SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIAN RATNA LAKSITA

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ERMA EDHITYA

Nomor kartu :-

Asuransi :-

Adalah pasien yang di rawat di RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo pada tanggal 28
Agustus 2017 dengan menempati kamar VIP A seharga Rp 400.000 dikarenakan kamar
Kelas 1 seharga Rp 220.000, kamar Kelas 2 seharga Rp 160.000 dan kamar Kelas 3
seharga Rp 100.000 PENUH pada saat ini.

Demikian Surat Keterangan ini, agar dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Jombang, 29 Agustus 2017

RSU dr. Moedjito Dwidjosiswojo

Pj. Asuransi

DIAN RATNA LAKSITA