SURAT PENGAKUAN HAK USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : VICKI APRIYANTI
Umur : 39 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Saraswati III GG. Kunti Utara No. 02 Kelurahan Seminyak
Kecamtan Kuta Kabupaten Badung, Bali

Dengan ini mengaku sebenarnya bahwa saya :

1. Mempunyai sebidang tanah usaha seluas lebih kurang 309 M2 (Tiga Ratus Sembilan Meter
Persegi) yang terletak di Jalan Surya Sakti RT. 33 RW. 11 Kelurahan Sukarami Kecmatan
Sukarami Kota Palembang. -----------------------------------------------------------------------------
2. Adapun batas-batas ukuran sebagai berikut: --------------------------------------------------------
- Sebelah Utara berbatas dengan Musadi ……………………………………… 13 M
- Sebelah Selatan berbatas dengan H. Jalaludin……………………………… 19,6 M
- Sebelah Timur berbatas dengan H. Jalaludin ………………………………… 19 M
- Sebelah Barat berbatas dengan Hampri Majid, SE ……………………….…. 19 M
3. Bahwa tanah tersebut diusahakan sejak tahun 2002 dengan riwayat tanah sebagai berikut:
yaitu meneruskan usaha Bapak Husni Tamrin. ------------------------------------------------------
4. Bahwa diatas tanah tersebut telah didirikan rumah tempat tinggal dan terdapat tanam
tumbuh berupa Pisang dll, yang kesemuanya adalah milik saya sendiri tanpa ada yang
dikecualikan. ----------------------------------------------------------------------------------------------
5. Bahwa tanah usaha tersebut sejak saya usahakan sampai dengan sekarang tidak ada gugatan/
sanggahan dari pihak lain, tidak pula sengketa, tidak dibebani hak-hak lain dan tidak dalam
sitaan perkara di pengadilan. ----------------------------------------------------------------------------
6. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas isi surat pengakuan Hak Usaha ini dari segala akibat
Hukum yang mungkin timbu, baik perdata atau Pidana tanpa ada kecuali. -----------------
7. Surat Pengakuan Hak Usaha ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani bukan karena bujukan atau paksaan dari siapapun juga, tidak dipergunakan
untuk I’tikad buruk dan apabila saya memberikan pernyataan/ Pengakuan palsu, maka saya
bersedia dituntut dengan Hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga. -------

Palembang, 14 Agustus 2018.

Yang mengakui Hak

VICKI APRIYANTI
Saksi-saksi:
1. H. Jalaludin : …………….. Surat Pengakuan Hak Usaha didaftarkan
Berbatasan di kantor kami untuk diketahui:
2. Hampri Majid, SE : …………….. Tanggal :
Berbatasan Nomor :
3. Musadi : ……………...
Berbatasan Lurah Sukarami Palembang
4. Rudi Interwijaya, ST : ………………
Ketua RT. 33 Kel. Sukarami

YHON HAPI, SH.M.Si

NIP. 196511061993121001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : VICKI APRIYANTI

Umur : 39 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Saraswati III GG. Kunti Utara No. 02 Kelurahan Seminyak
Kecamatan Kuta Kabupaten Badung, Bali.
Benar saya mempunyai tanah usaha dengan ukuran luas lebih kurang 309 M2 (Tiga Ratus
Sembilan Meter Persegi) yang terletak di Jalan Surya Sakti RT. 33 RW. 11 Kelurahan Sukarami
Kecmatan Sukarami Kota Palembang dengan batas-batas sebagai berikut:
- Sebelah Utara berbatas dengan Musadi ………………….. 13 M
- Sebelah Selatan berbatas dengan H. Jalaludin ………… 19,6 M
- Sebelah Timur berbatas dengan H. Jalaludin ……………. 19 M
- Sebelah Barat berbatas dengan Hampri Majid, SE ……... 19 M
Adapun Tanah tersebut :
1. Tidak mengambil Tanah Usaha orang lain.
2. Tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.
3. Ridak dalam keadaan singgah oleh pihak manapun.
4. Tidak dalam keadaan digunakan dengan pihak manapun juga.
5. Tidak dalam keadaan perkara dengan pihak manapun juga

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat Jasmani
dan Rohani dengan kesadaran sendiri tanpa ada unsur paksaan dari pihak lain serta tidak
dipergunakan untuk I’tikad yang buruk. Dan apabila ada permasalahan dikemudian hari akan
diselesaikan sendiri tanpa melibatkan pihak Kelurahan dan Kecamatan

Palembang, 14 Agustus 2018.

Yang mengakui Hak

VICKI APRIYANTI
 SURAT KETERANGAN
NO: …………………………………

Saya yang bertanda tangan dibawah :

Nama : RUDI INTERWIJAYA, ST

Umur : 49 Tahun
Jabatan : Ketua RT. 33 RW. 11 Kel. Sukarami Kec. Sukarami Plg.
Alamat : Jln. Surya Sakti RT. 33 RW. 11 Kel. Sukarami Kec. Sukarami
Palembang.

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : VICKI APRIYANTI
Umur : 39 Tahun
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Saraswati III GG. Kunti Utara No. 02 Kelurahan Seminyak
Kecamtan Kuta Kabupaten Badung, Bali

Benar yang bersangkutan adalah pemilik tanah usaha seluas dengan ukuran luas lebih
kurang 309 M2 (Tiga Ratus Sembilan Meter Persegi) yang terletak di Jalan Surya Sakti RT. 33
RW. 11 Kelurahan Sukarami Kecmatan Sukarami Kota Palembang dengan batas-batas sebagai
berikut:
- Sebelah Utara berbatas dengan Musadi ………………………. 13 M
- Sebelah Selatan berbatas dengan H. Jalaludin ……………… 19,6 M
- Sebelah Timur berbatas dengan H. Jalaludin ………………… 19 M
- Sebelah Barat berbatas dengan Hampri Majid, SE …………... 19 M
Menurut sepengetahuan kami tanah yang bersangkutan :
1. Tidak mengambil Tanah Usaha orang lain.
2. Tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun.
3. Ridak dalam keadaan singgah oleh pihak manapun.
4. Tidak dalam keadaan digunakan dengan pihak manapun juga.
5. Tidak dalam keadaan perkara dengan pihak manapun juga

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Palembang, Agustus 2018.

Ketua RT. 33 RW. 11
Kel. Sukarami Kec. Sukarami Plg

RUDI INTERWIJAYA