PERUMAHAN SUKODONO PERMAI RT 57 RW 12

DESA KEBONAGUNG KEC. SUKODONO

SIDOARJO

SURAT PENGANTAR KE KANTOR KEPALA DESA KEBONAGUNG

Nomor :……………………………….

Diberikan kepada seorang laki-laki/perempuan :

a. Nama : …………………………………………. Umur : ………………… th
b. Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………. No. KTP : ...………………….
c. Kebangsaan : …………………………………………. Agama : ……………………
d. Pekerjaan : ………………………………………….
e. Status Kawin : Belum Kawin / Kawin / Pernah Kawin
f. Bermaksud : Mohon Surat / Laporan
1. Mohon Surat : Mencari Pekerjaan
2. Mohon Surat : Bepergian
3. Mohon Surat : Adat Istiadat berkelakuan baik
4. Mohon Surat : KTP (Kartu Tanda Penduduk)
5. Mohon Surat : KSK (Kartu Susunan Keluarga)
6. Mohon Surat : Kelahiran
7. Mohon Surat : Pindah Tempat seterusnya
8. Mohon Surat : Pindah Tempat untuk kawin
9. Mohon Surat : Menjual Barang / Rojokoyo
10. Mohon Surat : Untuk berobat ke Rumah Sakit / PUSKESMAS
11. Laporan : Mempunyai Hajat
12. Laporan : Kejadian / Kehilangan / Pendatang Baru

g. Keterangan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Kebonagung, Tgl ………………….

Ketua RT 57, Yang Bersangkutan,

( ) ( )

Mengetahui,
Ketua RW 12

( )