LEMBAR KONSULTASI

Nama Pasien : Jenis Kelamin :L/P

Ruang : No. RM :
Kepada Yth : Prof. / DR / dr ………………………………………………….
Tgl Konsul ………………………….
Dengan hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk (*) (*) lingkari yang sesuai
1. Konsultasi / tindakan masalah medik saat ini
2. Perawatan bersama untuk selanjutnya
3. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya
Atas pasien ini, yang kami rawat dengan ……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Keterangan penting saat ini adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Takalar,
Hormat Kami,

Prof/Dr/dr ……………………

JAWABAN KONSULTASI
Tanggal : Jam :
Dengan hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaanpasien kami dapatkansaat ini :

Saran tindakan medik / pengobatan :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Takalar,
Hormat kami,

Prof/DR/dr ……………………