GERAKAN PRAMUKA

PIMPINAN SAKA BHAYANGKARA

TINGKAT CABANG POLEWALI MANDAR

Sekretariat : satbimnas polres polman, jalan Dr Ratulangi No. 17 kelurahan pekkabata

kec. Polewali kab. Polman Sulbar

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU GERAKAN PRAMUKA

SAKA BHAYANGKARA POLRES POLMAN

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………..

2. Tempat Dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………..
3. Agama : …………………………………………………………………………………………..
4. Nama Orang Tua / Wali
a) Ayah : …………………………………………………………………………………………..
b) Ibu : …………………………………………………………………………………………..
5. Pekerjaan Orang Tua/ Wali
a) Ayah : …………………………………………………………………………………………..
b) Ibu : …………………………………………………………………………………………..
6. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………………..

7. Golongan Darah : A/B/AB/O

8. Golongan : Pra Penegak / Penegak Bantara / Penegak Laksana/ Pandega
9. Gugus Depan : ……………………………………………………………………………………………
10. Kelas : ……………………………………………………………………………………………
11. No Telpon / Whatsap : ……………………………………………………………………………………………
12. Kegiatan Yang Pernah Di Ikuti
a) Kegiatan Tahun
b) Kegiatan Tahun
c) Kegiatan Tahun
13. Pengalaman Dalam Kepramuakaan
a) Sebagai Tahun
b) Sebagai Tahun
c) Sebagai Tahun
14. Alas An Bergabung Di Saka Bhayangkara Polres Polman
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Catatan :
1. melampirkan foto dengan seragam pramuka lengkap latar kuning ukuran 2 x 3
2. menyetor mandate dari pangkalan masing masing
3. siap mengikuti rangkaian seluruh rangkaian kegiatan PTS

Polewali, Desember 2022

Mengetahui
 GERAKAN PRAMUKA
PIMPINAN SAKA BHAYANGKARA
TINGKAT CABANG POLEWALI MANDAR

Sekretariat : satbimnas polres polman, jalan Dr Ratulangi No. 17 kelurahan pekkabata

kec. Polewali kab. Polman Sulbar

Orang Tua/Wali