Anda di halaman 1dari 2

Laporan Hasil Pengukuran Kebugaran Jasmani Calon Jemaah Haji

Tahun 2018
Kab/Kota : …………………………………
Provinsi : Nusa Tenggara Timur Tempat/Tgl pengukuran: ……………………………, ……...…………………….

Pengukuran
Umur Jen.Kel Metode Kategori Hasil
No Nama Calon Jemaah Haji (tahun) Puskesmas kebugaran ke- Keterangan
(Lk/Prp) pengukuran Pengukuran
1/2/3 dst

Ket : Metode pengukuran kebugaran : Kategori hasil pengukuran :


a. Rockport (1,6 Km) a. Baik sekali e. Kurang sekali
b. Test Jalan 6 Menit / b. Baik f. Gagal
Six-minute Walk Test (SixMWT) c. Cukup g. Tidak diukur
d. Kurang

…………………. , ……………………………..
Mengetahui,
Kepala …….…. Kepala …………….

( ) ( )

394617550.xlsx hal 1 dari 2


NIP. NIP.

394617550.xlsx hal 2 dari 2

Anda mungkin juga menyukai