FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH :
SAKIT
TANGGAL SURVEI :
NAMA SURVEIOR :
KATEGORI SURVEIOR :

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

T
DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tota
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD l
Y/T
HPK6.3 Persetujuan Umum 4/5

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tota

Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD l
Y/T
HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif

Persetujuan Anestesi dan sedasi

Persetujuan transfusi darah dan produk
darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko
tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan
percobaan klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative

PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan

alternatif operasi
ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tota
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD l
Y/T
AP.1.3 Kebutuhan medis pasien

Kebutuhan keperawatan pasien

AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di update

jika berumur lebih dari 30 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam

TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN

STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tota
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD l
Y/T
AP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam
 setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum
operasi
AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional

AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk

AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang

akanmeninggal
AP.1.10 Asesmenuntukkebutuhankhusus (misal: gigi,
pendengaran, mata, dll)
AP.1.11 Asesmenawal untuk rencana
keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit
AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
akut (SOAP)
PP.2.1 Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan

PPK.2 Asesmen kebutuhan

pendidikanpasiendankeluarga
PAB.3 Asesmenprasedasi (moderatdandalam)

Monitoring selama sedasi

Kriteria sadar kembali

PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi

MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat

MPO.4. Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam

3 medis
MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Tota
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD l
Y/T
PPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya
b. Tingkat pendidikan,bahasa

c. Kendala emosional

d. Kendala fisik dan kognitif

e. Kesediaan pasien menerima informasi

MKI.19. Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri

3 data
APK.1.1. Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
3
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien

APK.3.2. Resume pulang memuat sebagai berikut:

1 a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama,
sekunderbilaada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat
setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up)
APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan
 Nama orang yang menyetujuimenerima
b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status
pasien