LEMBAR KONSULTASI

Nama Pasien. : Jenis Kelamin : L/P

Ruang. : No. R.M. :

Kepada Yth: Prof/DR/Dr. :

Tgl. Konsul. :

Dengan hormat,
Mohon bantuan sejawat untuk (*). (*) Lingkari yang sesuai
1. Konsultasi/tindakan masalah medik saat ini
2. Perawatan bersama untuk selanjutnya
3. Alih rawat kasus ini untuk selanjutnya

Atas pasien ini, yang kami rawat dengan :

Keterangan klinik penting saat ini adalah :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya

Hormat kami,

Prof/DR/Dr.

Bila perlu, gunakan halaman baliknya

 JAWABAN KONSULTASI
Tanggal : Jam. :
Dengan Hormat,
Sesuai permintaan konsultasi sejawat, pada pemeriksaan pasien kami dapatkan saat ini :

Saran tindakan medik/pengobatan :

Terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Hormat saya,

Prof/DR/Dr.

Bila perlu, gunakan halaman baliknya