LAMPIRAN SURAT SEKRETARIS DAERAH

NOMOR :

CONTOH-CONTOH FORMAT :
A. CONTOH FORMAT KOP SURAT.
1. Contoh Format Kop Surat Setda
Commented [A1]: Logo Pemkab Karanganyar
. P : 3 cm L: 2,9 cm

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR Commented [A2]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)
ditebalkan (bold)

SEKRETARIAT DAERAH Commented [A3]: Jenis Huruf Arial (18)

Nama SKPD Huruf Besar semua ditebalkan (bold)

Alamat : Jln. Lawu No.385 B Karanganyar Telepon (0271) 495039 Faks. (0271) 495590
Website : www.karanganyarkab.go.id E-mail : setda@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712 Commented [A4]: Jenis Huruf Arial Font (11)
. Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email
Commented [A5]: atas Garis tebal, bawah lebih kecil.

2. Contoh Format Kop Surat SKPD.

Commented [A6]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A7]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A8]: Jinis Huruf Arial (18)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Nama SKPD Huruf Besar semua ditebalkan (bold)

Alamat : Jln. Lawu No.... Karanganyar Telepon (0271) ............. Faks. (0271) ............
Website:........................................ E-mail:........................................ Kode Pos ................ Commented [A9]: Jenis Huruf Arial Font (11)
. Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email SKPD

Commented [A10]: Atas garis tebal, bawah lebih kecil

3. Contoh Format Kop Surat Kecamatan.

Commented [A11]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A12]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A13]: Jenis Huruf Arial (18)
KECAMATAN KARANGANYAR Nama SKPD Huruf Besar semua ditebalkan (bold)

Alamat : Jln. Lawu No.... Karanganyar Telepon (0271) ............... Faks. (0271) ...............
Website:........................................ E-mail:........................................ Kode Pos ............ Commented [A14]: Jenis Huruf Arial Font (11)
. Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email
Commented [A15]: Atas garis tebal, bawah lebih kecil

4. Contoh Format Kop Surat Kelurahan.

Commented [A16]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm
PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR
Commented [A17]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)
KECAMATAN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A18]: Jenis Huruf Arial (18)
KELURAHAN TEGALGEDE Nama SKPD Huruf Besar semua ditebalkan (bold)

Alamat : .......................Karanganyar Telepon (0271) ............. Faks. (0271) ...........

Website:........................................ E-mail:...................................... Kode Pos .............. Commented [A19]: Jenis Huruf Arial Font (11)
. Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email
Commented [A20]: Atas garis tebal, bawah lebih kecil
B. CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH.
1. Contoh Format Surat Perintah Setda.
Commented [A21]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A22]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A23]: Jenis Huruf Arial (18)
SEKRETARIAT DAERAH Nama SKPD Huruf Besar semua ditebalkan (bold)

Alamat : Jln. Lawu No.385 B Karanganyar Telepon (0271) 495039 Faks. (0271) 495590
Website: www.karanganyarkab.go.id E-mail: setda@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712 Commented [A24]: Jenis Huruf Arial Font (11)
Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email

SURAT PERINTAH Commented [A25]: Naskah dinas dari atasan yg ditujukan

kepada bawahan yg berisi perintah utk melaksanakan pekerjaan
NOMOR …………………….. tertentu. Apabila tidak ada dasar suratnya menggunakan Surat
Perintah.
Contoh : Konsultasi,Koordinasi, Sinkronisasi, Pengiriman
Berkas/dokumen/buku dll.
Commented [A26]: Nomor sesuaikan dg kode nomor urut surat
perintah
Nama : .........................................................
Commented [A27]: Nama Pejabat yg memberi perintah
Jabatan : .........................................................
Commented [A28]: Jabatan yg memberi perintah

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : Commented [A29]: Nama Pejabat yg diperintah

b. Jabatan : Commented [A30]: Jabatan yg diperintah

Untuk :

.........................................................................................................................
....................................................................................................................................... Commented [A31]: Keperluannya apa

.........................................................................................................................
....................................................................................................................................... Commented [A32]: Penutup

Ditetapkan di ....................... Commented [A33]: Karanganyar

pada tanggal ....................... Commented [A34]: Tgl surat perintah dibuat

a.n. BUPATI KARANGANYAR

SEKRETARIS DAERAH Commented [A35]: Huruf Besar Arial (12)

Drs. SAMSI, M.Si Commented [A36]: Huruf Besar Arial (12)

Nama pejabat lengkap dengan gelar kesarjanaannya.
Pembina Utama Madya
NIP.19581207 198503 1010

Tembusan :
1. ………………………….; Commented [A37]: Apabila hanya satu instansi yg diberi
tembusan tidak perlu pakai nomor, bila ada 2 instansi maka diberi
2. …………………………. nomor.
Tembusan hanya diberikan pada instansi yang terkait
 2. Contoh Format Surat Perintah SKPD
Commented [A38]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A39]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A40]: Jinis Huruf Arial (18)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Nama SKPD Huruf Besar semua ditebalkan (bold)

Alamat : Jln. Lawu No.... Karanganyar Telepon (0271) ............. Faks. (0271) ............
Website:........................................ E-mail:........................................ Kode Pos ........... Commented [A41]: Jenis Huruf Arial Font (11)
Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email SKPD

SURAT PERINTAH Commented [A42]: Naskah dinas dari atasan yg ditujukan

kepada bawahan yg berisi perintah utk melaksanakan pekerjaan
NOMOR …………………….. tertentu. Apabila tidak ada dasar suratnya menggunakan Surat
Perintah.
Contoh : Konsultasi,Koordinasi, Sinkronisasi, Pengiriman
Berkas/dokumen/buku dll
Commented [A43]: Nomor sesuaikan dg kode nomor urut surat
Nama : ......................................................... perintah
Jabatan : ......................................................... Commented [A44]: Nama yg memberi perintah
Commented [A45]: Jabatan yg memberi perintah

MEMERINTAHKAN :

Kepada :

a. Nama : Commented [A46]: Nama yg diperintah

b. Jabatan : Commented [A47]: Jabatan yg diperintah

Untuk :

.........................................................................................................................
....................................................................................................................................... Commented [A48]: Keperluannya apa

.........................................................................................................................
....................................................................................................................................... Commented [A49]: Penutup

Ditetapkan di ....................... Commented [A50]: Karanganyar

Pada tanggal ....................... Commented [A51]: Tgl surat perintah dibuat

KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH Commented [A52]: Tulisan SKPD Huruf Besar semua, Jenis
Huruf Arial (12)

NAMA PEJABAT Commented [A53]: Jenis Huruf Arial (12)

Nama pejabat lengkap dg gelar , Pangkat dan NIP..
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ………………………….; Commented [A54]: Cukup jelas
2. ………………………….
 C. CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH TUGAS
1. Contoh Format Surat Perintah Tugas Setda
Commented [A55]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A56]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A57]: Jinis Huruf Arial (18)
SEKRETARIAT DAERAH Nama SKPD Huruf Besar semua ditebalkan (bold)

Alamat : Jln. Lawu No.385 B Karanganyar Telepon (0271) 495039 Faks. (0271) 495590
Website: www.karanganyarkab.go.id E-mail: setda@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712 Commented [A58]: Jenis Huruf Arial Font (11)
Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email

SURAT PERINTAH TUGAS Commented [A59]: Apabila ada dasar suratnya menggunakan
Surat Perintah Tugas
NOMOR ………………… Contoh; Bimtek, Diklat, Rakornis, Rakor dll

Dasar : ............................................................................................... Commented [A60]: Dasar ditetapkan surat perintah tugas/Dasar

Surat untuk memberi
: ............................................................................................... perintah tugas (dari Kementerian, LPNK, Provinsi dan lembaga yg
lain..

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ........................................................ Commented [A61]: Nama Pejabat yg menerima tugas. Apabila
lebih dari 1 ditulis dibawahnya seperti contoh
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .........................................................

2. Nama : ....................................................... Commented [A62]: Nama Pejabat yg menerima tugas

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : ............................................................
Jabatan : ............................................................

Untuk : 1. ........................................................................................... Commented [A63]: Memuat subtansi apa yang ditugaskan.

2. ...........................................................................................
3. ..........................................................................................

Ditetapkan di .......................
pada tanggal .......................

a.n. BUPATI KARANGANYAR

SEKRETARIS DAERAH

NAMA PEJABAT Commented [A64]: Nama pejabat lengkap dengan gelar

kesarjanaannya..
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ………………………….;
2. …………………………. Commented [A65]: Cukup Jelas
 2. Contoh Format Surat Perintah Tugas SKPD
Commented [A66]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A67]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A68]: Jinis Huruf Arial (18)
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Nama SKPD Huruf Besar semua ditebalkan (bold)

Alamat : Jln. Lawu No...... Karanganyar Telepon (0271) .......... Faks. (0271) ..........
Website:........................................ E-mail:..................................... Kode Pos ................. Commented [A69]: Jenis Huruf Arial Font (11)
Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email

SURAT PERINTAH TUGAS Commented [A70]: Apabila ada dasar suratnya menggunakan
Surat Perintah Tugas
NOMOR ………………… Contoh; Bimtek, Diklat, Rakornis, Rakor dll

Dasar : ............................................................................................... Commented [A71]: Dasar ditetapkan surat perintah tugas/Dasar

Surat untuk memberi
: ............................................................................................... perintah tugas (misal dari Kementerian, LPNK, Provinsi dan
lembaga yang lain.).

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : ........................................................ Commented [A72]: Nama Pejabat yang menerima tugas.
Apabila lebih dari 1 ditulis dibawahnya seperti contoh
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .........................................................

2. Nama : ....................................................... Commented [A73]: Nama Pejabat yang menerima tugas

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : ............................................................
Jabatan : ............................................................

Untuk : 1. ........................................................................................... Commented [A74]: Memuat subtansi apa yang ditugaskan.

2. ...........................................................................................
3. ..........................................................................................

Ditetapkan di .......................
pada tanggal .......................

KELAPA SATUAN KERJA

PERNGAT DAERAH

NAMA PEJABAT Commented [A75]: Nama pejabat lengkap dengan gelar, Pangat
dan NIP
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ………………………….; Commented [A76]: Cukup Jelas
2. ………………………….
D. CONTOH FORMAT UNDANGAN
1. Contoh Format Undangan Setda
Commented [A77]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A78]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A79]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial
SEKRETARIAT DAERAH Fony18 ditebalkan (bold)

Alamat : Jln. Lawu No.385 B Karanganyar Telepon (0271) 495039 Faks. (0271) 495590
Website: www.karanganyarkab.go.id E-mail: setda@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712 Commented [A80]: Jenis Huruf Arial Font (11)
Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Commented [A81]: Tempat, Tgl Bulan dan th pembuatan surat.

Kepada

Nomor : ....................... Yth. ............................................ Commented [A82]: Alamat tujuan surat harus jelas dan apabila
jumlah undngannya cukup banyak dapat dibuat pada daftar lampiran
Sifat : ....................... ........................................... lembar tersendiri.
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................

............................................................................................................
............................................................................................... Commented [A83]: Alenia Pembuka surat.

Hari : ................................................

Tanggal : ................................................

Pukul : ................................................

Tempat : ................................................

Acara : ................................................

............................................................................................................
.............................................................................................. Commented [A84]: Alenia penutup

a.n. BUPATI KARANGANYAR

SEKRETARIS DAERAH

NAMA PEJABAT Commented [A85]: Nama pejabat lengkap dengan gelar,

Pangkat dan NIP
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. ................................................. Commented [A86]: Cukup Jelas
2. .......................................
 2. Contoh Format Undangan SKPD
Commented [A87]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A88]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A89]: Huruf besar semua, jenis huruf Arial Font18
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH ditebalkan (bold)

Alamat : Jln. Lawu No...... Karanganyar Telepon (0271) .......... Faks. (0271) ..........
Website:...................................... E-mail:.................................... Kode Pos .......... Commented [A90]: Jenis Huruf Arial Font 11
Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Commented [A91]: Tempat, Tgl Bulan dan th pembuatan surat.

Kepada

Nomor : ....................... Yth. ............................................ Commented [A92]: Alamat tujuan surat harus jelas dan apabila
jumlah undngannya cukup banyak dapat dibuat pada daftar lampiran
Sifat : ....................... ........................................... lembar tersendiri.
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................

............................................................................................................
............................................................................................... Commented [A93]: Alenia Pembuka sekaligus isi surat.

Hari : ................................................

Tanggal : ................................................

Pukul : ................................................

Tempat : ................................................

Acara : ................................................ Commented [A94]: Menunjukan keperluannya

............................................................................................................
.............................................................................................. Commented [A95]: Alenia penutup

KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH Commented [A96]: Nama SKPD huruf besar semua Areal
Font 12.

NAMA PEJABAT Commented [A97]: Nama pejabat lengkap dengan gelar,

Pangkat dan NIP
Pangkat
NIP.
Catatan :
1. .................................................
Commented [A98]: Cukup Jelas
2. .......................................
E. CONTOH FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
1. Contoh Format Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Setda
Commented [A99]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A100]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A101]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (18)
SEKRETARIAT DAERAH ditebalkan (bold

Alamat : Jln. Lawu No.385 B Karanganyar Telepon (0271) 495039 Faks. (0271) 495590
Website: www.karanganyarkab.go.id E-mail: setda@karanganyarkab.go.id Kode Pos 57712 Commented [A102]: Jenis Huruf Arial Font (11)
Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email

Lembar ke : ………………….. Commented [A103]: Diisi dg lembar ke 1

Kode No : ........................... Commented [A104]: Nomor pengkodean
Nomor : ........................... Commented [A105]: Nomor SPPD

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Commented [A106]: Huruf Besar Areal Font 12

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Commented [A107]: Pejabat yang memerintah Kepala SKPD

2. Nama Pegawai yang diperintah Commented [A108]: Pejabat/Staf yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Commented [A109]: Cukup Jelas

4. Maksud Perjalanan Dinas Commented [A110]: Sesuai dengan subtansinya

5. Alat angkut yang dipergunakan Commented [A111]: Angkutan Umum (Bus, Kereta Api,
Pesawat Udara.
Mobil pribadi maupun mobil dinas dengan mencantumkan Nomor
6. a. Tempat berangkat Polisi.
b. Tempat tujuan Commented [A112]: Cukup jelas
Commented [A113]: Cukup Jelas
7. Lamanya Perjalanan Dinas
a. Tanggal berangkat Commented [A114]: Berapa hari

b. Tanggal harus kembali Commented [A115]: Cukup Jelas

8. Pengikut Commented [A116]: Cukup Jelas
Commented [A117]: Bisa lebih dari satu
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Commented [A118]: Nama SKPD
b. Mata Anggaran Commented [A119]: Disebutkan dalam mata anggaran
apa./tidak ada dikosongi
10. Keterangan lain-lain
Commented [A120]: dikosongi

Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal : .........................

a.n. BUPATI KARANGANYAR

SEKRETARIS DAERAH Commented [A121]: Huruf Besar Semua Areal Font 12

NAMA PEJABAT Commented [A122]: Nama pejabat lengkap dengan gelar,

Pangkat, NIP.
Pangkat
NIP

Lembar ke-2 di sebaliknya

Lembar ke-2
SPPD No. : .............................. Commented [A123]: Nomor SPPD
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : .............................. Commented [A124]: Cukup Jelas
Pada tanggal : .............................. Commented [A125]: Cukup Jelas
Ke : .............................. Commented [A126]: Tempat tujuan

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :........................... Commented [A127]: Tempat yang dituju
Pada tanggal : ......................................... Ke : .......................... Commented [A128]: Tgl Tiba ditempattujuan
Kepala Pada tanggal : .......................... Commented [A129]: Tempat Asal
Kepala Commented [A130]: Tgl Kepulangan

(..................................) (..................................) Commented [A131]: Nama Pejabat yang dituju, apabila yang
dituju lebih dari 1 tujuan dapat menggunakan dibawahnya.
Begitupula selanjutnya.
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................
Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala

(..................................) (..................................)

IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala

(..................................) (..................................)

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

a.n. BUPATI KARANGANYAR

SEKRETARIS DAERAH Commented [A132]: Huruf Besar Semua Areal Font 12

NAMA PEJABAT Commented [A133]: Nama pejabat lengkap dengan gelar,

Pangkat dan NIP
Pangkat
NIP
___________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN Commented [A134]: dikosongi
___________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.
2. Contoh Format Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) SKPD.
Commented [A135]: Logo Pemkab Karanganyar
P : 3 cm L: 2,9 cm

Commented [A136]: Huruf besar semua , jenis huruf Arial (14)

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR ditebalkan (bold)
Commented [A137]: J Huruf besar semua , jenis huruf Arial
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (18) ditebalkan (bold

Alamat : Jln. Lawu No...... Karanganyar Telepon (0271) .......... Faks. (0271) ..........
Website:........................................E-mail:....................................Kode Pos .......... Commented [A138]: Jenis Huruf Arial Font (11)
Alamat harus jelas dan diberi Website maupun Email

Lembar ke : ………………….. Commented [A139]: Diisi lembar ke 1

Kode No : ........................... Commented [A140]: Nomor pengkodean
Nomor : ........................... Commented [A141]: Nomor SPPD

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS Commented [A142]: Huruf Besar Areal Font 12

(S P P D)

1. Pejabat yang memberi perintah Commented [A143]: Pejabat yang memerintah Kepala SKPD

2. Nama Pegawai yang diperintah Commented [A144]: Pejabat/Staf yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan Commented [A145]: Cukup Jelas

4. Maksud Perjalanan Dinas Commented [A146]: Sesuai dengan subtansinya

5. Alat angkut yang dipergunakan Commented [A147]: Angkutan Umum (Bus, Kereta Api,
Pesawat Udara.
Mobil pribadi maupun mobil dinas dengan mencantumkan Nomor
6. a. Tempat berangkat Polisi.
b. Tempat tujuan Commented [A148]: Cukup jelas
Commented [A149]: Cukup Jelas
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas
b. Tanggal berangkat Commented [A150]: Berapa hari

c. Tanggal harus kembali Commented [A151]: Cukup Jelas

8. Pengikut Commented [A152]: Cukup Jelas
Commented [A153]: Bisa lebih dari satu
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Commented [A154]: Nama SKPD
b. Mata Anggaran Commented [A155]: Disebutkan dalam mata anggaran
apa./tidak ada dikosongi
10. Keterangan lain-lain Commented [A156]: dikosongi

Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal : ...........................

KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH Commented [A157]: Huruf Besar Semua Areal Font 12

NAMA PEJABAT Commented [A158]: Nama pejabat lengkap dengan gelar,

Pangkat, NIP.
Pangkat
NIP
Lembar sebaliknya

SPPD No. : .............................. Commented [A159]: Nomor SPPD

Berangkat dari
(tempat kedudukan) : .............................. Commented [A160]: Cukup Jelas
Pada tanggal : .............................. Commented [A161]: Cukup Jelas
Ke : .............................. Commented [A162]: Tempat yg dituju

Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan

II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari :........................... Commented [A163]: Tempat yang dituju
Pada tanggal : ......................................... Ke : .......................... Commented [A164]: Tgl Tiba ditempat tujuan
Kepala Pada tanggal : .......................... Commented [A165]: Tempat Asal
Kepala Commented [A166]: Tgl Kepulangan

(..................................) (..................................) Commented [A167]: Nama Pejabat yang dituju, apabila yang
dituju lebih dari 1 tujuan dapat menggunakan dibawahnya.
Begitupula selanjutnya.
III. Tiba di : ...................................... Berangkat dari : ........................
Pada tanggal : ........................................ Ke : ........................
Kepala Pada tanggal : ........................
Kepala

(..................................) (..................................)

IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : .........................
Kepala Pada tanggal : .........................
Kepala

(..................................) (..................................)

V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ..................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA SATUAN KERJA

PERANGKAT DAERAH Commented [A168]: Huruf Besar Semua Areal Font 12

NAMA PEJABAT Commented [A169]: Nama pejabat lengkap dengan gelar,

Pangkat dan NIP.
Pangkat
NIP
___________________________________________________________________
VI. CATATAN LAIN-LAIN Commented [A170]: Kalau tidak ada catatannya dikosongi
___________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya