FORM FR-PTM

REKAPITULASI FAKTOR RISIKO PTM

POSBINDU :
DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KAB/KOTA :
BULAN :
TAHUN :

JENIS KELAMIN DAN UMUR (TH)

NO FAKTOR RESIKO LAKI-LAKI PEREMPUAN
< 18 18-44 45-54 55-59 60-69 >70 Jumlah < 18 18-44 45-54 55-59 60-69 >70
1 Merokok
2 Kurang aktivitas fisik (< 30 menit sehari atau
< 150 menit per minggu)
3 Kurang konsumsi sayur dan buah (< 5 porsi/hari)
4 Konsumsi minuman beralkohol (sebulan terakhir)
5 BB lebih (IMT = 25-27 kg/m2)
6 Obesitas (IMT > 27 kg/m2)
7 Obesitas sentral (LP ≥ 90 cm (L); LP ≥ 80 cm (P))
8 Gula Darah Sewaktu (> 200 mg/dL)
9 Kolesterol total (≥ 190 mg/dL)
10 Trigliserida (> 150 mg/dL)
11 Hipertensi (≥ 140/90 mmHg)

Jumlah penduduk 15 - 59 thn yang dilakukan deteksi dini FR PTM di Posbindu = …………… orang
1). Posbindu ……………. (Desa/Kelurahan ……………...) = ……….. Orang
2). Posbindu ……………. (Desa/Kelurahan ……………...) = ……….. Orang
dst.....
Jumlah penduduk ≥ 60 thn yang dilakukan deteksi dini FR PTM di Posbindu = …………… orang
1). Posbindu ……………. (Desa/Kelurahan ……………...) = ……….. Orang
2). Posbindu ……………. (Desa/Kelurahan ……………...) = ……….. Orang
dst.....

Jumlah penduduk 15 - 59 thn di Desa/Kelurahan = …………. Orang

1). Desa/ Kelurahan ………………………… = …………….. Orang
Jumlah penduduk ≥ 60 thn di Desa/Kelurahan = …………. Orang
1). Desa/ Kelurahan ………………………… = …………….. Orang
FORM FR-PTM

TOTAL
Jumlah
 FORM FR-PTM
REKAPITULASI FAKTOR RESIKO PTM

PUSKESMAS : SENAKEN
KAB/KOTA : PASER/TANAH-GROGOT
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2018

JENIS KELAMIN DAN UMUR (TH)

NO FAKTOR RESIKO LAKI-LAKI PEREMPUAN
< 18 18-44 45-54 55-59 60-69 >70 Jumlah < 18 18-44 45-54 55-59 60-69 >70
1 Merokok 3 1 2 1 7
2 Kurang aktivitas fisik (< 30 menit sehari atau
5 2 5 12 8 11 3 4 5
< 150 menit per minggu)
3 Kurang konsumsi sayur dan buah (< 5 porsi/hari) 1 1 1 1 1 1
4 Konsumsi minuman beralkohol (sebulan terakhir) 1 1
5 BB lebih (IMT = 25-27 kg/m2) 1 1 1 3 8 5 2 2
6 Obesitas (IMT > 27 kg/m2) 1 2 1 4 15 6 3 3
7 Obesitas sentral (LP ≥ 90 cm (L); LP ≥ 80 cm (P)) 1 1 2 3 7 30 20 8 7 4
8 Gula Darah Sewaktu (> 200 mg/dL) 0 1 1
9 Kolesterol total (≥ 190 mg/dL) 0 2 4 1 1
10 Trigliserida (> 150 mg/dL) 0
11 Hipertensi (≥ 140/90 mmHg) 4 4 8 4 16 7 7 4

NB :
Jumlah Posbindu yang mengirimkan laporan :
Jumlah penduduk 15 - 59 thn yang dilakukan deteksi dini FR PTM di Posbindu = …………… orang
1). Posbindu Ponpes F. Khoirat (Desa/Kelurahan Senaken) = 1 Orang
2). Posbindu Ponpes Al Ihsan (Desa/Kelurahan Senaken) = 2 Orang
3). Posbindu Muara Pasir (Desa/Kelurahan Muara Pasir) = 26 Orang
4). Posbindu Jone (Desa/Kelurahan Jone) = 18 Orang
5). Posbindu Tapis (Desa/Kelurahan Tapis) = 10 Orang
6). Posbindu Senaken (Desa/Kelurahan Senaken) = 16 Orang
7). Posbindu Rantau Panjang (Desa/Kelurahan Rantau Panjang) = 9 Orang
8). Posbindu Ponpes Pulau Rantau (Desa/Kelurahan Pulau Rantau) = 13 Orang

Jumlah penduduk ≥ 60 thn yang dilakukan deteksi dini FR PTM di Posbindu = …………… orang
1). Posbindu Ponpes Al Ihsan (Desa/Kelurahan Senaken) = 1 Orang
2). Posbindu Muara Pasir (Desa/Kelurahan Muara Pasir) = 3 Orang
3). Posbindu Jone (Desa/Kelurahan Jone) = 5 Orang
4). Posbindu Tapis (Desa/Kelurahan Tapis) = 4 Orang
5). Posbindu Senaken (Desa/Kelurahan Senaken) = 2 Orang
6). Posbindu Rantau Panjang (Desa/Kelurahan Rantau Panjang) = 8 Orang
7). Posbindu Ponpes Pulau Rantau (Desa/Kelurahan Pulau Rantau) = 5 Orang

Jumlah penduduk 15 - 59 thn di Desa/Kelurahan = …………. Orang

1). Desa/ Kelurahan ………………………… = …………….. Orang
2). Desa/ Kelurahan ………………………… = …………….. Orang
dst...

Jumlah penduduk ≥ 60 thn di Desa/Kelurahan = …………. Orang

1). Desa/ Kelurahan ………………………… = …………….. Orang
2). Desa/ Kelurahan ………………………… = …………….. Orang
dst...
FORM FR-PTM

TOTAL
Jumlah
0 7
31 43

4 5
0 1
17 20
27 31
69 76
2 2
8 8
0 0
38 46
L
a
PEMER
m
p
i Jl.Kusuma Bangs
r
a JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN PENY
n
TAHUN : 2018
5BULAN : 1 ( SATU )
aPUSKESMAS :

Jumlah Kasus Baru ( Kunjungan pertama dan belum tercatat di RS / Fasilitas Kesehata
NO NAMA PENYAKIT ICD X 0 - 7 HR 8 - 28 HR < 1 TH
L P L P L
1 HIPERTENSI I 10
2 PENY. JANTUNG KORONER I 24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MELLITUS E 11
5 OBESITAS E 66
6 PENYAKIT TIROID E 00
7 STROKE I 64
8 ASTHMA BRONCHIALE J 45
9 SLE M32
10 THALASSEMIA D56
11 PPOK J 44
12 OSTEOPOROSIS M 81
13 GINJAL KRONIK N 00 - N 19
14 TUMOR PAYUDARA C 50
15 RETINOBLASTOMA C 68
16 LEUKEMIA C 91 - C 95
17 KANKER SERVIKS C53
18 CEDERA AKIBAT KLL V 01 - V 99
19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN DALAM RT X 60 - Y 09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W 09 - X 59
JUMLAH 0 0 0 0 0

Jumlah Kasus Lama (Kunjungan ke-2 atau lebih)

NO NAMA PENYAKIT ICD X 0 - 7 HR 8 - 28 HR < 1 TH
L P L P L
1 HIPERTENSI I 10
2 PENY. JANTUNG KORONER I 24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
 4 DIABETES MELLITUS E 11
5 OBESITAS E 66
6 PENYAKIT TIROID E 00
7 STROKE I 64
8 ASTHMA BRONCHIALE J 45
9 SLE M32
10 THALASSEMIA D56
11 PPOK J 44
12 OSTEOPOROSIS M 81
13 GINJAL KRONIK N 00 - N 19
14 TUMOR PAYUDARA C 50
15 RETINOBLASTOMA C 68
16 LEUKEMIA C 91 - C 95
17 KANKER SERVIKS C53
18 CEDERA AKIBAT KLL V 01 - V 99
19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN DALAM RT X 60 - Y 09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W 09 - X 59
JUMLAH 0 0 0 0 0

Jumlah Kematian
NO NAMA PENYAKIT ICD X 0 - 7 HR 8 - 28 HR < 1 TH
L P L P L
1 HIPERTENSI I 10
2 PENY. JANTUNG KORONER I 24.0
3 GAGAL JANTUNG I50
4 DIABETES MELLITUS E 11
5 OBESITAS E 66
6 PENYAKIT TIROID E 00
7 STROKE I 64
8 ASTHMA BRONCHIALE J 45
9 SLE M32
10 THALASSEMIA D56
11 PPOK J 44
12 OSTEOPOROSIS M 81
13 GINJAL KRONIK N 00 - N 19
14 TUMOR PAYUDARA C 50
15 RETINOBLASTOMA C 68
16 LEUKEMIA C 91 - C 95
17 KANKER SERVIKS C53
18 CEDERA AKIBAT KLL V 01 - V 99
19 CEDERA AKIBAT KEKERASAN DALAM RT X 60 - Y 09
20 CEDERA AKIBAT LAIN W 09 - X 59
JUMLAH 0 0 0 0 0
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS KESEHATAN
Jl.Kusuma Bangsa, KM 5 - Komplek Perkantoran Gedung A Lantai II

N KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

Fasilitas Kesehatan lainnya

KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)
< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 59 TH
P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)

< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 59 TH
P L P L P L P L P L P L P L
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KASUS MENURUT GOLONGAN UMUR (tahun)

< 1 TH 1 - 4 TH 5 - 9 TH 10 - 14 TH 15 - 19 TH 20 - 44 TH 45 - 54 TH 55 - 59 TH
P L P L P L P L P L P L P L

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 JUMLAH
55 - 59 TH 60 - 69 TH > 70
P L P L P L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH
55 - 59 TH 60 - 69 TH > 70
P L P L P L P
0 0
0 0
0 0
 0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH
55 - 59 TH 60 - 69 TH > 70
P L P L P L P
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI DETEKSI DINI
KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM
PUSKESMAS

Puskesmas : Bulan :
Kabupaten/Kota : ……………………… Tahun : 2018
Provinsi : ………………………

Hasil Pemeriksaan PAYUDARA

Hasil Pemeriksaan LEHER RAHIM
(dirujuk)
Dirujuk
No Kelompok Umur Diperiksa Kelainan
Tumor / Curiga Kelainan
Payudara IVA Positif Curiga Pap
benjolan Kanker Ginekologi
Lainnya Kanker Smear
Lainnya
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
1 Usia <30 thn 0
2 Usia 30- 39 thn 0
3 Usia 40- 50 thn 0
4 Usia > 50 thn 0
Total 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Target 5 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Target 1 tahun (30-50 tahun) : ……. Orang
Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : …….. Orang
(…....% dari target 1 tahun)
 Form F

HIM

Krioterapi

Keterangan
Hari yg Hari yg
sama berbeda

[11] [12] [13]

0 0