PEMERINTAH KABUPATEN PADANG PARIAMAN

RSUD KABUPATEN PADANG PARIAMAN

Jalan Raya Padang Bukittinggi KM 42 Parit
Malintang
Kode Pos : 25584. Telp. (0751) 676951
Email: rsud@padangpariamankab.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD KABUPATEN PADANG PARIAMAN
NO : ..../ / /2016

TENTANG

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF

Menimbang :

1. Bahwa dalam upaya mewujudkan pembangunan Nasional berwawasan

Kesehatan menuju Indonesia sehat perlu didukung oleh sumber daya
manusia kesehatan yang berkualitas secara terencana sesuai dengan
kebutuhan.
2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Kabupaten
Padang Pariaman, maka diperlukan ketetapan dalam KUALIFIKASI DAN
PENDIDIKAN STAF

3. Bahwa dalam Implementasi Kualifikasi dan Pendidikan Staf di RSUD

Kabupaten Padang Pariaman dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya peraturan Direktur Rumah Sakit tentang kebijakan implementasi
Kualifikasi dan Pendidikan Staf di Rumah Sakit Umum Kabupaten Padang
Pariaman sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di
RSUD Kabupaten Padang Pariaman.

4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir 1

sampai 3 perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSUD Kabupaten
Padang Pariaman.

Mengingat :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang

Rumah Sakit
2. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
3. Undang-Undang No….tentang tenaga Kesehatan
4. Permenkes No.755 Tahun 2010 Tentang Komite Medik
5. Permenkes No. 25 Tahun 2014 Tentang Komite Keperawatan
6. Permenkes No.1796/Menkes/PER/VIII/2011 tentang registrasi tenaga
kesehatan
 7. Kepmenkes : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN
PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DI TINGKAT
PROPINSI, KABUPATEN/KOTA SERTA RUMAH SAKIT
8. SK Direktur No… ttg Penetapan Pelayanan di RSUD….

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
1. RSUD Kabupaten Padang Pariaman melaksanakan implementasi
Kualifikasi dan Pendidikan Staf sebagaimana ketentuan yang berlaku.
2. Isi kebijakan sebagaimana terlampir menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini
3. Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal yang ditetapkan dengan catatan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini , akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Parit Malintang

Pada tanggal : 21 Desember 2016
DIREKTUR
RSUD Kabupaten Padang Pariaman

Dr. Hj. Eefri Yeni

NIP: 19730408 20012 2 002

LAMPIRAN SK DIREKTUR NO …..

Kebijakan implentasi Kualifikasi dan Pendidikan Staf di RSUD Kabupaten Padang Pariaman:

1. RSUD Padang Pariaman Menetapkan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan

persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit Rumah sakit menentukan pendidikan,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit yang
diwujudkan dalam pola ketenagaan RSUD Padang Pariaman, dimana Tanggung jawab
staf dideskripsikan dalam uraian tugas.
2. Direktur Rumah Sakit mengembangkan dan mengimplementasikan proses rekruitmen,
evaluasi dan penugasan staf serta prosedur terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi
oleh rumah sakit
3. RSUD Padang Pariaman menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis konsisten dengan kebutuhan pasien.
4. RSUD Padang Pariaman menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan rumah sakit
dan persyaratan jabatan/pekerjaan.
5. Seluruh informasi setiap Staf di RSUD Padang Pariaman terdokumentasi lengkap dan
terkini.
6. Perencanaan pengembangan staf dilakukan secara bersama-sama oleh Direktur
RSUD Padang Pariaman melalui identifikasi jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang
diinginkan setiap tahun.
7. Seluruh staf RSUD Padang Pariaman, baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi
Umum dan Orientasi Khusus di RSUD Padang Pariaman
8. Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi di rumah sakit, pada unit
kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas
khusus sesuai penugasan dan penempatan mereka.
8.1 Staf RSUD Padang Pariaman yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat mendemontrasikan kemampuan
dalam teknik resusitasi
8.2 RSUD Padang Pariaman menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan
pelatihan staf.
8.3 Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik .
8.4 RSUD Padang Pariaman menyediakan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf
9. RSUD Padang Pariaman memiliki proses kredensialing oleh komite medis melalui
pengumpulan, verifikasi dan evaluasi dari izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
untuk mengizinkan anggota staf medis melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
9.1 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pembaharuan izin bagi
setiap staf medis untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan
pasien setidaknya tiga tahun sekali
10. RSUD Padang Pariaman memiliki tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti
untuk memberi wewenang kepada semua staf medis untuk menangani dan merawat
pasien dan menyediakan pelayanan klinis lainnya secara konsisten sesuai dengan
kualifikasinya.
11. Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis yang
diberikan oleh setiap staf medis .
12. RSUD Padang Pariaman memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman)
13. RSUD Padang Pariaman mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggung jawab dari setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan atas
kredensial perawat dan peraturan perundangan.
14. RSUD Padang Pariaman mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan
berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi
kinerja individu.
15. RSUD Padang Pariaman memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan,
memverifikasi dan mengevaluasi kredensialing staf kesehatan professional lainnya
(izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman)
16. RSUD Padang Pariaman memiliki standar prosedur untuk mengidentifikasi
tanggungjawab tugas dan menyusun penugasan kerja klinis berdasarkan pada
kredensial staf kesehatan professional dan peraturan perundangan.
17. RSUD Padang Pariaman memiliki proses yang efektif untuk staf kesehatan
professional berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu RS
 PANDUAN IMPLEMENTASI KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
RSUD PADANG PARIAMAN

BAB I . DEFINISI

A. Pendahuluan
Rumah sakit membutuhkan berbagai ketrampilan dan kualifikasi staf
untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien.
Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk mengetahui jumlah dan jenis staf
yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja dan direktur
pelayanan. Rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-
baiknya melalui proses terkoordinasi, efisien dan seragam.
Sebagaimana amanah Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009
bahwa rumah sakit wajib memberikan pelayanan yang bermutu dan
yang berfokus pada keselamatan pasien. Dalam upaya meningkatkan
mutu pelayananyang berfokus kepada keselamatan pasien di RSUD
Kabupaten Padang Pariaman dalam pelayanannya dilaksanakan staf
yang memenuhi kualifikasi dan berkompeten sesuai dengan
kebiutuhan pasien. Maka diperlukan kualifikasi dan pendidikan staf
yang mengacu dari Surat Keputusan Direktur RSUD Padang Pariaman
Nomor.......

Pedoman ini diharapkan dipahami dan dilaksanakan oleh seluruh

staf di RSUD Kabupaten Padang Pariaman.
Panduan Implementasi kualifikasi dan pendidikan staf di RSUD
Kabupaten Padang Pariaman terdiri dari :
 Perencanaan
 Orientasi dan pendidikan
 Staf klinis medis terutama kredensial
 Staf klinis keperawatan
 Staf klinis tenaga profesional lainnya

B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

 Tujuan Umum : Sebagai Panduan Implementasi Kualifikasi dan
pendidikan staf RSUD Padang Pariaman.
 Tujuan Khusus :
a. Terwujudnya Implementasi Kualifikasi dan pendidikan staf
dalam pemenuhan pelayanan sesuai dengan kebutuhan
pasien di RSUD Padang Pariaman.
b. Terlaksananya Pelayanan Sesuai standard dan
professional
c. Mencegah terjadinya tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan di RSUD Kabupaten Padang Pariaman.

C. Sasaran
Seluruh Unit kerja dan Staff di RSUD Kabupaten Padang Pariaman
melaksanakan pelayanan yang mendukung sesuai dengan kualifikasi
dan pendidikan.
 BAB II . RUANG LINGKUP

Implementasi Kualifikasi dan pendidikan staf RSUD Padang Pariaman terdiri dari :

1. Perencanaan
o Pola ketenagaan
o Uraian tugas seluruh staf
o Rekrutmen: Proses penerimaan staf, evaluasi kualifikasi staf baru,
penetapan, Keseragaman proses, orientasi
o Kredensial:
 staf klinis ( evaluasi staf klinis baru, oleh unit kerja. evaluasi
berkelanjutan, dokumentasi)
 Staf non kinis ( supervisi dan evaluasi berkelanjutan)
o File kepegawaian : (1.Kualifikasi staf; 2.Uraian tugas; 3.daftar
riwayat hidup; 4.bukti evaluasi; 5.Catatan pelatihan yang diikuti;
6.Pemutakhiran file kepegawaian)
o Penetapan perencanaan SDM (mengacu pola ketenagaan,
penetapan penugasan staf, penetapan pelaksanaan alih tanggung
jawab)

2. Orientasi dan Pendidikan

2.1 Orientasi
 Semua Staf klinis dan nonklinis yang baru, pekerja kontrak, tenaga
sukarela, mahasiswa/trainee harus dilakukan orientasi di RSUD
Padang Pariaman, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka
bertugas dan ber tanggungjawab pada penugasan khusus mereka.

2.2 Pendidikan
 RSUD Padang Pariaman menggunakan berbagai sumber data dan
informasi, termasuk hasil monitoring terhadap kualitas dan
keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf
sebagai pertimbangan pelaksanaan program pendidikan yang
direncanakan.
 RSUD Padang Pariaman menyediakan pendidikan dan pelatihan in-
house training (Pelatihan yang diadakan dalam RSUD)
 RSUD Padang Pariaman memfasilitasi untuk Pendidikan yang relevan
dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau
kebutuhan pendidikan berkelanjutan.

3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf medis )

 Seluruh dokter/dokter gigi di RSUD padang Pariaman wajib memiliki
STR, SIP, SPK dan RKK .
 Penetapan SPK dan RKK melalui proses kredensial oleh komite
medis (antara lain : pendidikan, izin, registrasi) sesuai peraturan dan
kebijakan RS bagi setiap anggota staf medis yg disalin oleh RS dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang
terpisah bagi setiap anggota staf medis
 Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi) diverifikasi
dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
tersebut memulai memberikan pelayanan kepada pasien.
 Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi) terkini dan
terupdate sesuai persyaratan.
 Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang
kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien.

4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)

 RSUD Padang Pariaman memiliki proses terstandar yang
terdokumentasi dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
 memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis
untuk memberikan pelayanan medis pada penugasan pertama dan
pada penugasan ulang kemudian .
 Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan
pelayanan pasien.
 Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf
medis jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin RS ke
seluruh RS dan ke anggota staf medis
 Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara
spesifik diizinkan oleh rumah sakit.

5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi Anggota staf medis )

 Ada proses evaluasi praktik profesional terus-menerus yang seragam
sekurang-kurangnya setahun sekali.
 Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif
secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur
kedokteran berbasis literatur.

6. Tenaga Keperawatan
 RSUD Padang Pariaman memiliki standar prosedur untuk melakukan
proses kredensialing setiap tenaga keperawatan dengan mengacu
pada : Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi
 Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter
yang ditentukan .
 Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga
keperawatan.
 RSUD Padang Pariaman mempunyai proses untuk memastikan
bahwa krendesial dari perawat kontrak sahih dan lengkap sebelum
penugasan.

7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya

 RSUD Padang Pariaman memiliki Informasi dan verifikasi tenaga
profesional lain termasuk staf lain yang bukan pegawai RSUD
Padang Pariaman tetapi mendampingi dokter dalam memberikan
pelayanan dari sumber aslinya sesuai parameter/kompetensi yang
ditentukan, didokumentasikan dilampiri bukti izin, sertifikasi atau
registrasi.
 BAB III . TATA LAKSANA

Tata Laksana Implementasi Kualifikasi dan Pendidikan Staf

I. PERENCANAAN
A. Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan
lain bagi seluruh staf rumah sakit.

Regulasi RS :
 Kebijakan tentang kualifikasi dan pendidikan staf berdasarkan SK
direktur nomor …….
Dokumen
 Pola ketanagaan RSUD Padang Pariaman beserta utraian tugas
Implementasi
1. Pemahaman pimpinan RSUD Pdang Pariaman tentang kualifikasi dan
pendidikan staf
2. Pemahaman staf tentang kualifikasi dan pendidikan

Uraian Tugas :
a. Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti manajer
departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial,
dengan tanggung jawab manajerial yang ditetapkan di dalam uraian tugas
b. Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia tidak diberi
kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi mandiri yang
sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru
c. Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi, dan
program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang
dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini,
deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas
d. Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di rumah sakit.

Uraian tugas ini digunakan sebagai ,Dasar penugasan, Dasar orientasi kerja, Dasar evaluasi
seberapa baik tanggungjawab mereka dalam menjalankan tugasnya.

Dokumen :

1.Uraian tugas masing-masing staf RSUD Padang Pariaman

2.Uraian tugas mereka yang termasuk kategori

a. Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti manajer

departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang klinis dan
manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang ditetapkan di dalam uraian
tugas
b. Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia tidak
diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi
mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru
c. Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi, dan
program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa
yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi.
Dalam hal ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas
d. Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di rumah
sakit.

3.Uraian tugas semua jajaran dan staf RSUD Padang Pariaman

B. Direktur RSUD Padang Pariaman mengembangkan dan

mengimplementasikan proses rekruitmen, evaluasi dan penugasan staf serta
prosedur terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh rumah sakit
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
• SPO dan Proses penerimaan staf
• SPO dan Proses evaluasi kualifikasi staf baru
• SPO dan Proses penetapan staf
• Bukti pelaksanaan keseragaman proses diseluruh RS dan bukti
implementasi seluruh proses
C. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis konsisten dengan kebutuhan
pasien.

Regulasi RS :
• Peraturan Internal Staf Medis

Dokumen :
• Bukti evaluasi
1. Proses kredensial untuk staf klinis
2. (Staf keperawatan harus bisa melakukan asesmen nyeri dan
memahami manajemen nyeri, PP6.EP4)
3. Proses evaluasi staf klinis baru
4. Proses evaluasi oleh unit kerja
5. Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi berkelanjutan terhadap staf
klinis
6. Pendokumentasian evaluasi staf klinis

D. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk memastikan

pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis konsisten dengan kebutuhan
rumah sakit dan persyaratan jabatan/pekerjaan.
Dokumen:
• Bukti proses penerimaan staf non klinis dan evaluasi berkelanjutan
• Bukti evaluasi staf non klinis
E. Ada informasi terdokumentasi untuk setiap staf rumah sakit.

Dokumen :
1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian
Dalam file kepegawaian ada bukti:
1. Kualifikasi staf
2. Uraian tugas untuk staf
3. Riwayat pekerjaan (CV)
4. Bukti hasil evaluasi
5. Catatan pelatihan yang diikuti
6. Pemutakhiran file kepegawaian

F. Rencana staf dikembangkan bersama-sama oleh Direktur, melalui identifikasi

jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan

Dokumen :
1. Penetapan perencanaan SDM (Regulasi)
2. Proses penetapan perencanaan SDM
3. Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada pola ketenagaan yang
ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Proses penetapan penugasan staf
5. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung jawab
II. ORIENTASI DAN PENDIDIKAN
Agar berkinerja baik, staf baru, butuh mengerti keseluruhan RS dan
bagaimana tanggungjawabnya agar bisa berkontribusi pada misi RS
Ini dapat dicapai melalui orientasi umum RS dan orientasi khusus terhadap
perannya dalam rumah sakit.
Orientasi tersebut termasuk:
 pelaporan medical error,
 pengendalian dan pencegahan infeksi,
 kebijakan rumah sakit terhadap perintah medis melalui telepon dan
sebagainya. (keselamatan pasien)

A. Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi di rumah sakit,
pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan
bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai penugasan dan penempatan
mereka.
Dokumen :
1. Pelaksanaan orientasi staf baru
2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing)
3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada
4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang

B. Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis dilakukan orientasi di rumah sakit,
pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan
bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai penugasan dan penempatan
mereka.

Regulasi RS:
1. RKA
2. Program diklat

Dokumen:
1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan

Bukti Proses
1. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Proses perencanaan pelatihan
3. Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu
4. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam
standar profesi

B.1 Identifikasi staf mana yang perlu mendapat pelatihan dalam teknik resusitasi
dan tingkat pelatihan (dasar atau lanjut) yang sesuai dengan tugas mereka
di rumah sakit.Tingkat pelatihan yang tepat bagi mereka yang diidentifikasi
refresh tiap dua tahun Staf punya sertifikat resusitasi sesuai tingkat
kemampuan yang diinginkan
Staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat mendemontrasikan
kemampuan dalam teknik resusitasi.
1. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan asuhan pasien dan
staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit telah mendapat pelatihan
dalam cardiac life support .
2. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi yang cukup
untuk memenuhi kebutuhan staf.
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit tersebut lulus
pelatihan.
 4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang diulang berdasarkan
persyaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang diakui atau setiap dua tahun bila program
pelatihan yang diakui tidak digunakan

Dokumen :
1. Bukti pelaksanaan pelatihan cardiac life support dan staf diminta
mendemokan
2. Sertifikat pelatihan cardiac life support
3. Refreshing tiap dua tahun

B.2 Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan
pelatihan staf.

1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk terselenggaranya

pendidikan dan pelatihan staf

2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf agar bila
ada kesempatan dapat berpartisipasi dalam pendidikan dan pelatihan
yang relevan

Dokumen:

• Program diklat RS dan Unit kerja dan alokasi waktu diklat untuk staf

• Bukti pelaksanaan pelatihan

• Sertifikat pelatihan

Fasilitas Diklat

B.3 Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan dalam rumah sakit,

berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik .

1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan program

pelatihan

2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program

akademik

3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan dalam
rumah sakit

4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau

sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan.

5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang

diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan

6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasi rumah

sakit, kualitas, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi
dan program lainnya.

Dokumen:

• SK clinical instructur/SK Dokter Pendidik Klinik

• Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dan sertifikatnya

TELUSUR
 1. Proses evaluasi program pelatihan

2. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan dengan biaya

rumah sakit

3. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit

4. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit

5. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang kompeten

6. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi dengan program

mutu, keselamatan pasien dan PPI

B.4 Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf

1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program Kesehatan dan

Keselamatan

2. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen melalui

pengobatan langsung dan rujukan

3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah

sakit

4. Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf

5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling dan tindak lanjut terhadap staf
yang tertular penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi.

Dokumen :

• Program kerja K3 RS

• Program pelayanan kesehatan staf

• Program vaksinasi dan imunisasi

• SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI dan bukti
pelaksanaan

III. Staf Medis (Keanggotaan staf medis)

A. Rumah sakit memiliki proses kredensialing melalui pengumpulan,
verifikasi dan evaluasi dari izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
untuk mengizinkan anggota staf medis melakukan asuhan pasien tanpa
supervisi
1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit
untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan RS bagi setiap anggota staf medis yg
disalin oleh RS dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi) diverifikasi
dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu
tersebut memulai memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi) terkini dan
terupdate sesuai persyaratan.
 5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang
kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan
asuhan pasien.

Dokumen :

• Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan

pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, fle
kredensial dan di unit pelayanan)

• Kebijakan dan Proses serta data kredensialing

• Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya

• STR,SIP,SPK dan RKK masih valid

A.1 Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pembaharuan izin

bagi setiap staf medis untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan
asuhan pasien setidaknya tiga tahun sekali

1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk

setiap staf medis secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui
izin setiap anggota staf medis untuk dapat meneruskan memberikan
pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file kredensial
dari anggota staf medis tersebut.

Regulasi
• Kebijakan kredensialing
• SK Sub Komite Kredensial
Dokumen
• Bukti proses dan data rekredensial
• Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK (rincian kewenangan klinik)
oleh direktur
IV. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
A. Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur berbasis
bukti untuk memberi wewenang kepada semua staf medis untuk
menangani dan merawat pasien dan menyediakan pelayanan
klinis lainnya secara konsisten sesuai dengan kualifikasinya.
1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang
terdokumentasi dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf
medis untuk memberikan pelayanan medis pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian
(lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk
memberikan pelayanan pasien merujuk pada item a) sampai
f) (AREA KOMPETENSI KLINIS) dan pada review kinerja
secara berkala dari para praktisi
3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota
staf medis jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh
pemimpin RS ke seluruh RS dan ke anggota staf medis
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis
yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
 Regulasi RS:

• Kebijakan dan proses kredensial dan rekredensial untuk memberikan SPK dan
RKK

• Kritera keputusan untuk penugasan ulang (rekredensial) sesuai (kriteria a sd f

sebagai review kinerja)

• Bukti pengumuman SPK dan RKK

• Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan RKK

B. Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan

asuhan klinis yang diberikan oleh setiap staf medis

Dokumen :

Acuan:

PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran

Regulasi RS:

 SPO Pelayanan Kedokteran

 Program kerja Komite Medik

Dokumen:

Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan

Kedokteran

V.TENAGA KEPERAWATAN

RS punya proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan

mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan

RS punya prosedur untuk :

 mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas

 ` membuat penugasan perawat berdasarkan atas kredensial

RS mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam

aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.

1. Tingkat Pertama

Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat pertama adalah

sebagai berikut:

1) Ners
2) Perawat Vokasional

2. Tingkat dua

Tenaga perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat kedua:

1) Ners Spesialis
2) Ners + sertifikasi
 3) Perawat Vokasional + sertifikasi

3. Tingkat tiga
Tenaga Perawat yang dibutuhkan pada fasyankes tingkat ketiga:
1) Ners konsultan
2) Ners Sub Spesialis
3) Ners Spesialis + sertifikasi
4) Ners + sertifikasi
5) Perawat vokasional + sertifikasi

A. Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan
mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman)

Acuan:

• PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan

Regulasi RS:

• Panduan kredensial staf keperawatan

Dokumen:

• File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan serta bukti proses
pendukung

B. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab

dari setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan atas kredensial perawat dan
peraturan perundangan.

1) Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman tenaga keperawatan digunakan

untuk membuat penugasan kerja klinis.

2) Proses yang memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan.

C. Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi

dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja
individu.
2. Partisipasi perawat dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP
1.1, ep 1)
3. Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada
aktifitas peningkatan mutu.
4. Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file
kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
BAB IV . DOKUMENTASI

PENUGASAN STAF KLINIS MEDIS

No.Dokumen No. Revisi Halama

Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur

SPO

PENGERTIAN Proses Penugasan Staf Klinis Medis adalah Proses PENUGASAN STAF
KLINIS medis untuk mendapat rekomendasi kewenangan klinik melalui
kredensial oleh Sub Komite Kredensial Komite Medik RSUD Kaimana
TUJUAN Menjadi acuan penerapan langkah-langkah dalam menetapkan
kewenangan klinis Staf Medis Medis.
KEBIJAKAN SK Direktur No,…… tentang Implementasi Kualifikasi dan Pendidikan Staf
di RSUD Kaimana
PROSEDUR 1. Identifikasi Para Dokter yang ditugaskan Pemerintah Daerah ke
RSUD Kaimana
2. Laksanakan proses kredensial untuk menetapkan Rincian
kewenangan klinis (RKK) Staf Medis Tersebut
3. Lakukan Orientasi Staf Klinis Medis sesuai ketentuan
4. Penetapkan Surat Penugasan Klinis (SPK dan RKK) oleh Direktur
RSUD Kaimana
5. Pelaksanaan Tugas oleh Staf Medis yang bersangkutan
6. Monitoring dan Evaluasi kinerja Staf Klinis Medis
Unit Terkait 1. Komite Medik
2. Staf Klinis Medis

KREDENSIAL STAF KLINIS MEDIS

No.Dokumen No. Revisi Halama

Tanggal Terbit Ditetapkan Direktur

SPO

PENGERTIAN Kredensial staf Klinis Medis adalah proses yang dilakukan sub kredensial
komite medik untuk mendapat kewenangan klinik dalam penetapan
kompetensi staf klinis medis
TUJUAN Menjadi acuan penerapan langkah-langkah dalam menetapkan
kewenangan klinis dan kompetensi Staf Medis Medis dalam
melaksanakan tugasnya.
KEBIJAKAN SK Direktur No,…… tentang Implementasi Kualifikasi dan Pendidikan Staf
di RSUD Kaimana terkait kredensial staf klinis medis
PROSEDUR 1. Identifikasi Para Dokter yang akan melaksanakan pelayanan medis
di RSUD Kaimana
2. Laksanakan proses kredensial/ rekredensial untuk menetapkan
 *penambahan/ pengurangan Rincian kewenangan klinis (RKK) dan *
*tindakan Mandiri/ dengan supervisi Staf Medis Tersebut
3. Lakukan Orientasi Staf Klinis Medis sesuai ketentuan
4. Penetapkan Surat Penugasan Klinis (SPK dan RKK) oleh Direktur
RSUD Kaimana bedasarkan rekomendasi penambahan/ pengurangan
kewenangan klinik yang diberikan
5. Pelaksanaan Tugas oleh Staf Medis yang bersangkutan
6. Monitoring dan Evaluasi kinerja Staf Klinis Medis
Unit Terkait 3. Komite Medik
4. Staf Klinis Medis