Tahun 2018
Kab/Kota : …………………………………
Provinsi : Nusa Tenggara Timur Tempat/Tgl pengukuran: ……………………………, ……...…………………….
Pengukuran
Umur Jen.Kel Metode Kategori Hasil
No Nama Calon Jemaah Haji (tahun) Puskesmas kebugaran ke- Keterangan
(Lk/Prp) pengukuran Pengukuran
1/2/3 dst
…………………. , ……………………………..
Mengetahui,
Kepala …….…. Kepala …………….
( ) ( )