KARTU NEONATAL II.

KUNJUNGAN 1 - 28 HARI
Revisi 1 5
NO.KARTU : ....................................... BPM : DOA IBU < 3 HARI 3 - 7 HARI 8 - 28 HARI
PEMERIKSAAN
NAMA ANAK / ANAK KE : ....................................... NAMA BIDAN : SISWAHYUNINGTYAS U Usia ........ Hari Usia ........ Hari Usia ........ Hari
NAMA AYAH / IBU : ....................................... RT/RW : 5-Feb 1. PEMERIKSAAN BAYI
AGAMA : ....................................... DESA / KEL : PURWOHARJO - Denyut jantung / nadi ...........................
ALAMAT : ....................................... KECAMATAN : PURWOHARJO. - Nafas .............../ menit .............../ menit .............../ menit
PEKERJAAN AYAH / IBU : ...................................... KABUPATEN : BANYUWANGI - Tonus Otot / Kekuatan Otot .........................
PUSKESMAS : PURWOHARJO - Reaksi Isap tak ada/lemah/kuat
I. SAAT KELAHIRAN - Warna Kulit .......................
TGL. LAHIR : ............................................... Jam : ......................... - Berak / Kencing
1. NILAI APGAR : ........................................ - Suhu ........................ c ........................ c ........................ c
- Berat Badan ................. gram ................. gram ................. gram
Tanda Vital 0 1 2 3. PENOLONG AKHIR - ASI ± ± ±
Denyut Jantung tidak ada < 100 > 100 Dokter - MP - ASI ........................... ........................... ...........................
Nafas tidak ada lemah/ takteratur nangis kuat Bidan SKOR
Tonus otot lumpuh ekstrim ditekuk gerak aktif Petugas Kesehatan 2. TALI PUSAR
Refleksi Isap tidak ada menyeringai batuk bersih Dukun terlatih - Perawatan : - Anti Septik
warna kulit pucat / biru ekstrim biru kemerahan Dukun tak terlatih / - Non Anti Septik
lain-lain - Pelepasan : - Sudah Puput
2. HASIL PERSALINAN - Belum Puput
Lahir : Hidup /Mati 4 PROSES PERSALINAN - Keadaan : - Bersih Kering
Jenis kelamin : Laki/Perempuan Proses Normal - Basah Kotor
Jumlah : Tunggal /kembar penyulit - Pendarahan
Berat lahir / panjang : ........... Gram ................. Cm Cara spontan 3. TANDA GEJALA SPESIFIK TET NEO
Lingkar kepala / dada : .......... Cm .......... Cm tindakan - Rewel
Kelamin bayi : .............................. operasi - Panas ≥ 37,5 °C
Kelainan ibu : .............................. - Tidak bisa minum > 3 jam
5 ALAT PEMOTONG - Mulut Mencucu
PERINGATAN TALI PUSAT - Kejang / Step
Lakukan kunjungan Neonatal - Steril 4. TANDA GEJALA NON TET NEO
sedikitnya 3 kali dengan mengacu - Tidak steril - Sukar Nafas
pada pedoman
- Badan Dingin
6 TEMPAT PERSALINAN - Merintih Lemah
- RS / Ruang bersalin - Diare / tidak berak / berak darah *)
simpulan pemeriksaan ..................... - Rumah bidan - Badan Kuning
- Rumah Pasien - Perut Buncit
- Perjalanan - Cacat Fisik
RUJUKAN : Dirujuk tanggal........................... Jam.............. - Muntah terus menerus
dirujuk ke ...................................................... 7 IMUNISASI IBU - Lain-lain (sebutkan)
petugas ( ......................................................) - Tidak lengkap Tanggal pelaksanaan :
- lengkap Kesimpulan pemeriksaan :
beri dengan tanda ( Ö ) Terapi/tindakan/nasehat :
BADAN DINKES PROP. JATIM bekerja sama dengan WHO th. 1999 / 2000
*) Coret yang tidak perlu