SURAT RUJUKAN

NO : ……05…./RUJ/…/202..

Kepada Yth.

di…

Dengan Hormat,
Mohon dapat dilakukan pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut, kepada :

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Pada pemeriksaan yang telah saya lakukan saya mendapatkan:

Diagnosa : -
-
-

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan : .............................................................. (Hasil Terlampir)

Terapi yang diberikan :

Demikian surat rujukan ini kami buat, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas perhatian dan kerjasama yang
baik kami ucapkan terima kasih.

Balikpapan, ... .............. 202..

dr. Nama Dokter

Dokter Umum