PROFIL KEMATIAN MATERNAL RSUD ULIN TAHUN 2016 – 2017

Wendy Thamrin, Renny Aditya, Samuel Tobingc

Departemen Obstetri dan Ginekologi FK ULM - RSUD Ulin
Banjarmasin – Kalimantan Selatan

Abstrak
Penelitian profil kematian maternal dilakukan di RSUD Ulin Banjarmasin karena
kebutuhan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan prima berkaitan RSUD Ulin merupakan
RS rujukan tersier Tipe A terakreditasi dan juga sebagai RS pusat pendidikan. Desain Penelitian
menggunakan deskriptif analitik observasional. Pengambilan data dilakukan secara retrospektif
menggunakan sampel keseluruhan berasal dari register kamar bersalin, laporan kematian
maternal dan penelusuran rekam medis pasien dalam kurun waktu Januari 2016 sampai dengan
Desember 2017 di ruang bersalin RSUD Ulin, Banjarmasin - Kalimantan Selatan. Data diamati
berdasarkan berdasarkan profil demografi (usia, paritas, dan kasus rujukan). Analisa data
lanjutan dilakukan terhadap penyebab kematian, kecepatan penatalaksanaan, dan lama perawatan
ibu.
Total kematian maternal antara 2016-2017 adalah sebesar 29 kasus. Preeklampsia berat
dengan edema paru bersama-sama dengan eklampsia telah menjadi penyebab angka kematian
maternal tertinggi. Penyebab lain yang mengikuti perdarahan post partum, sepsis, infeksi
puerperium, emboli air ketuban, dan penyakit penyerta ibu lainnya. Hasil analisis data bahwa
kematian maternal terbanyak antara lain berada di rentang usianya ibu 25-34 tahun yakni 16
orang (55.17%), multipara 10 orang (34,48%), dan sebagian besar merupakan kasus rujukan
yakni 22 orang (75,86%). Analisis lanjutan berupa respon time rata-rata membaik dari 26,19 jam
menjadi 20,12 jam selama dua tahun terakhir, dan lama perawatan paling lama 44 hari di ICU.
Terdapat alasan keterlambatan merujuk pasien dari penyebab kematian maternal.
Dalam rangka antisipasi kasus yang berpotensi menyebabkan kematian maternal maka
diadakan pelatihan dasar seperti Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) bagi
Nakes Puskesmas dan pelatihan lanjutan penanganan kasus di rumah sakit dengan membentuk
tim Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK).

Kata Kunci: kematian maternal, RSUD Ulin, keterlambatan rujukan, rujukan tersier.

1
 MATERNAL MORTALITY PROFILE IN ULIN HOSPITAL BETWEEN 2016 – 2017
Wendy Thamrin, Renny Aditya, Samuel Tobing
Obstetrics & Gynecology Departement Medical Faculty of ULM – Ulin Hospital
Banjarmasin – South Kalimantan
Abstract
This study was accomplished in Ulin Hospital because in need for providing services of
excellence to customer. Ulin Hospital was the hospital which was accredited type A, became the
tertiary level of referral hospital and the center of health education in South Kalimantan.
The design of this study was descriptive analytic observational. We collected the sample
retrospectively using total sampling method from labor registry, annual maternal mortality
reports from January 2016 through December 2017 and medical records. Then, data of the
demographic profile was analyzed (age, parity, and referral). Further analysis was done to
elaborate the cause of death, response time and length of stay.
In 2016-2017, there were 29 maternal death case. Severe Preeclampsia with lung oedema
and eclampsia were the mostly cause of maternal death. Analysis of maternal mortality data
reported that most of deceased mothers were at productive age women of 25 through 34 years
old which account for 55,17% cases, most of them were multiparous 34,48% and most of cases
(75,86%) were referral case. More analysis of mean response time was getting better from 26,19
to 20,12 hours on the last two years and the longest length of stay was 44 days in ICU.
Anticipating the potential cases which could lead to maternal mortality, some workshops
needed to be established for training the community-based birth attendants (midwife and primary
care doctor) in a basic-maternal-task-force (PONED) at Public Health Center and advanced
training to deal with cases comprehensively in hospital by assembling a special task force, such
as collaborative-comprehensive-maternal-task-force (PONEK).

Keywords: maternal mortality, Ulin district hospital, late referral, tertiary level of referral
hospital.

2
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Angka kematian ibu (AKI) merupakan indikator kualitas pelayanan kesehatan yang
penting dan tercakup dalam sasaran bersama yang ditetapkan Organisasi Kesehatan Sedunia atau
World Health Organization (WHO) dalam Millenium Development Goals (MDGs) atau Tujuan
Pembangunan Milenium oleh 189 negara anggota PBB di New York.1 MDGs khususnya
mengenai keselamatan ibu tertuang dalam poin no 5 yakni mengurangi 75% AKI sejak tahun
1990 hingga 2015.
Target AKI di Indonesia pada tahun 2015 adalah 102 kematian per 100.000 kelahiran
hidup. Pencapaian baik di dunia maupun di Indonesia pada tahun 2015 sangat tidak memenuhi
harapan. Penurunan angka kematian maternal di dunia menurun hanya 44% dari 385
kematian/100.000 kelahiran hidup di tahun 1990 menjadi 216 kematian/100.000 kelahiran hidup
pada tahun 2015.1 Sedangkan Indonesia sendiri mengalami pencapaian yang kurang baik dengan
penurunan AKI hanya 22% dari 390 kematian/100.000 kelahiran hidup di tahun 1990 menjadi
305 kematian/100.000 kelahiran pada akhir tahun 2015.2
Kinerja buruk dari penurunan angka kematian maternal ditandai dengan adanya lonjakan
pada tahun 2012 menjadi 359 kematian dimana pada tahun tersebut penyebab kematian tertinggi
disebabkan oleh perdarahan pasca salin. Namun hal lain yang cukup mencuri perhatian adalah
peningkatan persentase kematian akibat komplikasi hipertensi dalam kehamilan (HDK), yang
dapat berupa preeklampsia dan gangguan organ akhir berupa eklampsia, edema paru, hingga
gangguan serebrovaskular.
Definisi dari angka kematian ibu mencakup kematian yang timbul pada ibu ketika
mengandung, melahirkan, atau dalam 42 hari pasca berakhirnya kehamilan baik dengan
persalinan maupun keguguran/abortus dengan penyebab yang berhubungan dengan kehamilan
itu sendiri. Hal ini disebabkan oleh apapun yang berhubungan dengan kehamilan, atau yang
diperberat oleh kehamilan tersebut, atau penanganannya, akan tetapi bukan kematian yang
disebabkan oleh kecelakaan atau kebetulan.3 Keadaan lainnya adalah tidak tergantung dari lama
dan lokasi kehamilan.

3
 Kematian maternal sendiri memiliki dampak yang luas, karena peran wanita usia
produktif sangat besar bagi keluarga dan masyarakat. Dampak langsung yang dapat terjadi
adalah terlantarnya bayi hingga kematian bayi yang dikandung. Sedangkan dampak tidak
langsungnya luas, pada keluarga akan kehilangan peran ibu dalam mendidik, menjaga kesehatan,
serta membantu perekonomian keluarga.3,4
Penyebab kematian maternal umumnya dikelompokkan menjadi penyebab kematian
langsung dan tidak langsung. Penyebab kematian langsung didefinisikan sebagai kematian yang
disebabkan komplikasi langsung dari kehamilan, baik karena intervensi, keterlambatan,
penanganan tidak tepat, atau kejadian yang berkaitan langsung dengan kehamilan, persalinan,
dan keadaan pasca salin. Penyebab kematian langsung yang sering terjadi adalah perdarahan,
komplikasi dari tekanan darah tinggi pada kehamilan, tromboemboli, dan sepsis akibat infeksi.
Pada negara berkembang seperti Indonesia, berbagai tahap pencegahan mulai dari kunjungan
antenatal, deteksi dan intervensi dini, dan promosi persalinan aman di pusat kesehatan yang
sesuai, masih menjadi penyebab tingginya angka kematian maternal.
Penyebab kematian tidak langsung umumnya berasal dari penyakit yang telah dialami
oleh ibu mengandung dan mengalami perburukan kondisi selama kehamilan, misalnya pada
kasus khusus dengan HIV, penyakit jantung bawaan, autoimun seperti penyakit lupus atau
myasthenia gravis, serta penyakit infeksi berat seperti tuberkulosis.

1.2 Tujuan
Penurunan kematian maternal pada masing-masing pusat pelayanan secara menyeluruh
perlu dilakukan mulai dari masing-masing pusat pelayanan dari primer hingga tersier bahkan
pusat rujukan nasional. Rumah sakit pendidikan seperti Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD)
Ulin, perlu dilakukan agar memperbaiki kinerja secara menyeluruh.
Kekurangan yang ditemukan dapat menjadi masukan untuk
1. Memberikan masukan bagi sistem pelayanan yang lebih baik mulai dari pencegahan
kehamilan resiko tinggi dengan bekerja sama dengan pusat layanan primer baik
puskesmas atau kader
2. Memberikan masukan bagi alur rujukan atau meningkatkan sosialisasi alur rujukan
agar penanganan pasien dapat dilakukan tepat waktu pada fasilitas yang seharusnya

4
 3. Memberikan masukan bagi alur penanganan pasien yang terstandar dan sesuai dengan
kedokteran berbasis bukti dalam menangani kondisi kegawatan terutama kegawatan
obstetri, di samping meningkatkan kerja sama dengan sejawat dari berbagai disiplin
untuk penanganan pasien secara komprehensif
Dengan memperbaiki kekurangan yang muncul, diharapkan secara khusus RSUD Ulin
secara progresif dapat menurunkan angka kematian pada tahun pelayanan berikutnya. Pencatatan
rekam medis yang baik sangat membantu dalam analisis dan evaluasi.

1.3 Metode
Jenis penelitian yang digunakan adalah pelaporan disertai analisis data yang didapat dari
laporan kematian bulanan yang berhubungan dengan kematian maternal atau ibu. Pengambilan
data dilakukan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Ulin, Banjarmasin, Kalimantan Selatan
dengan pertimbangan bahwa RSUD Ulin merupakan pusat rujukan tertinggi dari 5 rumah sakit
tipe B di Kalimantan Selatan. Kematian maternal yang diamati adalah kematian maternal sesuai
batasan definisi di atas yang terjadi mulai Januari 2016 - Desember 2017.4
Data dilengkapi dengan melakukan penelusuran data ke rekam medis. Masalah kecil
dihadapi karena rekam medis yang tidak terorganisasi dengan baik dan tidak memiliki sistem
komputerisasi yang membantu pengurutan data.
Pemilihan kasus dilakukan whole sampling dan tanpa pengacakan dari laporan kematian
maternal, yang terutama mengenai usia ibu, paritas, rujukan, penyebab kematian, waktu masuk,
waktu meninggal, dan waktu respon bila dilakukan penanganan, serta apakah pasien yang
bersangkutan mendapatkan perawatan lanjut di ruang rawat intensif.
Data tersebut kemudian diolah secara manual menjadi respon time, dan length of care di
rumah sakit dibandingkan dengan hasil akhir.
Hal yang dapat dipelajari dari data kematian ini adalah:
1. Mengamati input pasien yakni berasal dari rujukan atau bukan sehingga menilai
apakah pelayanan kesehatan pra rumah sakit telah berjalan dengan baik
2. Input pasien akan rerata terhadap lama perawatan sampai dengan meninggal
3. Bila pasien telah mengalami persalinan, skor Apgar bayi akan digunakan sebagai
penentu kualitas pelayanan, dan apakah bayi dirawat di NICU pasca penanganan.

5
 BAB II
HASIL DAN DISKUSI

2.1 Hasil
Kematian maternal mengalami penurunan di tahun 2016 yakni sebanyak 16 kasus
menjadi 13 kasus pada tahun 2017. Angka kelahiran hidup di tahun 2016 dan 2017 masing-
masing adalah 1317 kelahiran dan 1481 kelahiran.

Tabel 2.1. Penyebab Kematian Maternal di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin, Banjarmasin – Kalimantan Selatan
pada Periode Tahun 2016 dan 2017
Penyebab Kematian Tahun 2016 Tahun 2017 Total
kasus (%) kasus (%) kasus (%)
Eklampsia 3 (18,75) 4 (30,77) 7 (32,26)
Preeklampsia Berat 4 (25,00) 3 (23,07) 7 (19,35)
Perdarahan postpartum 3 (18,75) 3 (23,07) 6 (22,58)
Sepsis, infeksi puerpurium 1 (06,25) 1 (07,69) 2 (06,45)
Emboli air ketuban 1 (06,25) 0 (00,00) 1 (03,44)
Penyakit penyerta ibu – penyebab indirek 4 (25,00) 2 (15,38) 6 (20,68)
(krisis tiroid, myasthenia gravis, gagal jantung pada
penyakit jantung bawaan, B20/penderita HIV AIDS,
DHF, stroke, ikterik)
TOTAL 16 13 29

Data 2016 yang diteliti memiliki rerata usia ibu 31,47 tahun, median 34 tahun, dan modus
38 tahun, usia termuda 21 tahun dan usia tertua 38 tahun. Sedangkan 13 kasus data 2017 dengan
rerata usia ibu 28 tahun, median 30 tahun, dan modus 22 tahun, usia termuda 19 tahun dan usia
tertua 45 tahun.
Dari total 31 kasus kematian maternal, rentang usia yang paling tinggi ada 25-34 tahun
dengan presentase 52,17%, usia lebih dari 35 tahun sebanyak 30.43 persen, dan usia muda 15-24
tahun dengan 17,39%.
Pasien yang memerlukan tindakan segera seperti persalinan per abdominam atau sectio
caesarea, kuretase, laparotomi, atau persalinan normal, dilakukan segera sebelum pasien dirawat
lanjut di ruang perawatan intensif. 75% pasien ditangani sesuai protokol dalam waktu kurang
dari 2 jam. Pada 2016, rerata kecepatan respon penanganan adalah 26,19 jam, dimana respon
tercepat adalah 0,5 jam atau 30 menit dengan SC perimortem pasien ibu 37 tahun G7P4A2
hamil 39-40 minggu yang datang dalam keadaan meninggal, namun detak janin masih ada,
sedangkan penanganan terlama terjadi pada ibu 21 tahun dengan G1 hamil 14-15 minggu,
dengan myasthenia gravis, kematian janin dalam rahim, gagal nafas, penurunan kesadaran,

6
karena dilakukan manajemen ekspektan konservatif 5 hari setelah perawatan dengan persalinan
abortus pervaginam. Sedangkan pada tahun 2017, perbaikan respon penanganan menjadi 26,19
jam, dimana penanganan tercepat dilakukan 0,17 jam atau 10 menit pasien yang telah mengalami
pembukaan lengkap dimana berupa partus spontan belakang kepala pada ibu 16 tahun dengan G1
hamil aterm, inpartu kala dua, dan eklampsia, sedangkan penanganan terlama terjadi pada ibu 40
tahun dengan G2P1A0 hamil 39 minggu, dengan Inpartu Kala II Lama, PEB, Condiloma
acuminate, Trombositopenia, curiga bayi besar, perdarahan postpartum dengan hipotonia, yang
dilakukan seksio sercarea dan MOW, mengalami ileus partial Obstruktif, setelah dilakukan
relaparotomi eksplorative masuk ICU dengan penurunan kesadaran dan sepsis dengan lama
perawatan 44 hari.

< 2 jam
21 pasien >2 jam

8 pasien

Gambar 2.1. Diagram Lingkaran Respon Time Penanganan Pasien Ibu Meninggal di Rumah Sakit Umum Daerah
Ulin, Banjarmasin – Kalimantan Selatan pada Periode Tahun 2016 dan 2017.

Sebagian besar pasien menjalani perawatan di ruang intensif pasca penanganan

kegawatdaruratan, pada tahun 2016 sebesar 75% dan 76,92% pada tahun 2017. Kasus yang tidak
mendapatkan penanganan di unit perawatan intensif adalah pasien yang datang dengan kondisi
sudah meninggal atau death on arrival (DOA) atau resusitasi awal masuk yang gagal.
Dari total kematian ibu pada 2016, kematian terjadi pada 8 kehamilan yang sudah
mencapai saat persalinan atau aterm, sedangkan 50% sisanya terjadi pada persalinan preterm, ada
1 persalinan postterm dalam AKI di tahun 2016, sedangkan pada 2017 mengalami perubahan
komposisi persentase yakni 38,46% persalinan aterm dan 30,72% persalinan preterm.
Dari tabel di atas dapat terlihat bahwa penyebab kematian tertinggi masih terjadi akibat
hipertensi pada kehamilan dan komplikasi yang muncul, selanjutnya perdarahan pasca salin, dan
infeksi masa nifas. Penyakit penyerta ibu juga perlu diperhatikan lebih lanjut, karena secara
kumulatif cukup tinggi.

7
 Gambaran paritas yang umumnya memberikan gambaran kesehatan reproduksi adalah
sebagai berikut: 26,09% pada nulli-primipara, 60,87% pada multipara dengan kelahiran hidup
pervaginam hingga 3 anak, dan 13,04% pada multipara dengan kelahiran hidup lebih dari 4 anak.

Gambar 2.2. Persentase Kematian Ibu Berdasarkan Usia di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin, Banjarmasin –
Kalimantan Selatan pada Periode Tahun 2016 dan 2017
Subgambar 2.2. Paritas Ibu Usia 25 - 34 tahun yang Meninggal di Rumah Sakit Umum Daerah Ulin, Banjarmasin –
Kalimantan Selatan pada Periode Tahun 2016 dan 2017

Dari keseluruhan pasien yang meninggal, 75,86% merupakan kasus rujukan, dan 7 kasus
sisanya datang tanpa rujukan, 45,24% kasus berasal dari Rujukan RS tipe B sedangkan 10,34%
kasus berasal dari Rujukan Puskesmas.
Perawatan 16 pasien pada tahun 2016 bervariasi dari 30 menit sampai dengan 66 hari,
dengan rerata 4 hari 7 jam, diantaranya 12 pasien dirawat di ruang intensif. Sedangkan pada
tahun 2017, lama perawatan bervariasi dari 30 menit sampai dengan 44 hari, dengan rerata 4 hari
7 jam. Pasien dirawat di ICU pada 2017 adalah 10 dari total 13 pasien.
Sebanyak 7 janin yang dikandung oleh para ibu tersebut mengalami IUFD dimana 5
kehamilan belum viable, sedangkan dari 18 bayi sisanya, 3 bayi lahir dalam keadaan asfiksia
ringan dan menjalani observasi di ruang perinatologi. 6 neonatus diantaranya mengalami asfiksia
sedang dan 10 neonatus lahir dalam keadaan asfiksia berat, keduanya menjalani perawatan dan
observasi di ruang NICU. Asfiksia dikategorikan menjadi berat, sedang, dan ringan masing-
masing dengan total skor apgar kurang dari 5, 5-7, dan lebih dari 8.

8
2.2 Diskusi
Tingginya angka kematian ibu (AKI) di RSUD Ulin dikarenakan kasus yang ditangani
merupakan rujukan, yang kondisinya terlambat, ditandai dengan tingginya kematian dan
kebutuhan ICU, serta kondisi bayi yang telah mengalami asfiksia. Secara numerik, AKI di
RSUD Ulin pada tahun 2015 adalah 2.549/100.000 kelahiran hidup dan 2016 adalah
1.442/100.000.
Secara nasional, menurut profil kesehatan departemen kesehatan 2015 dimana AKI
adalah 216/100.000 dan angka absolut kelahiran hidup sebanyak 4.893.435 kelahiran maka
terdapat 10.570 kematian atau 2 kematian maternal setiap jamnya.2,5
Kasus yang timbul menunjukkan masalah kematian maternal kini tidak lagi terjadi pada
kelompok usia terlalu muda dan terlalu tua, namun pada kelompok usia produktif, Hal ini
berkaitan dengan sosialisasi kontrasepsi yang mengalami peningkatan pasangan usia subur
(PUS) yang menjadi akseptor KB yakni 87,3%.2,6
Persalinan pada usia ekstrim meskipun ada tidak ditemukan dalam jumlah besar dan
bukan sebagai penyumbang kematian maternal. Adapun penyebab kematian cenderung masih
tinggi pada penyebab kematian langsung, yang akan dicoba diuraikan berdasarkan keterlambatan
atau tidaknya kasus dirujuk, waktu respon sampai dengan tindakan definitif seperti terminasi
kehamilan dan perawatan ICU.
RSUD Ulin merupakan pusat rujukan di Kalimantan Selatan sehingga kasus medis
dengan komplikasi atau kondisi buruk seringkali dipercayakan untuk ditangani di rumah sakit
ini. Penanganan awal dan cara merujuk yang benar perlu dikoordinasikan agar hasil akhir yang
dicapai lebih baik dan keselamatan pasien dapat diprioritaskan.7,8
Untuk kasus rujukan dari tenaga medis diperlukan pelatihan dan penyegaran untuk
prosedur rujukan yang aman setelah stabilisasi kondisi ibu sehingga kematian ibu dapat
dihindari. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR) telah
menyiapkan paket pelatihan tim terpadu untuk pencegahan kematian maternal dan neonatal dini
dalam bentuk Pelayanan Obstetrik dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di Rumah
Sakit yang melibatkan tim rumah sakit secara utuh mulai dari dokter dan perawat di ruang
bersalin, tim di kamar operasi, tenaga dokter spesialis meliputi dokter ahli kandungan dan
kebidanan, dokter anak, dan dokter anestesi.

9
 Porsi besar kematian disebabkan oleh eklampsia dan preeklampsia berat sehingga
diperlukan pelatihan atau simulasi terutama pada kasus ini menghadapi kegawatdaruratan dan
peningkatan kerjasama tim melalui pelatihan terpadu seperti PONEK.
Penanganan kasus di ICU maupun NICU memakan biaya yang besar karenanya
pencegahan pasca rumah sakit termasuk pencegahan kehamilan dengan menggalakkan program
kontrasepsi perlu dilakukan. Ibu hamil dengan resiko tinggi perlu didampingi lebih ketat agar
teratur memeriksakan diri dan merencanakan persalinan dengan baik.
Meskipun demikian tidak terdapat hubungan signifikansi antara rujukan terlambat dengan
kondisi bayi yang dilahirkan berdasarkan data kematian yang terkumpul, namun hal ini tidak
dapat serta merta digeneralisasi pada populasi karena data belum mewakili populasi umum ibu
melahirkan.
Baik gambaran demografi maupun penyebab kematian memiliki pola serupa di berbagai
belahan dunia dengan kriteria negara berkembang semisal di Kamerun dan India.9,10 Hal serupa
terjadi baik di rumah sakit rujukan tersier seperti RSUD Dr. Zainoel Abidin di Banda Aceh,
maupun rumah sakit rujukan sekunder di Banyumas.11,12

10
 BAB III
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

3.1 Kesimpulan
Hipertensi dalam Kehamilan dan Perdarahan pasca persalinan menjadi penyebab
kematian terbanyak selama dua tahun terakhir. Sebagian besar kasus rujukan yang berujung pada
kematian ibu, diterima di ruang gawat darurat dalam kondisi terlambat dan dirawat di ICU.

3.2 Rekomendasi
Jumlah Kematian Ibu dapat diturunkan jika jumlah keterlambatan rujukan dapat ditekan,
untuk itu:
1. Sebelum dirujuk, pasien distabilisasi terlebih dahulu  RS perujuk dapat
menginformasikan ke RS Tujuan RSUD Ulin  Oleh karena itu, Perlunya membangun
jaringan jalur komunikasi dari fasilitas perawatan primer agar rujukan bisa optimal
2. Persiapan ICU yang optimal dengan tim Anestesi mulai dari ketersediaan bed ICU dan
kooordinasi premedikasi pada pasien sebelum masuk ICU

11
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2015. The Millennium Development Goals Report. ISBN
978-92-1-101320-7. p88-112
2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2015. Profil Kesehatan Indonesia 2015.
ISBN 978-602-416-065-4. Hlm. P36-55
3. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. InfoDATIN: Pusat Data dan
Informasi Kementerian Kesehatan RI. Hlm. 25-38
4. World Health Organization. 2011. The WHO Application of ICD-10 to deaths during
pregnancy, childbirth and the puerperium: ICD-MM. ISBN 978 92 4 154845 8
5. United Nations Population Fund. 2004. Maternal Mortality Update: Delivering into
Good Hands.p56
6. Purandare N,, Chandock A,S,. et. al, 2007. Maternal mortality at a referral centre: a five
year study. J Obstet Gynecol India 57 (3). May 2007: p248-250
7. Brouwere, J.A.D,. 2001. Referral in pregnancy and childbirth: concepts and strategies.
Safe motherhood strategies: a review of the evidence. Antwerp, Belgium,
ITGPress, 2001. p225-242.
8. Isnanda, E.P, Noor, M.S,. 2014. Hubungan Pelayanan Antenatal Care(ANC) dengan
Kejadian Preeklampsia Ibu Hamil di RSUD Ulin Banjarmasin. PPJP UNLAM
VOL 1 No 1. Hlm. 12-25
9. Nana P,N., Essiben, F. et. al. 2016. Epidemiologic Profile of Maternal Deaths in Two
Referral Hospitals in Cameroon. Open Journal of Obstetrics and Gynecology,
6, 365-372. DOI: http://dx.doi.org/10.4236/ojog.2016.66047.
10. Purandare, N. Chandock, A.S., 2007. Maternal mortality at a referral centre: a five year
study. J Obstet Gynecol India Vol. 57, No. 3 : May 2007 Pg 248-250.
11. Andalas, M., Fauzia, I., et. al. 2013. Gambaran Kematian Maternal di RSUD Dr.
Zainoel Abidin Selama Tahun 2010 dan 2011. JKS; 1: 18-22.
12. Sumarni, Anasari, T. 2014. Faktor yang Mempengaruhi Keterlambatan Rujukan pada
Kasus Kematian Ibu di RS Margono Soekardjo. Jurnal Ilmiah Kebidanan, Vol.
5 No. 2, hlm. 26-34.

12