LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN

PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

BULAN………………………………… 2014

KUNJUNGAN DAN RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

TOTAL TOTAL
NO NOMOR KARTU NAMA PASIEN ALAMAT KUNJUNGAN KUNJUNGAN RUJUKAN KUNJUNGAN KUNJUNGAN RUJUKAN
KUNJUNGAN RUJUKAN EX- RUJUKAN EX- RUJUKAN EX-
EX-ASKES ASKES EX- JAMKESMAS PESERTA PESERTA EX- JAMSOSTEK
JAMKESMAS MANDIRI MANDIRI JAMSOSTEK

1 2 3 4 5 6 7 8 (1+3+5+7) (2+4+6+8)

NB: Laporan kunjungan dan rujukan harap dikirim sebelum Kedungwungu,

tanggal 05 setiap bulannya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kedungwungu

dr. H. BUDI KASIYONO

 NIP. 19650603 200212 1 001

LAPORAN KUNJUNGAN DAN RUJUKAN

PESERTA BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
BULAN………………………………… 2014

KUNJUNGAN DAN RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

KUNJUNG RUJUKAN KUNJUNG RUJUKAN KUNJUNG RUJUKAN TOTAL TOTAL
NO KABUPATEN NAMA PUSKESMAS KUNJUNG KUNJUNGA
AN EX- RUJUKAN AN EX- EX- AN PESERTA AN EX- EX- RUJUKAN
N
ASKES EX- ASKES JAMKESM JAMKESM PESERTA MANDIRI JAMSOST JAMSOST
AS AS MANDIRI EK EK

1 2 3 4 5 6 7 8 (1+3+5+7) (2+4+6+8)

NB: Laporan kunjungan dan rujukan harap dikirim sebelum ...................,.............................. 2014
tanggal 05 setiap bulannya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas .....................

....................................
NIP.