpa
terjadi
komplikasi
pasca
tindakan
selesai
TINDAKAN
dalam
2-‐3
jam
untuk
operasi
unilateral
/
1
sisi
telinga
dan
4-‐6
jam
untuk
operasi
bilateral
simultan
/
2
sisi
telinga
sekaligus.
Target:
80%
Implan
Koklea
tanpa
terjadi
komplikasi
pasca
tindakan
selesai
dalam
2-‐3
jam
untuk
operasi
unilateral
/
1
sisi
telinga
dan
4-‐6
jam
untuk
operasi
bilateral
simultan
/
2
sisi
telinga
sekaligus.
DAFTAR
RUJUKAN
1. Waltzman
SB,
Roland
Jr
JT.
Cochlear
Implants
3rd
edition.
Thieme
Medical
Publishers,
Inc.
New
York.
2014.
62
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
63
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas
• Kapas
• Handuk = 1 unit
64
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
• Otoskop = 1 unit
• Kapas
• Nierbekken = 1 unit
• Handuk = 1 unit
• Otoskop = 1 unit
65
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
1. Identifikasi
pasien
2. Identifikasi
konsistensi
serumen.
Bila
serumennya
keras,
maka
sebelum
tindakan
harus
diberikan
larutan
pelunak
serumen
3. Pasien
dalam
posisi
duduk
stabil.
Pada
pasien
anak
harus
dipangku
oleh
orang
dewasa
yang
berperan
memegang/
menahan
kedua
kaki,
tangan
kanan
memegang
kedua
tangan
pasien,
dan
tangan
kiri
memegang/menahan
kepala
pasien
4. Handuk
diletakkan
di
pundak
sisi
telinga
yang
dibersihkan
5. Nierbekken
diletakan
dibawah
telinga
yang
akan
dibersihkan
6. Daun
telinga
ditarik
ke
arah
superior
dan
posterior
untuk
pasien
dewasa
ATAU
ke
arah
posterior
untuk
pasien
anak
66
Panduan
Praktik
Klinik
Tindakan
PP
PERHATI-‐KL
7. Cairan
disemprotkan
ke
arah
celah
di
antara
serumen
dan
kulit
liang
telinga.
Arah
irigasi
tidak
dianjurkan
ke
arah
inferior
dinding
liang
telinga
disebabkan
kemungkinan
terpicunya
refleks
vagal
yang
ditandai
dengan
batuk
8. Liang
telinga
dikeringkan
dengan
kapas/suction
TINGKAT EVIDENS I
TINGKAT REKOMENDASI A
DAFTAR
RUJUKAN
1. Hanger
HC,
Mulley
GP.
Cerumen:
its
fascination
and
clinical
importance:
a
review.
J
R
Soc
Med.
1992;85:346-‐9.
2. McCarter
DF,
Courtney
AU,
Pollart
SM.
Cerumen
Impaction.
Am
Fam
Physician.
2007;75(10):1523-‐8.
3. Memel
D,
Langley
C,
Watkins
C,
Laue
B,
Birchall
M,
Bachmann
M.
Effectiveness
of
ear
syringing
in
general
practice:
a
randomised
controlled
trial
and
patients’
experiences.
Br
J
Gen
Pract.
2002;52:906-‐11.
4. Probst
R,
Grevers
G,
Iro
H.
Basic
Otorhinolaryngology
:
a
Step-‐
by-‐step
learning
guide.
New
York:
George
Thieme
Verlag;
2011.
5. Menner
AL.
A
Pocket
Guide
to
The
Ear.
New
York:
Thieme;
2011.
6. International
Classification
of
Diseases
10th
Revision
(ICD
10).
World
Health
Organization
7. International
Classification
of
Diseases
9th
Revision
Clinical
Modification
(ICD
9CM).
World
Health
Organization
67
Clinical
Pathway
PP
PERHATI-‐KL
CLINICAL PATHWAY
68
CLINICAL
PATHWAY
BENDA
ASING
JALAN
NAPAS
Benda Asing Laring (ICD 10 : T17.3); Benda Asing Trakea (ICD 10 : T17.4); Benda Asing Bronkus (ICD 10 : T17.5)
TAHUN
:
…………
Nama
Pasien: Umur:
tahun Berat
Badan:
kg Tgl/jam
masuk
: Lama
rawat
:
BIAYA
(Rp)
No.
Rekam
Medis
: Tinggi
Badan:
cm Rencana
Rawat:
5
hari Tgl/jam
keluar
:
5
hari
DIAGNOSIS
AWAL
:
BENDA
ASING
JALAN
NAPAS Kode
ICD
10
: Ruamg
Rawat
:
ICU
&
Ruang
rawat
biasa Kelas
: Tarif/hari
:
Rp
……………………………..
AKTIVITAS
PELAYANAN Hari
Rawat
1 Hari
Rawat
2
(ICU) Hari
Rawat
3
(ICU) Hari
4
(R.Inap)) Hari
5
(R.
Inap) Hari
Rawat
6 Hari
Rawat
7 Hari
Rawat
8
ASSESMENT
AWAL
Pemeriksaan
Pre-‐operatif
Konsultasi
:
Konsul
Anestesi LENGKAP/TIDAK
Konsul
IPD/Anak
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Konsul
Kardiologi
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Laboratorium
:
Darah
Rutin LENGKAP/TIDAK
BT/CT
atau
PT/APTT LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin
darah
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Glukosa
darah
sewaktu
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain: LENGKAP/TIDAK
Radiologi
:
Foto
servikal
/
toraks
soft
tissue
AP/lateral LENGKAP/TIDAK
Foto
toraks
/
abdomen
soft
tissue
AP/lateral LENGKAP/TIDAK
CT
Scan
servikal
/
toraks
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain
:
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT
KLINIS
Pemeriksaan
Dokter
(DPJP) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Konsultasi
:
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TAMBAHAN
Laboratorium:
YA
/TIDAK
Radiologi
:
Foto
toraks
pasca
tindakan YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Lain-‐lain:
YA
/TIDAK
TINDAKAN
Tindakan
Bedah
Bronkoskopi
Ekstraksi
(ICD
9
CM:
98.15) YA
/TIDAK
Bronkoskopi
Ekplorasi
(ICD
9
CM:
33.23) YA
/TIDAK
OBAT-‐OBATAN
Medikamentosa
injeksi
:
Antibiotika
profilaksis
IV
seftriakdon
(bila
perlu) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Deksametason
(dosis
disesuaikan) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Medikamentosa
oral
:
Amoxiciilin
klavulanat
(dosis
disesuaikan) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Paracetamol
(dosis
disesuaikam)
bila
perlu YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Cairan
Parenteral
(IVFD)
:
RL
atau
KAEN
IB/8
jam YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi
Umum YA
/TIDAK
NUTRISI
Puasa
6
jam
pre
operasi YA
/TIDAK
Diet
biasa YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Diet
bubur
saring/dingin YA
/TIDAK
MOBILISASI
Bedrest YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Duduk YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Jalan YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
ASSESMENT
PASCA
OPERASI
Nyeri
dada YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Sesak YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Demam YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
EDUKASI/RENCANA
PEMULANGAN
(PROMOSI
KESEHATAN)
Penjelasan
Penyakit
&
komplikasi YA
/TIDAK
Penjelasan
operasi
&
komplikasinya YA
/TIDAK
Ijin
Operasi YA
/TIDAK
Ijin
Pembiusan YA
/TIDAK
Kontrol
3
hari
setelah
pulang
rumah
sakit YA
/TIDAK
Penjelasan
pemakaian
obat
di
rumah YA
/TIDAK
VARIAN
Pneumotoraka
Atelektasis
Pneumonia
JUMLAH
BIAYA
Dokter
Penanggung
jawab
Pasien
(DPJP) DPJP
Anestesi PPDS Perawat
(PPJP) Pelaksana
Verifikasi
69
CLINICAL
PATHWAY
TRAUMA
WAJAH
&
MAKSILOFASIAL
Fracture
of
skull
and
facial
bones
(ICD
10:
S
02),
Fracture
of
malar
and
maxillary
bones
(ICD
10:S
02.4),
Fracture
of
other
skull
and
facial
bones
(ICD
10:S
02.8),
fracture
of
skul
and
facial
bones,
part
unspecified
(ICD
10:S
02.9)
TAHUN
:
…………
Nama
Pasien: Umur:
tahun Berat
Badan:
kg Tgl/jam
masuk
: Lama
rawat
:
BIAYA
(Rp)
No.
Rekam
Medis
: Tinggi
Badan:
cm Rencana
Rawat:
5
(lima)
hari Tgl/jam
keluar
:
5
hari
DIAGNOSIS
AWAL
:
TRAUMA
WAJAH
&
MAKSILOFASIAL Kode
ICD
10
: Ruamg
Rawat
: Kelas
: Tarif/hari
:
Rp
……………………………..
AKTIVITAS
PELAYANAN Hari
Rawat
1 Hari
Rawat
2 Hari
Rawat
3 Hari
Rawat
4 Hari
Rawat
5 Hari
Rawat
6 Hari
Rawat
7 Hari
Rawat
8
ASSESMENT
AWAL
Pemeriksaan
Pre-‐operatif
Konsultasi
:
Konsul
Anestesi LENGKAP/TIDAK
Konsul
IPD/Anak
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Konsul
Kardiologi
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
Darah
Rutin LENGKAP/TIDAK
BT/CT
atau
PT/APTT LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin
darah
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Glukosa
darah
sewaktu
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain: LENGKAP/TIDAK
Radiologi
:
Foto
toraks
AP/lateral LENGKAP/TIDAK
CT
Scan
Wajah
3D
axial
koronal
tanpa
kontras. LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT
KLINIS
Pemeriksaan
Dokter
(DPJP) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Konsultasi
:
(atas
indikasi)
Konsul
Mata YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Konsul
Bedah
Saraf YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Konsul
Bedah
Mulut YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Lain-‐lain
sesuai
indikasi YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TAMBAHAN
Laboratorium:
Bila
diperlukan
(atas
indikasi)
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Radiologi
:
Bila
diperlukan
(atas
indikasi)
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Lain-‐lain:
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
TINDAKAN
Tindakan
Bedah
:
(ORIF)
(ICD
9CM) YA
/TIDAK
ORIF
malar
zigomatic
fracture
(76.72) YA
/TIDAK
ORIF
maxilary
fracture
(76.73) YA
/TIDAK
ORIF
mandibular
fracture
(76.76) YA
/TIDAK
ORIF
other
of
facial
fracture
(76.79) YA
/TIDAK
OBAT-‐OBATAN
Medikamentosa
injeksi
:
Seftriakson
(dosis
disesusaikan) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Transamin
(dosis
disesuaikan) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Vitamin
K
(dosis
disesuaikan) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Ranitidin
(dosis
disesuaikan) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Medikamentosa
oral
:
Amoksilin
klavulanat
(dosis
disesuaikan) YA
/TIDAK
Paracetamol/Kalsium
Diklofenak
(dosis
disesuaikam) YA
/TIDAK
Cairan
Parenteral
(IVFD)
:
RL
atau
NaCl
0,9%
/8
jam YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi
Umum YA
/TIDAK
NUTRISI
Puasa
6
jam
pre
operasi YA
/TIDAK
Diet
biasa YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Diet
bubur
saring
per
NGT YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
MOBILISASI
Bedrest YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Duduk YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Jalan YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
ASSESMENT
PASCA
OPERASI
Nyeri
lokasi
operasi YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Perdarahan YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Sesak YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Demam YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Kebocoran
cairan
otak YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Gangguan
gerak
bola
mata YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Trismus YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Cedera
Saraf YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
EDUKASI/RENCANA
PEMULANGAN
(PROMOSI
KESEHATAN)
Penjelasan
Penyakit
&
komplikasi YA
/TIDAK
Penjelasan
operasi
&
komplikasinya YA
/TIDAK
Ijin
Operasi YA
/TIDAK
Ijin
Pembiusan YA
/TIDAK
Kontrol
5
hari
setelah
pulang
rumah
sakit YA
/TIDAK
Penjelasan
pemakaian
obat
di
rumah YA
/TIDAK
VARIAN
JUMLAH
BIAYA
Dokter
Penanggung
jawab
Pasien
(DPJP) DPJP
Anestesi PPDS Perawat
(PPJP) Pelaksana
Verifikasi
70
CLINICAL
PATHWAY
SUMBATAN
JALAN
NAPAS
ATAS
DENGAN
TRAKEOSTOMI
TAHUN
:
…………
Nama
Pasien: Umur:
tahun Berat
Badan:
kg Tgl/jam
masuk
: Lama
rawat
:
BIAYA
(Rp)
No.
Rekam
Medis
: Tinggi
Badan:
cm Rencana
Rawat:
3
(tiga)
hari Tgl/jam
keluar
:
3
hari
DIAGNOSIS
AWAL
:
BENDA
ASING
JALAN
NAPAS Kode
ICD
10
: Ruamg
Rawat
:
ICU
&
Ruang
rawat
biasa Kelas
: Tarif/hari
:
Rp
……………………………..
AKTIVITAS
PELAYANAN Hari
Rawat
1 Hari
Rawat
2 Hari
Rawat
3 Hari
Rawat
4
Hari
Rawat
5 Hari
Rawat
6 Hari
Rawat
7 Hari
Rawat
8
ASSESMENT
AWAL
Pemeriksaan
Pre-‐operatif
Konsultasi
:
Konsul
Anestesi LENGKAP/TIDAK
Konsul
IPD/Anak
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Konsul
Kardiologi
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
Analisa
gas
darah LENGKAP/TIDAK
Darah
Rutin LENGKAP/TIDAK
BT/CT
atau
PT/APTT LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin
darah
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Glukosa
darah
sewaktu
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Elektrolit
(atas
indikasi)
Lain-‐lain: LENGKAP/TIDAK
Radiologi
:
Foto
leher
soft
tissue
AP/lateral LENGKAP/TIDAK
Foto
toraks
LENGKAP/TIDAK
CT
Scan
kepala
leher
dengan
tanpa
kontras LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT
KLINIS
Pemeriksaan
Dokter
(DPJP) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Konsultasi
:
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TAMBAHAN
Laboratorium:
(atas
indikasi)
Golongan
darah YA
/TIDAK
HbsAg,
anti
HCV YA
/TIDAK
Radiologi
:
Foto
leher/toraks
menilai
posisi
kanul/komplikasi YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Lain-‐lain:
EKG YA
/TIDAK
TINDAKAN
Tindakan
Bedah
Ttransient
tracheostomy
(ICD
9CM:
31.1) YA
/TIDAK
OBAT-‐OBATAN
Oksigen
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Medikamentosa
injeksi
:
Antibiotika
injeksi
(atas
indikasi
sesuai
etiologi) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Kortikosteroid
(dosis
disesuaikan) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Medikamentosa
oral
:
Amoxiciilin
klavulanat
(dosis
disesuaikan) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Mukolitik
(dosis
disesuaikam)
bila
perlu YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Cairan
Parenteral
(IVFD)
:
RL
atau
KAEN
IB/8
jam YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi
Umum YA
/TIDAK
NUTRISI
Puasa
6
jam
pre-‐operasi YA
/TIDAK
Diet
biasa YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
MOBILISASI
Bedrest YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Duduk YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Jalan YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
ASSESMENT
PASCA
OPERASI
Sesak YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Perdarahan YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Krepitasi
subkutis YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
EDUKASI/RENCANA
PEMULANGAN
(PROMOSI
KESEHATAN)
Penjelasan
Penyakit
&
komplikasi YA
/TIDAK
Penjelasan
operasi
&
komplikasinya YA
/TIDAK
Ijin
Operasi YA
/TIDAK
Ijin
Pembiusan YA
/TIDAK
Kontrol
1
mingg
pasca
pulang
RS YA
/TIDAK
Aff
jahitan
1
minggu
posca
trakeostomi YA
/TIDAK
Penjelasan
perawatan
kanul YA
/TIDAK
Penjelasan
tindakan
emergensi
bila
kanul
buntu YA
/TIDAK
Penjelasan
pemakaian
obat
di
rumah YA
/TIDAK
VARIAN
Emfisema
subkutis
Pneumotoraks
Pneumomediastinum
JUMLAH
BIAYA
Dokter
Penanggung
jawab
Pasien
(DPJP) DPJP
Anestesi PPDS Perawat
(PPJP) Pelaksana
Verifikasi
71
CLINICAL
PATHWAY
TULI
SENSORINEURAL
BILATERAL/UNILATERAL
DERAJAT
BERAT-‐SANGAT
BERAT
KONGENITAL
ATAU
DIDAPAT
&
PRESBIKUSIS
INDIKASI
IMPLAN
KOKLEA
Sensorineural
hearing
loss,
bilateral
(ICD10:
H90.3),
Sensorineural
hearing
loss,
unilateral
with
unrestricted
hearing
on
the
contralateral
side
(ICD10:
H90.4),
Presbyacusis
(ICD
10:
H91.1)
TAHUN
:
…………
Nama
Pasien: Umur:
tahun Berat
Badan:
kg Tgl/jam
masuk
: Lama
rawat
:
BIAYA
(Rp)
No.
Rekam
Medis
: Tinggi
Badan:
cm Rencana
Rawat:
3
(tiga)
hari Tgl/jam
keluar
:
4
hari
DIAGNOSIS
AWAL
:
SNHL
BILATERAL/UNILATERAL,
PRESBIKUSIS Kode
ICD
10
: Ruamg
Rawat
:
ICU
&
Ruang
rawat
biasa Kelas
: Tarif/hari
:
Rp
……………………………..
AKTIVITAS
PELAYANAN Hari
Rawat
1 Hari
Rawat
2 Hari
Rawat
3 Hari
Rawat
4
Hari
Rawat
5 Hari
Rawat
6 Hari
Rawat
7 Hari
Rawat
8
ASSESMENT
AWAL
Pemeriksaan
Pre-‐operatif
Konsultasi
:
Konsul
THT
subspesialisasi
otologi
(operator) LENGKAP/TIDAK
Konsul
THT
subspesialisasi
nerotologi/THT
Kom LENGKAP/TIDAK
Konsul
IPD/Anak LENGKAP/TIDAK
Konsul
Neurologi
Anak
(atas
indikasi) LENGKAP/TIDAK
Konsul
Neurologi
LENGKAP/TIDAK
Konsul
Psikiatri
anak.psikolog
anak LENGKAP/TIDAK
Konsul
Radiologi LENGKAP/TIDAK
Konsul
Anestesi LENGKAP/TIDAK
Konsul
Audio-‐Verbal
Therapist
(AVT) LENGKAP/TIDAK
Pekerja
Sosial LENGKAP/TIDAK
Laboratorium:
Darah
tepi
lengkap LENGKAP/TIDAK
BT/CT
atau
PT/APTT LENGKAP/TIDAK
Ureum/creatinin
darah LENGKAP/TIDAK
SGOT/SGPT LENGKAP/TIDAK
Glukosa
darah
sewaktu LENGKAP/TIDAK
Radiologi
:
Foto
toraks
PA LENGKAP/TIDAK
HRCT
tulang
temporal LENGKAP/TIDAK
MRI
telinga
dalam/koklea LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain
Vaksinasi
meningitis
(minimal
2
minggu
pro-‐op) LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT
KLINIS
Pemeriksaan
Dokter
(DPJP) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Konsultasi
:
Konsul
Neurologi
intra
operatif
(monitor
N.
VII) YA
/TIDAK
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TAMBAHAN
Laboratorium:
Radiologi
:
(atas
indikasi)
Radiologi
Intra
operatif/C-‐arm,
menilai
posisi
implan YA
/TIDAK
Lain-‐lain:
Monitoring
fungsi
saraf
fasialis
intra
operatif YA
/TIDAK
Telemetri
respon
saraf YA
/TIDAK
TINDAKAN
Tindakan
Bedah
:
Implantation
or
replacement
of
cochlear
prosthetic
YA
/TIDAK
device,
not
otherwise
specified
(ICD
9CM:
20.96)
Implantation
or
replacement
of
cochlear
prosthetic
YA
/TIDAK
device,
multiple
channel
(ICD
9CM:
20.98)
Dresing
Besar
(ICD
9CM:
97.16) YA
/TIDAK
OBAT-‐OBATAN
Medikamentosa
injeksi
:
Antibiotika
profilaskis
:
Sefazolin
(
2
kali
pemberian,
dosis
disesuaikam)
atau
Seftriakson
(2
kali
pemberian,
dosis YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
disesuaikan,
bisa
dilanjutkan
1-‐2
hari
post
op
Dexametason
injeksi
0.5mg/kgBB/hari
atau
Metilprednisolon
1
mg/kgBB/hari,
dosis
tunggal
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
injeksi,
30
menit
sebelum
insisi,
dilanjutkan
1-‐2
hari
pasca
op
Ketorolac
injeksi
(sesuai
dosis
&
indikasi) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Ranitidin
injeksi
(sesuai
dosis
&
indikasi) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Asam
traneksamat
(sesuai
dosis
&
indikasi YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Medikamentosa
oral
:
Claritromisin/Amoxicilin-‐Klavulanat/Cefixime
(pulang)
Parasetamol/Asam
mefenamat
(dosis
sesuaikan) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Cairan
Parenteral
(IVFD)
:
RL
atau
KAEN
IB/8
jam YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi
Umum YA
/TIDAK
NUTRISI
Puasa
6
jam
pre-‐operasi YA
/TIDAK
Diet
biasa YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
MOBILISASI
Bedrest YA
/TIDAK
Duduk YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Jalan YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
ASSESMENT
PASCA
OPERASI
Paresis
fasialis YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Vertogo YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Elektroda
ekstra
koklea YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Kerusakan
unit
internal
implan
koklea YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Otore/rinore YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Perdarahan YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Hematoma
subkutis/subperiosteum YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Infeksi
luka
operasi YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Komplikasi
intrakranial
(meningitis/ensefalitis) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Ekstrusi
(bagian)
dari
unit
internal
implan
koklea YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
EDUKASI/RENCANA
PEMULANGAN
(PROMOSI
KESEHATAN)
Penjelasan
Penyakit
&
komplikasi YA
/TIDAK
Penjelasan
operasi
&
komplikasinya YA
/TIDAK
Penjelasan
switch
on
&
mapping YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Ijin
Operasi YA
/TIDAK
Ijin
Pembiusan YA
/TIDAK
Kontrol
1
mingg
pasca
pulang
RS YA
/TIDAK
Aff
jahitan
1
minggu
posca
operasi YA
/TIDAK
Penjelasan
pemakaian
obat
di
rumah YA
/TIDAK
VARIAN
JUMLAH
BIAYA
Dokter
Penanggung
jawab
Pasien
(DPJP) DPJP
Anestesi PPDS Perawat
(PPJP) Pelaksana
Verifikasi
72
Lampiran
LAMPIRAN
73
Lampiran
74
Lampiran
75
Lampiran
DEFINISI
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KRITERIA DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
EDUKASI
PROGNOSIS
DAFTAR RUJUKAN
76
Lampiran
77
Lampiran
78
Lampiran
LOGO
PROSEDUR
TINDAKAN
THT-‐KL
RUMAH
SAKIT
NAMA
TINDAKAN
SESUAI
ICD
9
CM
OPERASIONAL
KEDOKTERAN
Direktur
Utama
Rumah
Sakit
DEFINISI
INDIKASI
KONTRA INDIKASI
PERSIAPAN Terdiri atas persiapan Pasien, Bahan dan Alat, serta Petugas :
2. Ijin
Operasi
3. Ijin
Pembiusan
4. Konsultasi
bidang
terkait
5. Pemeriksaan
laboratorium:
6. Pemeriksaan
Radiologi
7. Lain-‐lain
79
Lampiran
PROSEDUR
1. Identifikasi
2. Sign
in
3. Time
out
4. Tahapan
Tindakan/operasi
a.
b.
c
5. Operasi
selesai
6. Sign
out
• Hasil operasi
• Komplikasi
tindakan
3. Lain-‐lain
Target
:
(PERSENTASE
TARGET)(NAMA
TINDAKAN)
tanpa
komplikasi
selesai
dalam
(JAM/MENIT)
DAFTAR RUJUKAN
80
CLINICAL
PATHWAY
NAMA
DIAGNOSIS
LOGO
RUMAH
SAKIT
TAHUN
:
…………
Nama
Pasien: Umur:
tahun Berat
Badan:
kg Tgl/jam
masuk
: Lama
rawat
:
BIAYA
(Rp)
No.
Rekam
Medis
: Tinggi
Badan:
cm Rencana
Rawat:
hari Tgl/jam
keluar
:
hari
DIAGNOSIS
AWAL
:
Kode
ICD
10
:
Ruamg
Rawat
: Kelas
: Tarif/hari
:
Rp
……………………………..
AKTIVITAS
PELAYANAN Hari
Rawat
1 Hari
Rawat
2 Hari
Rawat
3 Hari
Rawat
4 Hari
Rawat
5 Hari
Rawat
6 Hari
Rawat
7 Hari
Rawat
8
ASSESMENT
AWAL
Pemeriksaan
Pre-‐operatif
Konsultasi
:
LENGKAP/TIDAK
Laboratorium: LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Radiologi LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
Lain-‐lain LENGKAP/TIDAK
LENGKAP/TIDAK
ASSESMENT
KLINIS
Pemeriksaan
Dokter
(DPJP) YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Konsultasi
:
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
TAMBAHAN
Laboratorium:
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Radiologi
:
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Lain-‐lain:
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
TINDAKAN
Tindakan
Bedah
sesuai
dengan
ICD
9
CM
Nama
Tindakan
(kode
ICD
9
CM) YA
/TIDAK
OBAT-‐OBATAN
Medikamentosa
injeksi
:
Nama
obat
dan
dosis YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Medikamentosa
oral
:
Nama
obat
dan
dosis YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
Cairan
Parenteral
(IVFD)
:
Nama
obat
dan
dosis YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
YA
/TIDAK
PEMBIUSAN
Anestesi
Umum YA
/TIDAK
81