RESUME SELF ASSESMENT SEBELUM BIMBINGAN TIM KARS (Januari 2018)

AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTIUTAS PELAYANAN ( ARK )

ELEMEN
STANDAR DOKUMEN YG DIPERLUKAN ADA TIDAK SKOR
PENILAIAN
PEMILIK RS
TKRS 1 EP 1 (1) Hospital by Law
(1a) Regulasi ttg pengaturan kewenangan pemilik,
representasi pemilik yg tercantum dalam HBL
(2) Akta Notaris Yayasan dan pengesahannya
(2a) Struktur Organisasi Yayasan
(3) SOTK RSIA Esto Ebhu
(4) Regulasi Penetapan Direktur RSIA Esto Ebhu
EP 1.1 (1) Bukti Rencana Anggaran Biaya dan Investasi RS
(1a) Bukti tentang persetujuan RKA
(2) Bukti hasil Penilaian Kinerja RS oleh Yayasan
(3) Bukti hasil Penilaian Direktur oleh Yayasan
EP 1.2 (1) Visi, Misi RS (Hospital By Laws)
(1a) Bukti Sosialisasi Misi RS
(2) Rencana Strategis RSIA Esto Ebhu yang disetujui
Yayasan
(2a) Rencana Kerja & Rencana Anggaran RSIA Esto Ebhu
yang diseujui Yayasan
(1) Program Komite PMKP yang telah disetujui Yayasan/
EP 1.3 Direktur
(2) Bukti Laporan Komite PMKP, meliputi :
a. Laporan capaian indikator dan analisanya 3 bulan
b. Laporan KTD setiap 6 bulan
c. Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan
laporan ulang setelah kejadian sentinel
(2a)Bukti laporan telah diterima Direktur

(3) Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP berupa disposisi,

rapat rencana perbaikan, penambahan anggaran/fasilitas
DIREKTUR
TKRS 2 EP 2 (1) Regulasi SOTK RSIA Esto Ebhu (ttg Direktur)
(2) Ijazah Direktur, & Sertifikat Pelatihan
(3) Kumpulan Undang - Undang yang digunakan RS
(3a) Bukti Data perizinan RS
(4) Notulen Rapat yang dipimpin Direktur
(4a) Bukti kumpulan Disposisi Direktur RSIA Esto Ebhu
(4b) Bukti kegiatan yang dilakukan Direktur lainnya
(5) Bukti Rencana Strategis & Anggaran RS

(5a) Bukti notulen rapan Penyusunan Renstra & anggaran

(5b) Bukti Usulan Renstra dan anggaran kepada pemilik

 (6) Bukti dan hasil pengawasan kepatuhan terhadap
regulasi (penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP dll.

(7) Bukti Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah

(7a) Bukti Tindak lanjut hasil pemeriksaan (dapat berupa
laporan, foto-foto, pengeluaran anggaran)
KEPALA BIDANG /BAGIAN
TKRS 3 EP 3 (1) Regulasi SOTK RSIA Esto Ebhu (ttg kabid)
(2) Bukti Kualifikasi Kepala Bagian / Bidang berupa SK
pengankatan Kabag & Kabid, ijazah, sertifikat
(3) Bukti rapat koordinasi antar kabid
(4) Bukti rapat ttg penyusunan regulasi yg kolaboratif
antar kabid
(5) Bukti hasil pengawasan kepatuhan staf dalam
menjalankan Regulasi
(1) Regulasi ttg penetapan jenis pelayanan RS sesuai dg
EP 3.1 Misi RS
(2) Regulasi ttg Kualifikasi Kepala Unit / Seksi (bisa tertulis
di pedoman pengorganisasian di unit)
(3) Bukti rapat kabid dg ka.unit ttg penyusunan cakupan
layanan
(3a) Bukti penetapan jenis layanan masing2 unit

(4) Notulen rapat dg ke masyarakat (tokoh masyarakat,

klub kesehatan, faskes lain) ttg program
kesehatan/layanan RS
(5) Bukti publikasi data dan informasi (ttg layanan dan
kualitas layanan) dpt berupa brosur,website,dll
(1) Regulasi ttg pertemuan di setiap & antar unit/tingkat
EP 3.2 RS
(2) Regulasi Komunikasi efektif terdiri dari :
(2a) komunikasi efektif RS - masyarakat
(2b) komunikasi PPA - keluarga pasien
(2c) komunikasi efektif antar PPA
(2d)komunikasi efektif antar unit
(3) Bukti Rapat tiap unit
(3a) Bukti rapat antar unit beserta pimpinan
(4) Bukti komunikasi efektif berupa rapat pertemuan antar
PPA/komite profesi
(4a) Bukti komunikasi efektif berupa rapat pertemuan
antar PPA/komite profesi

(5) Bukti pelaksanaan pemberian informasi di lingkungan

RS Contoh : surat edaran, pengumuman dll.
(6) Bukti Rapat ttg capaian program & capaian renstra,
dapat melalui buletin, diklat
(1) Regulasi Kebijakan SDM ttg rekrutmen, retensi,
EP 3.3 pengembangan staf, kompensasi
 (1a) Program rekrutmen, retensi, pengembangan staf,
kompensasi
(2) Bukti rapat tentang rekrutmen, retensi, perencanaan
staf yg dihadiri kabid &kaunit
(3) bukti hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
(4)Bukti hasil pelaksanaan diklat staf
MPKP
TKRS 4 EP 4 (1) Pedoman PMKP

(1a) Program PMKP yg sudah disetujui direktur/yayasan

(1b)Regulasi Penetapan Indikator Mutu & Keselamatan
Pasien
(2) Bukti Rapat Komite PMKP dengan Direktur & Kepala
bidang / Bagian
(2a) Bukti pelaksanaan program PMKP
(3) Bukti rapat pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS
yg dihadiri Direktur, komite PMKP, seluruh Kabid
(3a) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
(3b) Sertifikat pelatihan mutu komite PMKP, PIC
pengumpul data & staf analisis
(4) SIMRS berbasis IT
(4a) bukti daftar peralatan SIMRS

(4b) Bukti Form Sensus harian & Rekap Bulanan untuk

mutu keselamatan pasien terintegrasi dg Angka surveilans
PPI dalam bentuk paper/elektronik
EP 4.1
(1) Bukti Rakor Direktur tentang pemantauan &
implementasi tindak lanjut program PMKP pada
perbaikan struktur, proses, dan hasil
(1a) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjut
program PMKP
(1b) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
(2) Laporan PMKP dari Direktur ke Yayasan
(3) Bukti rapat penyampaian hasil program PMKP
(3a) Bukti penyampaian informasi pada leaflet/ mading/
pada saat diklat
TKRS 5 EP 5 (1) Program Peningkatan Mutu Prioritas

(2) Bukti rapat PMKP tentang penyusunan program

prioritas, monitoring pelaksanaan program, rencana
perbaikan mutu
(2a) Bukti penetapan indikator2 prioritas, area klinik &
Manajemen
(2b) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap
indikator yg ditetapkan
(2c) bukti rencana perbaikan
(4) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator
SKP
(5) Bukti laporan analisis data PMKP serta dampak
perbaikan terhadap mutu dan efisiensi biaya
MANAJEMEN KONTRAK
(1) Regulasi tentang Kontrak Klinis dan Kontrak
TKRS 6 EP 6 Manajemen

(2) Regulasi ttg perjanjian kerja sama RS- staf medis

meliputi Kredensial, Rekredensial & Penilaian Kinerja
(Medical Staff By Laws
(3) Perjanjian kerjasama untuk semua kontrak (Parkir,
Sampah, Pengadaan Alat dll
(4) Bukti perjanjian kerja staf medis pegawai RS
(4a) Bukti perjanjian kerjasama Dokter Mitra
(5) Bukti daftar kontrak pelayanan klinis (ex:
Laboratorium)
(5a) Bukti dokumen kontrak klinis

(5b) Bukti rapat pemilihan vendor, indikator mutu

pelayanan yg diselenggarakan dg kontrak klinis), hasil
capaian2 indikator2nya
(6) Bukti daftar kontrak manajemen RS
(6a) Bukti dokumen kontrak manajemen

(6b) Bukti rapat dan kegiatan yg melibatkan kabid/

manajemen dan kaunit ttg pemilihan vendor, indikator
mutu pelayanan yg diselenggarakan dg kontrak
manajemen), hasil capaian2 indikator2nya
(7) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan
sepihak diajukan minimal 3 bln sebelumnya
(7b) bukti daftar vendor pengganti
(7c) bukti proses negoisasi ulang, penghentian kontrak,
dan pemilihan vendor baru (jika terjadi)
(1) Regulasi Monitoring & Evaluasi Mutu Pelayanan yang
EP 6.1 dikontrakan (berdasarkan kontrak/perjanjian)
(2) Regulasi Penetapan Indikator mutu pelayanan yang
dikontrakan
(2a) Panduan sistem manajemen data yg di dalamnya ada
mekanisme pelaporan mutu
(3) Bukti hasil analisis data indikator mutu yang
dikontrakan
(3a) Bukti ttg feedback hasil analisis ke unit
(3b) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada
kabid
(4) Bukti tindak lanjut hasil analisis indikator mutu oleh
kabid
(1) Regulasi ttg Penetapan Pelayanan yang akan diberikan
EP 6.2 oleh dokter mitra

(2) Bukti kredensial & Kewengan Klinis semua dokter

(3) Bukti evaluasi mutu pelayanan Semua Dokter
MANAJEMEN SUMBER DAYA
TKRS 7 EP 7 (1) Regulasi tentang pemilihan Teknologi Medis & Obat
(1b) Regulasi tentang pemilihan Teknologi Medis & Obat
yg dalam uji coba
 (2) Bukti Tim Penapisan Teknologi bidang kesehatan

(2a) Bukti pemilihan teknologi medis & obat

menggunakan data informasi ttg mutu & implikasi
kesehatan, bkn hanya harga ; dari staf klinis
rs/pemerintah/organisasi profesi
(3) Bukti rekomendasi dari staf klinis terkait pemilihan
teknologi medis & obat

(4) Bukti pelaksanaan ujicoba teknologi medis & obat

(5) Bukti capaian indikator mutu dari pengadaan teknologi
medis & obat
(5a) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
EP 7.1
(1) Regulasi mengenai manajemen Rantai distribusi
pengadaan obat, alkes, bahan medis habis pakai, vaksin
dll

(2) Daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi : tahap

penyediaan, penyimpanan, distribusi ke rs,untuk
mencegah obat palsu

(2a) Bukti tata kelola menghindari resiko (di dalam kontrak

pembelian menyebutkan RS berhak u/ melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area rantai
distribusi

(2b) Bukti vendor melampirkan akte,siup,npwp,izin

pbf,perjanjian kerjasam antara distributor dg prinsipal &
rs, SIK apoteker pbf, alamt pbf, surat garansi jaminan
keaslian produk (dari prinsipal)
(3) Bukti pernyataan fakta integritas dari pemasok
(3a) Bukti hasil evaluasi terhadap pakta integritas setiap
pemasok

(4) Bukti investigasi rantai distribusi pengadaan alkes dari

aspek : akte,siup,npwp,izin pbf,perjanjian kerjasam antara
distributor dg prinsipal & rs, SIK apoteker pbf, alamt pbf,
surat garansi jaminan keaslian produk (dari prinsipal)
ORGANISASI
STAF KLINIS
DAN
TANGGUNG
JAWABNYA

TKRS 8 EP. 8 (1) Struktur Organisasi RS

(1a) Struktur Organisasi masing-masing Unit
(2) Struktur Organisasi Komite Medis & Uraian Tugas
(2a) Struktur Organisasi Komite Keperawatan & Uraian
Tugas
(3) Regulasi Penetapan Komite Mutu & Keselamatan
Pasien RSIA Esto Ebhu
(3a) Regulasi penetapan Komite Etik & Hukum

(4) Regulasi Penetapan Kabid Medis & Pelayanan Medis

(5) Regulasi sub komite etik
 (6) Uraian tugas masing komite & tata hubungan kerja
TKRS 9 EP. 9 (1) Pedoman Pengorganisasian Semua Unit
(2) Bukti Kualaifikasi sesuai persyaratan jabatan (dlm file
kepegawaian)
(3) Pedoman Pelayanan Semua Unit
(3a)Bukti usulan dari unit kerja untuk memenuhi standar
fisik bangunan & ketenagaan
(4) bukti setiap unit mempunyai pola ketenagaan
(tercantum dlm pedoman pengorganisasian)
(4a) bukti rekrutmen sesuai dg pola ketenagaan

(5) Bukti pelaksanaan orientasi karyawan baru di unit :

TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
(6) Bukti Materi PMKP & PPI dalam orientasi karyawan
TKRS 10 EP. 10 (1) Pedoman Pelayanan Semua Unit
(1a) Program ttg rencana pengembangan pelayanan di
setiap unit
(2) Regulasi ttg perencanaan termasuk pengaturan
format usulan yang seragam
(3) Regulasi ttg sistem Pengaduan Keluhan Pasien di unit
pelayanan
(4) Bukti form permintaan/perencanaan dari unit
(formatnya seragam)
(5) Bukti Daftar pengaduan (sdh sesuai regulasi)
(6) Bukti Kompetensi Staf Klinis sesuai regulasi (di file
kepegawaian
(7) Bukti ttg pelayanan yg ada di rumah sakit berupa
leaflet/brosur

(8) Bukti Rapat Koordinasi di semua unit dipimpin ka.unit

(8a) Bukti rapat koordinassi antar unit dipimpin kabid
pelayanan medik/keperawatan
(8b) bukti serah terima transfer pasien
(8c) bukti pelaksanaan pergantian shift petugas telah
terkooridinasi & terintegrasi
(8d) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar PPA
TKRS 11 EP. 11 (1) Regulasi kriteria pemilihan indikator mutu
(2) Bukti Usulan tentang indikator mutu dari semua unit
pelayanan
(3) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari semua unit
pelayanan
(3a) Bukti Laporan Berkala KMKP
EP. 11.1
Bukti data indikator mutu digunakan untuk evaluasi
terhadap kinerja staf medis, perawat, dan staf klinis
lainnya
EP. 11.2 (1) Regulasi tentang Panduan Praktek Klinis
(2) Bukti rapat tentang proses pemilihan PPK & ICP

(3) Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis

 (4) Bukti monitoring Kepatuhan DPJP terhadap PPK
(4a) Surveilen 3 bulan terakhir kepatuhan DPJP terhadap
PPK
ETIKA
ORGANISASI
DAN ETIKA
KLINIS

(1) Regulasi Komite Etik & Hukum & Uraian Tugas dan tata
TKRS 12 EP. 12 hubungan dengan sub komite etik profesi
(1a) Pedoman manajemen Etik RSIA Esto Ebhu

(1b) Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

(2) Bukti Proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien
(3) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
(3a) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
(4) Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
pegawai
(4a) Bukti penanganan pelanggaran etik pegawai
EP. 12.1 (1) Kop Surat RSIA Esto Ebhu
(1a) Bukti rujukan tidak ada kepentingan konflik
(2) Bukti General Consent
(3) Bukti tentang tagihan pasien yang akurat
EP. 12.2 (1) Regulasi sistem pelaporan bila terjadi dilema etis'
(2) Bukti manajemen etis oleh komite etik RS
(3) Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non
klinis
BUDAYA KESELAMATAN
TKRS 13 EP 13 (1) Kebijakan tentang open disclosure

(2) bukti pelaksanaan identifikasi, pendokumentasian,

upaya perbaikan terhadap perilaku yang tidak dapat
diterima
(3) Bukti pelaksanaan pelatihan budaya keselamatan dan
bahan pustaka
(5) Bukti Sumber daya dan anggaran yg mendukung
budaya keselamatan rumah sakit
EP 13.1 (1) Regulasi tentang pelaporan budaya keselamatan RS
(2) Sistem Pelaporan masalah yg berkaitan dg budaya
keselamatan
(3) Bukti pelaporan masalah yg berkaitan dg budaya
keselamatan

(4) Bukti pelaksanaan Identifikasi, pendokumentasian,

Evaluasi dan perbaikan pada sistem yg menyebabkan
nakes melakukan perilaku yg berbahaya
(5) Bukti hasil Identifikasi, pendokumentasian, Evaluasi
dan perbaikan
(6) Bukti notulensi pertemuan Direktur dengan Komite
PMKP terkait budaya keselamatan
018)
ARK )

KETERANGAN
 ELEMEN Ada/
STANDAR DOKUMEN YG DIPERLUKAN
PENILAIAN Tdk
No PEMILIK RS
1 TKRS 1 EP 1 (1) Hospital by Law

(1a) Regulasi ttg pengaturan kewenangan pemilik, representasi

2 pemilik yg tercantum dalam HBL
3 (2) Akta Notaris Yayasan dan pengesahannya
4 (2a) Struktur Organisasi Yayasan
5 (3) SOTK RSIA Esto Ebhu
6 (4) Regulasi Penetapan Direktur RSIA Esto Ebhu
7 EP 1.1 (1) Bukti Rencana Anggaran Biaya dan Investasi RS
8 (1a) Bukti tentang persetujuan RKA
9 (2) Bukti hasil Penilaian Kinerja RS oleh Yayasan
10 (3) Bukti hasil Penilaian Direktur oleh Yayasan
11 EP 1.2 (1) Visi, Misi RS (Hospital By Laws)
12 (1a) Bukti Sosialisasi Misi RS
13 (2) Rencana Strategis RSIA Esto Ebhu yang disetujui Yayasan
(2a) Rencana Kerja & Rencana Anggaran RSIA Esto Ebhu yang
14 diseujui Yayasan
15 EP 1.3 (1) Program Komite PMKP yang telah disetujui Yayasan/ Direktur
16 (2) Bukti Laporan Komite PMKP, meliputi :
17 a. Laporan capaian indikator dan analisanya 3 bulan
18 b. Laporan kejadian
c. Laporan KTD setiap 6 bulan
sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang
19 setelah kejadian sentinel
20 (2a)Bukti laporan telah diterima Direktur

(3) Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP berupa disposisi, rapat
21 rencana perbaikan, penambahan anggaran/fasilitas
DIREKTUR
22 TKRS 2 EP 2 (1) Regulasi SOTK RSIA Esto Ebhu (ttg Direktur)
23 (2) Ijazah Direktur, & Sertifikat Pelatihan
24 (3) Kumpulan Undang - Undang yang digunakan RS
25 (3a) Bukti Data perizinan RS
26 (4) Notulen Rapat yang dipimpin Direktur
27 (4a) Bukti kumpulan Disposisi Direktur RSIA Esto Ebhu
28 (4b) Bukti kegiatan yang dilakukan Direktur lainnya
29 (5) Bukti Rencana Strategis & Anggaran RS
30 (5a) Bukti notulen rapan Penyusunan Renstra & anggaran
31 (5b) Bukti Usulan Renstra dan anggaran kepada pemilik

(6) Bukti dan hasil pengawasan kepatuhan terhadap regulasi

(penggunaan APD, cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SOP
32 dll.
33 (7) Bukti Rekapitulasi hasil pemeriksaan dari pemerintah
(7a) Bukti Tindak lanjut hasil pemeriksaan (dapat berupa laporan,
34 foto-foto, pengeluaran anggaran)
KEPALA BIDANG /BAGIAN
35 TKRS 3 EP 3 (1) Regulasi SOTK RSIA Esto Ebhu (ttg kabid)
(2) Bukti Kualifikasi Kepala Bagian / Bidang berupa SK pengankatan
36 Kabag & Kabid, ijazah, sertifikat
37 (3) Bukti rapat koordinasi antar kabid

38 (4) Bukti rapat ttg penyusunan regulasi yg kolaboratif antar kabid

(5) Bukti hasil pengawasan kepatuhan staf dalam menjalankan
39 Regulasi
40 EP 3.1 (1) Regulasi ttg penetapan jenis pelayanan RS sesuai dg Misi RS
(2) Regulasi ttg Kualifikasi Kepala Unit / Seksi (bisa tertulis di
41 pedoman pengorganisasian di unit)

42 (3) Bukti rapat kabid dg ka.unit ttg penyusunan cakupan layanan

43 (3a) Bukti penetapan jenis layanan masing2 unit
(4) Notulen rapat dg ke masyarakat (tokoh masyarakat, klub
44 kesehatan, faskes lain) ttg program kesehatan/layanan RS
(5) Bukti publikasi data dan informasi (ttg layanan dan kualitas
45 layanan) dpt berupa brosur,website,dll
46 EP 3.2 (1) Regulasi ttg pertemuan di setiap & antar unit/tingkat RS
47 (2) Regulasi Komunikasi efektif terdiri dari :
48 (2a) komunikasi efektif RS - masyarakat
49 (2b) komunikasi PPA - keluarga pasien
50 (2c) komunikasi efektif antar PPA
51 (2d)komunikasi efektif antar unit
52 (3) Bukti Rapat tiap unit
53 (3a) Bukti rapat antar unit beserta pimpinan
(4) Bukti komunikasi efektif berupa rapat pertemuan antar
54 PPA/komite profesi
(4a) Bukti komunikasi efektif berupa rapat pertemuan antar
55 PPA/komite profesi
(5) Bukti pelaksanaan pemberian informasi di lingkungan RS
56 Contoh : surat edaran, pengumuman dll.
(6) Bukti Rapat ttg capaian program & capaian renstra, dapat melalui
57 buletin, diklat
(1) Regulasi Kebijakan SDM ttg rekrutmen, retensi, pengembangan
58 EP 3.3 staf, kompensasi

59 (1a) Program rekrutmen, retensi, pengembangan staf, kompensasi

(2) Bukti rapat tentang rekrutmen, retensi, perencanaan staf yg
60 dihadiri kabid &kaunit
(3) bukti hasil pelaksanaan program remunerasi/kompensasi untuk
61 retensi staf
62 (4)Bukti hasil pelaksanaan diklat staf
MPKP
63 TKRS 4 EP 4 (1) Pedoman PMKP
64 (1a) Program PMKP yg sudah disetujui direktur/yayasan
65 (1b)Regulasi Penetapan Indikator Mutu & Keselamatan Pasien
(2) Bukti Rapat Komite PMKP dengan Direktur & Kepala bidang /
66 Bagian
67 (2a) Bukti pelaksanaan program PMKP
(3) Bukti rapat pemilihan indikator mutu kunci tingkat RS yg dihadiri
68 Direktur, komite PMKP, seluruh Kabid
69 (3a) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
(3b) Sertifikat pelatihan mutu komite PMKP, PIC pengumpul data &
70 staf analisis
71 (4) SIMRS berbasis IT
72 (4a) bukti daftar peralatan SIMRS

(4b) Bukti Form Sensus harian & Rekap Bulanan untuk mutu
keselamatan pasien terintegrasi dg Angka surveilans PPI dalam
73 bentuk paper/elektronik
EP 4.1
(1) Bukti Rakor Direktur tentang pemantauan & implementasi tindak
74 lanjut program PMKP pada perbaikan struktur, proses, dan hasil
(1a) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjut program
75 PMKP
76 (1b) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
77 (2) Laporan PMKP dari Direktur ke Yayasan
78 (3) Bukti rapat penyampaian hasil program PMKP
(3a) Bukti penyampaian informasi pada leaflet/ mading/ pada saat
79 diklat
80 TKRS 5 EP 5 (1) Program Peningkatan Mutu Prioritas
(2) Bukti rapat PMKP tentang penyusunan program prioritas,
81 monitoring pelaksanaan program, rencana perbaikan mutu

82 (2a) Bukti penetapan indikator2 prioritas, area klinik & Manajemen

(2b) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator
83 yg ditetapkan
84 (2c) bukti rencana perbaikan
85 (4) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 indikator SKP
(5) Bukti laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan
86 terhadap mutu dan efisiensi biaya
MANAJEMEN KONTRAK
87 TKRS 6 EP 6 (1) Regulasi tentang Kontrak Klinis dan Kontrak Manajemen

(2) Regulasi ttg perjanjian kerja sama RS- staf medis meliputi
88 Kredensial, Rekredensial & Penilaian Kinerja (Medical Staff By Laws
(3) Perjanjian kerjasama untuk semua kontrak (Parkir, Sampah,
89 Pengadaan Alat dll
90 (4) Bukti perjanjian kerja staf medis pegawai RS
 91 (4a) Bukti perjanjian kerjasama Dokter Mitra
92 (5) Bukti daftar kontrak pelayanan klinis (ex: Laboratorium)
93 (5a) Bukti dokumen kontrak klinis

(5b) Bukti rapat pemilihan vendor, indikator mutu pelayanan yg

94 diselenggarakan dg kontrak klinis), hasil capaian2 indikator2nya
95 (6) Bukti daftar kontrak manajemen RS
96 (6a) Bukti dokumen kontrak manajemen

(6b) Bukti rapat dan kegiatan yg melibatkan kabid/ manajemen dan

kaunit ttg pemilihan vendor, indikator mutu pelayanan yg
diselenggarakan dg kontrak manajemen), hasil capaian2
97 indikator2nya
(7) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pemutusan sepihak
98 diajukan minimal 3 bln sebelumnya
99 (7b) bukti daftar vendor pengganti
(7c) bukti proses negoisasi ulang, penghentian kontrak, dan
100 pemilihan vendor baru (jika terjadi)
(1) Regulasi Monitoring & Evaluasi Mutu Pelayanan yang dikontrakan
101 EP 6.1 (berdasarkan kontrak/perjanjian)

102 (2) Regulasi Penetapan Indikator mutu pelayanan yang dikontrakan

(2a) Panduan sistem manajemen data yg di dalamnya ada
103 mekanisme pelaporan mutu
104 (3) Bukti hasil analisis data indikator mutu yang dikontrakan
105 (3a) Bukti ttg feedback hasil analisis ke unit
106 (3b) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu kepada kabid
107 (4) Bukti tindak lanjut hasil analisis indikator mutu oleh kabid
(1) Regulasi ttg Penetapan Pelayanan yang akan diberikan oleh
108 EP 6.2 dokter mitra
109 (2) Bukti kredensial & Kewengan Klinis semua dokter
110 (3) Bukti evaluasi mutu pelayanan Semua Dokter
MANAJEMEN SUMBER DAYA
111 TKRS 7 EP 7 (1) Regulasi tentang pemilihan Teknologi Medis & Obat
(1b) Regulasi tentang pemilihan Teknologi Medis & Obat yg dalam
112 uji coba
113 (2) Bukti Tim Penapisan Teknologi bidang kesehatan

(2a) Bukti pemilihan teknologi medis & obat menggunakan data

informasi ttg mutu & implikasi kesehatan, bkn hanya harga ; dari staf
114 klinis rs/pemerintah/organisasi profesi
(3) Bukti rekomendasi dari staf klinis terkait pemilihan teknologi
115 medis & obat
116 (4) Bukti pelaksanaan ujicoba teknologi medis & obat
(5) Bukti capaian indikator mutu dari pengadaan teknologi medis &
117 obat
118 (5a) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
 EP 7.1
(1) Regulasi mengenai manajemen Rantai distribusi pengadaan obat,
119 alkes, bahan medis habis pakai, vaksin dll

(2) Daftar identifikasi resiko dari rantai distribusi : tahap penyediaan,

120 penyimpanan, distribusi ke rs,untuk mencegah obat palsu

(2a) Bukti tata kelola menghindari resiko (di dalam kontrak

pembelian menyebutkan RS berhak u/ melakukan peninjauan
121 sewaktu-waktu ke seluruh area rantai distribusi

(2b) Bukti vendor melampirkan akte,siup,npwp,izin pbf,perjanjian

kerjasam antara distributor dg prinsipal & rs, SIK apoteker pbf, alamt
122 pbf, surat garansi jaminan keaslian produk (dari prinsipal)
123 (3) Bukti pernyataan fakta integritas dari pemasok

124 (3a) Bukti hasil evaluasi terhadap pakta integritas setiap pemasok

(4) Bukti investigasi rantai distribusi pengadaan alkes dari aspek :

akte,siup,npwp,izin pbf,perjanjian kerjasam antara distributor dg
prinsipal & rs, SIK apoteker pbf, alamt pbf, surat garansi jaminan
125 keaslian produk (dari prinsipal)
ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
126 TKRS 8 EP. 8 (1) Struktur Organisasi RS
127 (1a) Struktur Organisasi masing-masing Unit
128 (2) Struktur Organisasi Komite Medis & Uraian Tugas
129 (2a) Struktur Organisasi Komite Keperawatan & Uraian Tugas
(3) Regulasi Penetapan Komite Mutu & Keselamatan Pasien RSIA
130 Esto Ebhu
131 (3a) Regulasi penetapan Komite Etik & Hukum
132 (4) Regulasi Penetapan Kabid Medis & Pelayanan Medis
133 (5) Regulasi sub komite etik
134 (6) Uraian tugas masing komite & tata hubungan kerja
135 TKRS 9 EP. 9 (1) Pedoman Pengorganisasian Semua Unit
(2) Bukti Kualaifikasi sesuai persyaratan jabatan (dlm file
136 kepegawaian)
137 (3) Pedoman Pelayanan Semua Unit
(3a)Bukti usulan dari unit kerja untuk memenuhi standar fisik
138 bangunan & ketenagaan
(4) bukti setiap unit mempunyai pola ketenagaan (tercantum dlm
139 pedoman pengorganisasian)
140 (4a) bukti rekrutmen sesuai dg pola ketenagaan
(5) Bukti pelaksanaan orientasi karyawan baru di unit : TOR, daftar
141 hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
142 (6) Bukti Materi PMKP & PPI dalam orientasi karyawan
143 TKRS 10 EP. 10 (1) Pedoman Pelayanan Semua Unit

144 (1a) Program ttg rencana pengembangan pelayanan di setiap unit

 (2) Regulasi ttg perencanaan termasuk pengaturan format usulan
145 yang seragam

146 (3) Regulasi ttg sistem Pengaduan Keluhan Pasien di unit pelayanan
(4) Bukti form permintaan/perencanaan dari unit (formatnya
147 seragam)
148 (5) Bukti Daftar pengaduan (sdh sesuai regulasi)

149 (6) Bukti Kompetensi Staf Klinis sesuai regulasi (di file kepegawaian

150 (7) Bukti ttg pelayanan yg ada di rumah sakit berupa leaflet/brosur
151 (8) Bukti Rapat Koordinasi di semua unit dipimpin ka.unit
(8a) Bukti rapat koordinassi antar unit dipimpin kabid pelayanan
152 medik/keperawatan
153 (8b) bukti serah terima transfer pasien
(8c) bukti pelaksanaan pergantian shift petugas telah terkooridinasi
154 & terintegrasi
155 (8d) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar PPA
156 TKRS 11 EP. 11 (1) Regulasi kriteria pemilihan indikator mutu

157 (2) Bukti Usulan tentang indikator mutu dari semua unit pelayanan

158 (3) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari semua unit pelayanan
159 (3a) Bukti Laporan Berkala KMKP
EP. 11.1
Bukti data indikator mutu digunakan untuk evaluasi terhadap kinerja
160 staf medis, perawat, dan staf klinis lainnya
161 EP. 11.2 (1) Regulasi tentang Panduan Praktek Klinis
162 (2) Bukti rapat tentang proses pemilihan PPK & ICP
163 (3) Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis
164 (4) Bukti monitoring Kepatuhan DPJP terhadap PPK
165 (4a) Surveilen 3 bulan terakhir kepatuhan DPJP terhadap PPK
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
(1) Regulasi Komite Etik & Hukum & Uraian Tugas dan tata hubungan
166 TKRS 12 EP. 12 dengan sub komite etik profesi
167 (1a) Pedoman manajemen Etik RSIA Esto Ebhu
168 (1b) Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
(2) Bukti Proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
169 asuhan pasien
170 (3) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
171 (3a) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif

172 (4) Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai

173 (4a) Bukti penanganan pelanggaran etik pegawai
174 EP. 12.1 (1) Kop Surat RSIA Esto Ebhu
175 (1a) Bukti rujukan tidak ada kepentingan konflik
176 (2) Bukti General Consent
177 (3) Bukti tentang tagihan pasien yang akurat
178 EP. 12.2 (1) Regulasi sistem pelaporan bila terjadi dilema etis'
179 (2) Bukti manajemen etis oleh komite etik RS

180 (3) Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis
BUDAYA KESELAMATAN
181 TKRS 13 EP 13 (1) Kebijakan tentang open disclosure

(2) bukti pelaksanaan identifikasi, pendokumentasian, upaya

182 perbaikan terhadap perilaku yang tidak dapat diterima
(3) Bukti pelaksanaan pelatihan budaya keselamatan dan bahan
183 pustaka
(5) Bukti Sumber daya dan anggaran yg mendukung budaya
184 keselamatan rumah sakit

185 EP 13.1 (1) Regulasi tentang pelaporan budaya keselamatan RS

186 (2) Sistem Pelaporan masalah yg berkaitan dg budaya keselamatan

187 (3) Bukti pelaporan masalah yg berkaitan dg budaya keselamatan

(4) Bukti pelaksanaan Identifikasi, pendokumentasian, Evaluasi dan

perbaikan pada sistem yg menyebabkan nakes melakukan perilaku
188 yg berbahaya
(5) Bukti hasil Identifikasi, pendokumentasian, Evaluasi dan
189 perbaikan
(6) Bukti notulensi pertemuan Direktur dengan Komite PMKP terkait
190 budaya keselamatan