PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT: R. 23 Empati TANGGAL DIRAWAT: 05 maret 2017

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. G____(L/P) Tanggal Pengkajian : 06 Maret 2017
Umur : 36 tahun_____________ RM No. : 11332586
Alamat : Dsn Tumpangrejo
Pekerjaan : Pengamen
Informan : Keluarga pasien, RM, dan pasien

II. ALASAN MASUK

Primer (Pasien): Pasien mengatakan “Tangan saya ini, ini putus di potong seitan,
Saya tidak tau orang-orang ini kuk membawa saya ke rumah sakit, saya tidak sakit,
saya ini Kriminal”.

Sekunder (Keluarga): Keluarga mengatakan klien dibawa ke RS ini karean

memotong tangannya sendiri menggunakan tepi drim sebagai alas dan di pukul-pukul
menggunakan batu dan setelah jarinya hancur, pasien mengiris-iris jarinya
menggunakan celurit. Nah karena takut terjadi hal yang buruk sehingga setelah di
bawa ke puskesmas, oleh pihak puskemsas disarankan untuk di rujuk Karena takut
infeksi.

Rekam Medis : Sejak ± 1 minggu ini pasien gelisah dan bicara melantur dan
marah-marah kepada orang sekitarnya. Pasien memukul-mkul jari kelingkingnya yang
sebelah kiri dan memotong jarinya sendiri.
 Patuh obat dan Upaya yang
Rajin Kontrol
dilakukan:
Membawa pasien
ke PKM, lalu ke
RSJ Lawang, dan
Membawa klien
Ke RSSA

Hasil:
1.Pasien
Presipitasi menjalani rawat
Predisposisi
inap di RSSA
(R.23E).
Stressor Tanda Gejala 2.Pasien datang
Stresor: 1.Bicara dengan kondisi
1. Perceraiaan Orang Tua 1.Perekonomial
tidak stabil melantur gaduh gelisah
2. Penolakan dari anggota 2.Terlihat 3.Pasien
keluarga baru 2.Penolakan
lingkungan gelisah direstrain sesaat
3.Marah- saat di R23E
marah dan
mengancam
kepada orang
yang ditemui

III. FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga pasein mengatakan belakangan ini ± minggu ini pasien gelisah dan
bicara melantur dan marah-marah kepada orang sekitarnya. Menurut keluarga klien,
klien seperti ini karena banyak pikiran yang disebabkan oleh banyak factor yaitu dari
dalam keluarga baru seperti sikap ibu tiri yang bersikap cuek dan judes dengan klien
dan adiknya. Kemudian factor lingkungan yang acuh dan mengucilkan klien dan
adiknya dalam masyarakat. Klien selaman ini hanya tinggal serumah hanya dengan
adiknya, kemudian Ayah klien tinggal serumah dengan ibu tirinya. Untuk mencukupi
kebutuhan sehari-hari klien mengamen dan kebiasaan yang sering dilakukan akhir-
akhir ini waktu dirumah selesai mengamen, klien mengkonsumsi obat saset pelega
tenggorokan yang dicampur bakso ± 2 pak (24 saset). Kebiasaan setiap selesai
ngamen langsung pulang ke rumah dan hanya dirumah saja dan tidak ada interaksi
dengan lingkungan atau kumpul-kumpul dengan pemuda yang ada lingkungan desa.
Hingga pada tanggal 05/03/2017 tepatnya pukul 15.30 warga sekitar mengetahui
bahwa klien sedang memotong-motong jari kelingkingnya pada tangan sebelah kiri.
Warga sekitar yang mengetahui hal tersebut membawa klien ke puskesma dan
tindakan yang dilakukan yaitu membalut luka di tanganya kemudian memberi obat
 penenang dengan suntikan dan merujuk pasien ke RSJ di Lawang. Sesampainya di RSJ
lawang klien dilakukan pengkajian, setelah itu pihak RSJ menyarankan keluarga untuk
membawa klien ke RSUD. dr. Saiful Anwar Malang dengan alasan, kondisi luka di
tangan klien yang cukup parah dan perlu penanganan agar tidak terjadi infeksi.
Kemudian hari itu juga tanggal 05/03/2017 pasien sampai di IGD RSUD. dr. Saiful
Anwar Malang, selama di IGD pasien ditangani oleh psikiatri dan setelah beberapa saat
di IGD pasien di pindahkan ke ruang 23 Empati. Saat datang di Ruang 23 Empati
kondisi pasien berbicara melantur dan gelisah, sehingga dirawat di ruang emergency 1
dan dipasang restrain hanya di salah satu tanganya akan tetapi oleh pihak keluarga
dilepas. Kemudian siang harinya pukul 15.00 tanggal 06/03/2017 klien dipindahkan di
ruang isolasi I. Saat ini klien tidak terpasang fiksasi.

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

 RIWAYAT PENYAKIT LALU
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? ya tidak
Bila ya jelaskan:
Keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah dirawat di RSJ lawang ± 7
tahun yang lalu dikarenakan dengan kondisi bicara yang melantur, seperti orang
yang bingung dan marah-marah ke orang sekitarnya dan menggunakan kata-kata
yang menancam orang lain. Keluarga klien mengatakan setelah meyelesaikan
proses perawatan di RSJ lawang pasien pulang dengan kondisi yang membaik dan
rutin minum obat. Kondisi saat pulang klien sudah sangat bagus dan dapat
berinteraksi dengan orang lain dengan baik. Keluarga klien mengatakan bahwa
setelah pulang dari proses perawatan di RSJ Lawang, untuk jadwal control nya
dapat terpenuhi sesuai dengan waktunya yaitu 1 bulan sekali dan selanjutnya 2
bulan sekali hingga ± 1 tahun. Setelah itu pasien tidak pernah control lagi
dikarenakan sudah baik dan tidak ada masalah lagi pada dirinya. Pihak keluarga
juga menganggap pengobatanya sudah selesai dan klien sudah kembali normal.
Setelah itu pasien merantau ke Bandung untuk bekerja di toko makanan.

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang Berhasil Tidak Berhasil

Pengobatannya dilakukan sesuai jadwal control klien ± 1 tahun setelah itu karena
keluarga merasa pengobatanya berhasil. Setelah itu pasien tidak pernah kontrol
lagi dikarenakan sudah baik dan tidak ada masalah lagi pada dirinya. Pihak
 keluarga juga menganggap pengobatanya sudah selesai dan klien sudah kembali
normal.

3. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

ya tidak
Bila ya jelasakan:
Keluarga klien (Orang tua) mengatakan anaknya dulu untuk masalah
pertumbuhanya kurang, karena kan di tinggal ibunya jadi tidak terurus dan untuk
perkembangannya anak ini juga tidak seperti teman-temanya karena jarang
sekolah. Keluarga klien (Pamanya) mengatakan klien hanya sekolah sampai SD dan
tidak tamat.

 RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia Korban/ usia Saksi/usia
1. Aniaya fisik
2. Aniaya seksual
3. Penolakan 11
Thn

4. Kekerasan dalam keluarga

5. Tindakan kriminal
Klien mengalami penolakan dari keluarga ibu tirinya semenjak usianya masih 11
tahun dan saat dewasa klien tinggal hanya dengan adiknya saja, dan tidak
serumah dengan ibu tirinya. Klien tinggal di rumah sederhana samping rumah
ayahnya yang serumah dengan ibu tirinya. Bentuk penolakanya adalah dengan
meminta klien tingga berdua dengan adiknya dirumah sendiri. Keluarga klien
(Paman) mengatakan lingkungan sekitar menunjukkan sikap penolakan pada klien
dan adiknya, mungkin karena kebiasaan yang minum-minum dan pekerjaanya
yang hanya mengamen. Begitu juga dengan ibu tirinya menunjukkan sikap
penolakan dengan tidak pernah menyapa klien dan sikap nya judes kepada klien
dan adiknya.

6. Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Menurut keluarga klien (Paman):
 Pada saat masih kecil kehidupan keluarg klien tidak bagus yaitu sering
bertengkar. Hingga suatu ketika terjadi perceraian dan ibu klien pergi ke
 Kalimantan. Setelah pergi ke Kalimantan ibu klien menikah lagi dengan
orang etnis Tionghoa dan menetap di Kalimantan.
 Setelah perceraian klien menjadi tidak terurus dan ayahnya menikah lagi.
Setelah ayahnya menikah lagi klien dan adiknya tinggal serumah dengan
ibu tirinya. Dalam keluarga baru tersebut terdapat penolakan dalam bentuk,
seperti tidak disapa dan ibu tiri klien selalu judes pada klien dan adiknya.
Setelah dewasa klien akhirnya pindah dan hanya tinggal berdua dengan
adiknya di rumah sederhana. Untuk kebutuhan sehari-hari klien pernah
bekerja di penjual bakso dan 7 tahun terakhir mencari uang dengan
mengamen. Bentuk penolakan lingkungan terhadap klien dan adiknya
adalah dengan bersikap acuh dan membatasi diri untuk interaksi dengan
klien dan adiknya.
 Untuk kegiatan keagamaan yang bersifat berhubungan dengan budaya
yang ada di daerah seperti tahlilan atau kegiatan keagamaan lain, klien
tidak lagi di ikut sertakan.

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

7. Kesan Kepribadian klien: extrovert introvert lain-lain:_________

Keluarga mengatakan bahwa klien tidak pernah menceritakan masalah yang
sedang dialaminya. Klien lebih cenderung untuk memendam masalahnya sendiri.
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? ya tidak
Keluarga klien (Paman) mengatakan bahwa adik klien juga mengalami gangguan
jiwa dengan kondisi hamper sama dengan klien namun tidak sampai melakukan
hal-hal fisik seperti memukul atau mencederai diri sendiri. Keluarga klie (Paman)
mengatakan adik klien saat ini dirumah dan mendapat terapi lanjutan, dan rutin
minum obat sesuai yang di dapat dari RSJ Lawang.

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan
a. Penampilan fisik
Rambut klien tampak bersih dan tidak rapi. Kondisi integritas kulit klien dalam
kondisi bagus. Gigi klien tidak ada yang tanggal, dan tidak terdapat bau mulut.
Tidak terdapat ketombe pada rambut klien. Turgor kulit klien bagus dan bersih.
 Ekstremitas atas dapat berfungsi dengan baik, begitu pula dengan ekstremitas
bawah. Pada ekstremitas atas, di tangan kiri klien ada luka yaitu terputusnya jari
kelingking klien. Kondisi balutan tampak bersih dan terdapat sedikit rembesan
darah.
b. Penggunaan pakaian
tidak rapi penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Berdasarkan hasil observasi pakaian yang dikenakan klien nampak sesuai dengan
situasi dan kondisi.

Masalah keperawatan : (Tidak ada)

2. Kesadaran
 Kwantitatif/ penurunan kesadaran]
compos mentis apatis/ sedasi somnolensia
sopor subkoma koma

 Kwalitatif
tidak berubah berubah
meninggi gangguan tidur:
sebutkan______________________________
hipnosa disosiasi:
sebutkan____________________________________
Kesadaran Kuantitatif :
 Skor Glascow Coma Scale: E4 V5 M6 (Compos Mentis)
Kesadaran Kualitatif :
 Relasi : Klien mampu membangun relasi saat interaksi dengan perawat,
dibuktikan dengan klien mampu menanggapi pertanyaan yang disampaikan
oleh perawat, klien mengucapkan kata-kata yang ada hubungannya dengan
pertanyaan/topik pembicaraan.
 Limitasi : Klien tidak memenuhi aspek limitasi dengan baik, hal ini
dibuktikan dengan cara berkomunikasi klien tidak dibedakan antara
komunikasi dengan keluarga dan komunikasi dengan perawat (orang lain).
  Penilaian realitas : klien tidak menunjukkan penilaian realitas yang baik, hal
ini dibuktikan dengan pernyataan klien mengenai nama klien berasal dari
dirinya sendiri dari dalam diri klien sendiri.
Masalah Keperawatan: Konfusi Kronik
3. Orientasi
waktu tempat orang
- Orientasi waktu: klien tidak dapat menyebutkan perkiraan waktu pagi, sore
atau siang. Klien juga tidak dapat menyebutkan tanggal pada saat pengkajian
Perawat : ”Pak, sekarang ini siang atau malam ya?”
Klien : ” Ya siang hari to” (wawancara dilakukan pukul 13.30 WIB)
Perawat : “Pak sekarang jam berapa ya?”
Klien : “jam setengah 2”
(wawancara dilakukan tanggal 06 Maret 2017)
- Orientasi tempat: klien tidak dapat menyebutkan tempat dimana klien sedang
dirawat
Perawat : ”Pak, sekarang bapak sedang berada dimana?”
Klien : ”Di Rumah sakit,”
Perawat : ”bapak tau ndak sekrang kok bisa disini”?
Klien : ” Tidak tau, lha wong saya ndak gila kuk di bawa ke rumah
sakii, saya ini kriminal saya biasa melakuan kriminal, minum-minum
mabuk, narkoba, tiap hari saya mabuk, seharusnya saya ini di bawa ke
kantor polisi kuk dibawa ke Rumah sakit. Saya biasa membunuh orang,
kamu duduk disini bisa saya bunuh hanya dengan duduk”
Perawat : ” Bapak kesini dengan siapa”
Klien : ” Dengan orang-orang, mbah tuek”
- Orientasi orang: Klien tidak dapat menyebutkan anggota keluarga yang dikenal
oleh klien
Perawat : ”Pak, masih ingat dengan saya?”
Klien : ”Ingat, jeneng mu diky to”
Perawat : “ Nama bapak siapa?”
Klien : “ Nama saya Surga,
Perawat : “Yang ngasih nama siapa pak”
Klien : “ Ya saya sendiri, di dalam hati”

Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

4. Aktivitas Motorik/ Psikomotor
Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas sub stupor katatonik
katalepsi flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas gaduh gelisah katatonik
TIK grimase tremor gagap
stereotipi mannarism katalepsi akhopraxia
command automatism atomatisma nagativisme
reaksi konversi verbigerasi berjalan kaku/ rigit
kompulsif lain-2 sebutkan Dalam Batas Normal
Jelaskan: observasi yang dilakukan selama 8 jam dalam rentang waktu pagi – siang
didapatkan hasil klien tampak gelisah, mealukan aktivitas tanpa tujuan, terlihat
bingung, memutari ruangan dan keluar dari kamar mondar mandir di sekitar ruangan

Masalah Keperawatan:

4. Afek/ Emosi
adequat tumpul dangkal/ datar labil
inadequat anhedonia marasa kesepian eforia
ambivalen apati marah
depresif/ sedih
cemas: ringan sedang berat panik
Jelaskan : afek/emosi klien masuk dalam kategori labil karena klien saat
berkomunikasi mudah berubah dari tenang dan antusian menceritakan suatu topik
dan tiba-tiba berubah dengan cepat menjadi marah. Ditunjukkan dengan kata-
kata yang mengancam seperti membunuh dan memukul pada orang yang sedang
berkomunikasi dengannya.

Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

5. Persepsi
halusinasi ilusi depersonalisasi
derealisasi
 Macam Halusinasi
pendengaran penglihatan perabaan
pengecapan penghidu/ pembauan lain-lain,
sebutkan...................
Jelaskan : Klien menunjukkan tanda-tanda halusinasi pendengaran meskipun
tidak begitu dominan, ditunjukkan dengan kata-kata klien
Perawat : ”Bapak di rumah sakit ini ada yang selalu dipikirkan atau tidak”
Klien : ”Tidak, saya mendengar suara-suara, nama saya Surga.Kemudian klien
mengatakan “Saya mendengar kitab-kitam baru, saya bisa menulisnya,
mana kertas dan pulpen”
Perawat : ”Sekarang masih dengar”
Klien : ”Tidak, biar saya yang tau, kamu jangan Tanya, jangan menggurui saya

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

6. Proses Pikir
Arus Pikir
koheren inkoheren asosiasi longgar
fligt of ideas blocking pengulangan pembicaraan/
persevarasi
tangansial sirkumstansiality logorea
neologisme bicara lambat bicara cepat irelevansi
main kata-kata afasi assosiasi bunyi lain2
sebutkan..
Jelaskan : Topik pembicaraan yang tetap dalam satu topik saja. Klien selalu
membahas namanya “Gunadi Syurga”, asal namanya dari Tuhan, Mendapat
namanya dari hatinya, dan tangan nya di potong iblis “

Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

 Isi Pikir
obsesif ekstasi fantasi
bunuh diri ideas of reference pikiran magis
alienasi isolaso sosial rendah diri
preokupasi pesimisme Miskin ide
waham: sebutkan jenisnya
agama somatik, hipokondrik kebesaran curiga
nihilistik sisip pikir siar pikir kontrol
pikir
kejaran dosa

Jelaskan : Klien hanya membahas topic yang sama terkait hal-hal yang bersifat
spiritual. Ditunjukan ucapan klien “Namanya “Gunadi Syurga”, asal namanya dari
Tuhan, Mendapat namanya dari hatinya, dan tangan nya di potong iblis”

Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

Bentuk Pikir
realistik nonrealistik
autistik dereistik

Jelaskan : Klien berpikir secara nonrealistik yang dibuktikan dengan

menyebutkan bahwa perjalanan dari Lumajang menuju malang klien menggunakan
kendaraan pesawat
7. Memori
gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini amnesia, sebutkan.........................
paramnesia, sebutkan jenisnya: Konfabulasi
hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan : Klien mengatakan sesuatu seperti apa yang ada dalam lamunanya
dan hidup dalam lamunannya sendiri dan juga tidak memperdulikan sekitarnya.
Ditujukkan dengan pasien selalu mengatakan “ Namanya Gunardi Surga, Saat ini
kitab-kitab sudah baru, saya bisa menulis kitab itu, mana kertas dan pulpen”.

Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

8. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan : Klien tidak mampu memahami beberapa pertanyaan yang diajukan
Dalam Kemampuan berhitung
Perawat : “Pak , 10 dikurangi 7 isek piro seh?”
Klien : “yo telu (3)”
Perawat : “Pak, lek 10 di kurangi 5?”
Klien : pasien hanya Diam…” Agama mu apa?”

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori

9. Kemampuan Penilaian
gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat menjawab pilihan yang diberikan oleh perawat

Perawat : “Pak A, bapak lebih suka mana makan apa di seka lebih dahulu?”
Klien : “Mandi dulu, urung luwe mas”
Perawat : “Mandi nya dimana”
Klien : “Dikamar mandi, aku njauk kresek gawe buntel tangan ku iki”
Perawat : “Iya saya ambil kan, ini kreseknya sama talinya, saya pakaikan ya”

Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

10. Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar
dirinya
Jelaskan : Klien mengatakan bahwa dirinya sedang tidak sakit (gangguan jiwa)
dan tidak mengetahui kenapa dibawa ke rumah sakit. Klien mengatakan jarinya
bisa putus karena di potong setan dari jiwa, sitan didalam hp.

Masalah keperawatan : Gangguan Proses Pikir

 11. Interaksi selama Wawancara
bermusuhan tidak kooperatif mudah tersinggung
kontak mata kurang defensif curiga

Jelaskan : Klien menunjukkan interaksi yang baik (kooperatif) selama proses

wawancara, saat wawancara klien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
namun emosi klien cepet berubah menjad marah. Klien mudah tersinggung dan
mengeluarkan kata-kata ancaman seperti “ Membunuh, memukul”.

Masalah keperawatan : Risiko perilaku kekerasan

VI. FISIK
1. Keadaan umum Lemah
2. Tanda vital: TD: 120/90 mmHg N:120 kali/menit S:36,8 C P: 24
kali/menit
3. Ukur : TB: Tidak terkaji BB: Tidak terkaji
4. Keluhan fisik: tidak ya jelaskan:
Pasien mengatakan ”tangan saya ini sakit, kalau disambung apa bisa jadi lagi”
5. Pemeriksaan fisik:
Kepala
Bentuk/Kesimetrisan Bentuk mesocepal, simetris
Posisi & kontrol kepala Posisi paten, normal, kontrol kepala baik
Kulit kepala Rambut pendek, tampak kotor, rambut berantakan, tidak ada
nyeri tekan, masa (-).
Leher
Bentuk Simetris
Trakea/Tiroid Inspeksi: tidak terdapat distensi vena jugularis, tidak terdapat
pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi: Terdapat terdapat nyeri tekan
Mata
Letak/Kesimetrisan Mata kanan dan kiri posisi simetris/sejajar,
Letak, gerakan, warna Simetris kanan dan kiri, gerakan kelopak mata aktif dapat
kelopak mata berkedip, kelopak mata normal.
Konjungtiva/sklera Tidak anemis
Kornea/Iris Jernih/Coklat tua
Pupil Isokor
Telinga
Kebersihan/Kotoran/ Fungsi telinga normal. Keadaan teling bersih
Bau
Letak pinna Sejajar dengan sudut mata.
Kanal Bentuk melebar
Pendengaran Pendengaran normal, mampu merespon suara.
Hidung
Letak dan ukuran Letak paten, ukuran normal tidak ada pembesaran, tidak
terdapat bekas luka post operasi sinusitis
Anterior Vestibula Bersih, tidak ada benjolan.
Mulut
Warna/tekstur/lesi bibir Gigi tampak sedikit kotor, dan tidak ada bau mulut yang
tidak sedap
Membran mukosa/gusi Membrane mukosa lembab, gusi berwarna merah tua
Lidah Lidah berwarna merah
Dada
Ukuran/bentuk/kesimet Pergerakan dada simetris dan makismal
risan/gerakan
perkembangan
payudara
Paru-paru
Jumlah/Irama/Kedalam RR 24 x/menit, iramaregular, kedalaman dan kualitas normal.
an/Kualitas/
Karakteristik
Vokal Vremitus Teraba sama kanan dan kiri.
Perkusi area paru Sonor
Auskultasi : Intensitas, Suara nafas vasikuler
pola, kualitas, durasi
suara nafas
Jantung
Inspeksi : ukuran dan Tidak tampak adanya benjolan, dan lesi.
kesimetrisan dada,
apikal impuls
Palpasi : apikal impuls, CRT < 2 detik
capilarry refill pada
 dahi atau ujung jari
tangan/kaki
Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, teraba lunak, tonus otot kuat, tidak terdapat
bentuk/ukuran/tonus lesi, bising usus 15/menit.
Anus
Inspeksi kerapatan/ Tidak ada kelainan, terpasang popok.
kulit anus/ lipatan
bokong
Reflek anus Tidak ada kelainan
Punggung
Inspeksi lengkungan Tulang belakang simetris, teraba paten, tidak tampak
&kesimetrisan tulang kelainan
belakang
Pergerakan tulang Aktif.
belakang
Ekstremitas
Ekstremitas atas Bentuk tulang jari tidak normal, fraktur (Crush injuri digiti
IV). Terdapat luka di jari manis dan terputusnya intergritas
tulang dan jaringan di jari kelingkin. Kekuatan otot 5-5,
simetris kanan dan kiri, CRT < 2 detik, jumlah jari-jari kanan
dan kiri masing-masing 5, akral hangat, Kuku terlihat bersih,
tangan tidak terfiksasi, tidak terpasang .
Ekstremitas bawah Bentuk tulang normal, tidak ada deformitas/fraktur. Kaki
tidak terfiksasi. Ekstremitas bawah simetris kanan dan kiri.
Kekuatan otot 5-5. Jumlah jari-jari kanan dan kiri masing-
masing 5. Akral hangat. CRT < 2 detik.
Kulit
Warna/Tekstur coklat, kulit kering,
Suhu/Turgor/Edema 36,8°C turgor kulit kurang 3 detik, tidak ada edema

Jelaskan : Pada saat pengkajian klien menunjukkan tanda-tanda vital yang abnormal
Masalah keperawatan : Gangguan integritas jaringan, Risiko infeksi, resiko perdarahan

VII. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Konsep Diri
 a. Citra tubuh : Pasien mengatakan bagian tubuh yang paing disukainya adalah
tangan.
b. Identitas : Pasien mengatakan sebagai pencari uang dan kakak
c. Peran : Pasien mengatakan kalau dirumah ya gitaran dan masak
d. Ideal diri : Pasien mengatakan pengen membagi-bagian harta ke orang miskin
yang membutuhkan
e. Harga diri : Pasien mangatakan ya saya jadi ndak bisa maen gitar , saya suka
nyanyi lagu banyuwangi

Masalah keperawatan : Dukacita

2. Genogram

36

Keterangan

: Perempuan : pisah

: Laki-laki : stillbirth/ aborsi

: cerai : konflik

: meninggal : sangat dekat

: orang tinggal serumah : dekat

: perkawinan : distant/ berjarak

: klien : proyeksi

45 : umur : cut off/

menghindar
 - Silsilah keluarga: Klien merupakan anak Pertama dari 2 bersaudara. Kedua
orang tua klien masih hidup. Setelah orang tua klien meninggal, awalnya klien
tingga denga ayah dan ibu tiri nya. Namun saat ini klien hanya tinggal bersama
adiknya.
- Pola asuh: Pola asuh saat klien masih kecil adalah Permisif. Saat klien masih
kecil sering terjadi pertengkaran antara ayah dan ibunya. Kemudian semenjak
perceraian klien diasuh bersama ibu tiri. Dalam keluarga baru terjadi penolakan
dalam keluarga baru. Klien menjadi tak terurus.
- Pola komunikasi: Komunikasi antar anggota keluarga tidak berjalan dengan
baik. Kemudian terjadi konflik antara ibu tiri dan klien, yang mana ibu tiri klien
tidak mau menyapa klien dan acuh terhadap klien. Ibu tiri klien bersikap judes
kepada klien
- Pengambilan keputusan: Pengambilan keputusan dalam keluarga baru
dipegang oleh ibu tiri.
- Stresor dalam keluarga: Stresor dalam keluarga muncul ketika klien tidak tidak
memiliki keluarga aslinya yang mana ibu kandungnya bercerai dengan ayahnya
dan pergi ke Kalimantan dan tidak pernah kembali

3. Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat : Orang terdekat dengan klien adalah Adiknya, setiap
melakukan kegiatan rumah bersama adiknya.
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat :
Tidak ada yang dilakukan untuk kelompok/ masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak melakukan hubungan dengan orang lain, setelah mengamen pasien
pulang kerumah lalu memasak, kemudian makan dan tidak pernah keluar rumah

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual dan kultural

a. Nilai dan keyakinan
 Kluarga klien (Paman) mengatakan persepsi masyarakat mengenai gangguan
jiwa yang dialami klien disebabkan karena banyak factor yaitu perceraian
sebelumnya dan ditinggal ibunya menetap di Kalimantan, kemudian tinggal
serumah dengan ibu tiri yang judes dan melakukan penolakan berinteraksi
b. Konflik nilai/ keyakinan/ budaya
Kluarga klien (Paman) mengatakan masyarakat mengucilkan klien karena merasa
terganggu dengan kebiasaanya minum minuman keras, dan minum minuman
yang tak sewajarnya seperti komik dicampur bakso. Kemudian masyarakay
menjaga jarak dengan klien dan keluarganya
c. Kegiatan ibadah
Kluarga klien (Paman) mengatakan Klien tidak pernah ibadah sebelumnya, tidak
ikut tahlilan atau kegiatan ibadah di masjid. Kemudian klien menatakan “
Masalah ibadah biar urusan saya, kamu jangan menggurui saya, urusan saya
ibadah tidak usah dibahas”

Masalah keperawatan: Isolasi Sosial

VIII.AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
3. Mandi
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : Tidur siang klien tidak konsisten pada jam tertentu melainkan
sering tertidur sejenak kemudian terbangun kembali
Tidur malam lama : 21.00 s/d 05.00
Aktivitas sebelum / sedudah tidur : Tidak ada aktivitas sebelum maupun
setelah tidur
6. Pengginaan obat
Bantuan minimal Sebagian Bantuan total
 7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan Lanjutan Ya Tidak
Sistem pendukung Ya Tidak

8. Aktivitas di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Aktivitas di luar rumah

Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : Aktivitas yang dilakukan mengamen
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

IX. MEKANISME KOPING

Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum Alkohol,Minum
Minuman oplosan, Rokok
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya ...................... Berteriak-teriak

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan Koping Individu

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
Masalah yang dihadapi klien berupa kehilangan sosok ibu dan kehilangan sebuah
keluarga. Semenjak perceraian klien menjadi tak terurus dan keluyuran tak ada
yang melarang. Klien tidak mendapatkan dukungan dari kelompok terdekatnya,
 yaitu keluarga. klien tinggal bersama ayah dan ibu tirinya. Dalam keluarga barunya
terjadi penolakan dari salah satu anggota keluarga yaitu ibu tirinya.
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien tidak pernah mengikuti kegiatan dilingkungan rumahnya. Hal ini disebabkan
oleh tetangga yang acuh pada klien dan adiknya. Keluarga mengatakan, tetangga
banyak yang suka kepada klien karena kehidupan klien yang buruk seperti minum
minuman keras dan minum minuman oplosan berlebihan
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien bersekolah sampai tamat SD, dan tidak terurus
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien pernah bekerja took makanan dan took bakso di bandung. Selama bekerja
klien lebih sering menggnakan uang nya untuk minum-minum minuman keras
dengan temannya di Bandung
Masalah dengan perumahan, uraikan
Masalah yang dihadapi klien berupa penolakan dari anggota keluarga barunya yaitu
ibu tiri sehingga klien hanya tinggal dengan adinya saja. Untuk kebutuhan sehari-
hari klien mengandalkan dari mengamen. Lingkungan sekitar menunjukkan sikap
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Klien dengan keterbatasan ekonomi , dengan hanya mengandalkan kebutuhan
sehari-hari dengan mengamen dan digunakan untuk makan klien dan adiknya
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Tidak terdapat masalah dengan pelayanan kesehatan klien

Masalah keperawatan : Isolasi sosial

XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presiptasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya

Masalah keperawatan : Kurang Pengetahuan

XII. ASPEK MEDIK
a. Diagnosa medik :
Tanggal Diagnosa Medis
06 SMaret 2017 Psikotik akut (F.23)
06 Maret 2017 Crush injuri digiti IV

b. Terapi Medis
Tanggal Jenis obat Dosis
06 Maret 2017 - Ketorolac (3mg ) IV 1X1
- Cefazolin (1g) IV 3x3
- Ranitidin (50MG) IV 2x 50
- Seroguel XR (20mg) po 1 x 20
- Lodomer IV ½ ampul
07 Maret 2017 - Ketorolac (3mg ) IV 1X1
- Cefazolin (1g) IV 3x3
- Ranitidin (50MG) IV 2x 50
- Seroguel XR (20mg) po 1 x 20
- Lodomer IV ½ ampul
08 Maret 2017 - Ketorolac (3mg ) IV 1X1
- Cefazolin (1g) IV 3x3
- Ranitidin (50MG) IV 2x 50
- Seroguel XR (20mg) po 1 x 20
- Lodomer IV ½ ampul

c. Pemeriksaan penunjang:
Tanggal Jenis Hasil Nilai normal
Pemeriksaan
06 Maret 2017 Natrium 138 mmol/L 136 - 145 mmol/L
06 Maret 2017 Kalium 3,47 mmol/L 3,5 – 5,0 mmol/L
06 Maret 2017 Klorida 109 mmol/L 98 – 106 mmol/L
XIII.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
- Gangguan persepsi sensori: Halusinasi Pendengaran
- Gangguan proses pikir : Waham
- Risiko Perilaku Kekerasan
- Kerusakan integritas jaringan
- Nyeri Akut
- Dukacita
- Isolasi social
- Kurang pengetahuan
- Risiko Infeksi
XII. ANALISA DATA
No DATA MASALAH
Ds: Gangguan persepsi sensori:
 Pasien mengatakan “ Sebenarnya yang saya Halusinasi Pendengaran
dengar ini benar apa tidak”
 Pasien mengatakan” saat ini tidak
mendengar”
 Pasien menatakan” gak tau kapan mucul
bisika”
 Pasien mengatakan “kemarin saya
mendengar suara Jokowi dan Raja salmon
dengan 25 pangeranya”
 Pasien mengatakan” mendengar suara
diamanahi mengambil uang di Jakarta bisa
dengan cara yang baik atau dengan cara
jahat”
 Pasien mengatakan “Mendengar bisikan-
bisikan mengatakan seitan di dalam jiwa
gunadi”
 Pasien mengatakan “ Mendegar bisikan, ya
ini seitan di jari gunadi, ini setan jiwa dengan
dosa-dosa“

Do:
 Pasien terlihat kadang diam dan tiba-tiba
marah
 Pasien terlihat melamun
Ds:
 Psien mengatakan “ nama saya gunadi
syuga” Gangguan proses pikir :
 Pasien mengatakan “ nama saya dari ibu
Waham
saya Gunadi”
 Pasien mengatakan” nama saya gunadi
syurga, tapi kamu boleh panggil saya
gunadi asal kamu senang”
 Pasien mengatakan “ kalau nama gunadi
itu dari saya sendiri yang memberi nama”
 Pasien mengatakan “ Kita-kitab saat ini
sudah salah”
 Pasien mengatakan “ Saya mengerti kitab-
kitab dari langit yang benar, saya bisa
menulisnya”
 Pasien mengatakan” Orang yang nungguin
saya disini tadi dimana, mbah-mbah yang
tua tadi”

DO:
 Pasien terlihat marah-marah tanpa sebab
ketika dijenguk oleh beberapa anggota
keluarganya
 Arus pikir: Preservarasi
 Isi pikir waham: kebesaran
 Bentuk pikir: Autistik
 Memori paramnesia : konfabulasi
 Disorientasi : orang
Ds: Risiko Perilaku kekerasan
 Pasien Mengatakan “ Jangan membahas
ibadah! “
 Pasien mengatakan” Ibadah itu urusan
saya sendiri, jangan menggurui saya!”
 Pasien mengatakan” Saya ini tidak gila,
kenapa di bawa ke rumah sakit Saiful
anwar, saya ini Kriminal”
 Pasien mengatakan “ Saya sudah biasa
melakukan criminal,Membunuh orang”
 Pasien mengatakan “ Saya bisa membuh,
kamu pun bisa tak bunuh dengan dudu”

DO:
 Pembicaraan klien kasar jika membahas hal
yang tidak disukainya
 Pasien kadang melihat melamun
 Eksapresi muka pasien tamak berubah-
ubah
DS: Kerusakan Integritas
 Pasien Mengatakan “ Ini nanti jari saya bisa Jaringan
disambung lagi apa tidak”
 Pasien mengatkan “ Luka saya ini parah
atau tidak”
 Pasien mengatakan “ Tolong disembuhkan
ya tangan saya ini”

DO:
 Jari kelingking pasien terputus setengan
dari jari
 Terdapat luka jahit di jari kelingking pasien
 Terdapat luka sayat di jari manis pasien
Ds: Nyeri Akut

 Pasien mengatakan “tangan saya sakit

ini”
 Pasien mengatakan “ Ya skala 6”
 Pasien mengatakan “ Mas pelan-pelan
ya, sakit ini”
 Pasien mengatakan” rasa nyerinya
cenut-cenut”
 Pasien mengatakan “ cenut-cenut tapi
kadang rasanya gatal”

Do:
 Wajah pasien tampak menahan nyeri
saat dilakukan perawat luka
 Pasien melindungi area yang nyeri saat
dilakukan perawat luka
 Skala nyeri “ skala 6”
 Kualitas nyeri tumpul
Ds: Rsiko infeksi

 Pasien mengatakan “ yang ini tidak ada

plesternya”
 Pasien mengatakan “ Biarkan wes ndak
papa, ini tidak usah di plester”

Do:
 Terdapat rembesan darah yang kering
di balutan jari pasien
 Di jari manis pasien tampak ada luka
sayat yang mengering
 Jari-jari pasien tampak kotor
XIII. POHON MASALAH
Keruskan integritas Jaringan, Nyeri akut , Risiko Infeksi
Memukul jari sampai putus
mencederai diri sendiri
dan orang lain Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pedengaran
Gangguanproses pikir
Kerusakan neuro transmiter
Stimulus eksternal menurun
Stimulus internal meningkat
berduka
Faktor Predisposisi :
 Perceraian orang tua
 Tinggal bersama keluarga baru
 Penolakan dari salah satu anggota
keluarga baru
Effect
Riskio perilaku kekerasan
Peningkatan zat
Core Problem
halusinogen dalam otak
Etiologi /Causa
Ketidakefektifan Koping Individu
Faktor Presipitasi :
 Penolakan lingkungan masyarakat
 Ketidakstabilan perekonomian
 Lingkungan beresiko
 Konsumsi alcohol dan minuman oplosan
berlebih (Komik 10 saset di campur
dengan air)
 XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

STRATEGI PELAKSANAAN
HALUSINASI

PASIEN KELUARGA
SP 1 SP 1
1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, 1. Diskusikan masalah yang dirasakan
waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, dalam merawat pasien.
respon. 2. Jelaskan pengertian, tanda dan gejala,
2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: dan proses terjadinya halusinasi
hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan (gunakan booklet).
kegiatan. 3. Jelaskan cara merawat halusinasi.
3. Latih cara mengontrol halusinasi dengan 4. Latih cara merawat halusinasi: hardik.
menghardik. 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual
4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk dan member pujian.
latihan menghardik.

SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis,
frekuensi, cara, kontinuitas minum obat).
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik dan minum obat.
SP 3
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik dan
minum obat. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap saat terjadi halusinasi.
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat dan
bercakap-cakap.
SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik,
obat dan bercakap-cakap. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
melakukan kegiatan harian (mulai 2
kegiatan).
3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk
latihan menghardik, minum obat,
bercakap-cakap dan kegiatan harian.
SP 2
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien menghardik. Beri
pujian.
2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat.
3. Latih cara memberikan/membimbing
pasien minum obat.
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual
dan memberi pujian.
SP 3
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien menghardik dan
memberikan obat. Beri pujian.
2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan
melakukan kegiatan untuk mengontrol
halusinasi.
3. Latih dan sediakan waktu bercakap-
cakap dengan pasien terutama saat
halusinasi.
4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual
dan memberi pujian.follow up pasien
setelah pulang
SP 4
1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
merawat/melatih pasien menghardik,
memberikan obat dan bercakap-cakap.
Beri pujian.
2. Jelaskan follow up ke PKM, tanda
kambuh dan rujukan.
3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual
dan memberi pujian.
SP 5
1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik, 1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam
obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian. Beri pujian.
2. Latih kegiatan harian.
3. Nilai kemampuan yang telah mandiri.
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol.
SP 5
merawat/melatih pasien menghardik,
memberikan obat dan bercakap-cakap
dan melakukan kegiatan harian dan
follow up. Beri pujian.
2. Nilai kemampuan keluarga merawat
pasien.
3. Nilai kemampuan keluarga melakukan
kontrol ke PKM.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1
Gangguan Proses Pikir (Klien)

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien:
Data Obyektif:
- Klien tampak tenang
- Klien mengatakan mendengar bisikan-bisikan.

2. Diagnosa keperawatan:
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

3. Tujuan khusus:
- Klien mampu mengenali halusinasi yang dialaminya
- Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik

4. Tindakan keperawatan:
- Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan,
respon.
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi: menghardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan.
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
- Masukkan dalam jadwal kegiatan klien untuk latihan menghardik.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
- Mengucapkan salam kepada klien.
- Memperkenalkan nama dan nama panggilan.
- Menanyakan nama dan nama panggilan klien.
“Selamat pagi, pak! Perkenalkan nama saya Diky Julianto, saya mahasiswi dari
Universitas Brawijaya Malang yang akan merawat bapak hari ini. Oh iya, nama
bapak siapa? Biasanya di panggil apa?”

2. Evaluasi/ Validasi:
- Menanyakan perasaan klien saat ini.
 “Bagaimana perasaan bapak hari ini?Apa yang dirasakan bapak saat ini?”

3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat

- Menjelaskan tujuan kegiatan yang akan dilaksanakan, yaitu mengenal halusinasi
yang dialami dan cara mengontrol halusinasi, serta melakukan kontrak waktu
dan tempat.
“Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini bapak
dengar?Dimana kita mau duduk?Ya baiklah,kita disini saja. Mau berapa lama kita
ngobrolnya? Bagaimana kalau 15 menit?”

KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan.

1. Perawat meminta klien untuk menceritakan isi halusinasi, kapan terjadinya, situasi
yang membuat terjadi, perasaan klien saat terjadi halusinasi.
2. Perawat menjelaskan cara-cara mengatasi halusinasi: menghardik, obat, bercakap-
cakap, melakukan kegiatan..
3. Perawat menjelaskan cara mengatasi halusinasi dengan menghardik saat halusinasi
muncul.
4. Perawat memperagakan cara menghardik halusinasi, yaitu: “Pergi jangan ganggu
saya”.
5. Perawat meminta klien untuk memperagakan cara menghardik halusinasi.
6. Perawat memberikan pujian setelah klien memperagakan cara menghardik
halusinasi.
“Apakah bapak mendengar suara tanpa ada wujudnya?Apa yang dikatakan suara itu?”
“Apakah bapak terus mendengar suara itu atau sewaktu-waktu?Kapan bapak terakhir
kali mendengar suara itu? Berapa kali sehari? Pada waktubapak sedang apa ketika
suara itu muncul? Apakah ketika bapak sendirian?”
“Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu? Apa yang bapak lakukan
saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suaranya bisa hilang? Bagaimana
kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara itu muncul?”
“Ada beberapa cara untuk mencegah suara-suara itu muncul yaitu dengan menghardik,
obat, bercakap-cakap, dan melakukan kegiatan. Tapi hari ini kita belajar 1 cara dulu,
yaitu dengan cara menghardik. Caranya adalah saat suara-suara itu muncul Ibu
langsung menutup telinga dan bilang didalam hati “Pergi,pergi…Saya tidak mau dengar.
Jangan ganggu saya!!” Begitu diulang-ulang sampai suara itu tidak terdengar lagi.”
“Coba sekarang Ibu lakukan!”
“Nah, begitu...bagus! coba lagi!”
“Nah bagus, Ibu sudah bisa!”
TERMINASI:
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
Perawat menanyakan bagaimana perasaan klien setelah mengikuti kegiatan.
“Bagaimana perasaan bapak setelah latihan mengusir bisikan-bisikan yang bapak
dengar dengan cara menghardik tadi?”

Obyektif:
Perawat meminta klien untuk mengulangi cara mengontrol halusinasi (menghardik).
“Coba bapak ulangi lagi apa yang sudah kita pelajari hari ini?”
“Iya bagus, bapak”

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan):
- Perawat menganjurkan klien untuk menerapkan cara yang telah dipelajari jika
halusinasi muncul.
- Perawat memasukkan kegiatan menghardik dalam jadwal kegiatan harian klien.
“Kalau suara-suara itu muncul lagi, silahkan bapak coba cara tersebut. Terus
berlatih ya, pak”
”Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja latihannya?”

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):

- Menyepakati kegiatan yang akan datang, yaitu cara mengontrol halusinasi
dengan obat.
- Menyepakati waktu dan tempat.
“Baiklah Ibu, besok kita akan bertemu untuk belajar dan melatih cara kedua
mengontrol halusinasi yaitu dengan becakap-cakap dengan orang lain.”
“bapak mau dimana tempatnya? Oh, bapak ingin tetap di sini saja ya?”
“Jam berapa pak bisa? Bagaimana kalau jam 10 saja? Waktunya kurang lebih 15
menit saja.”
“Baiklah, sampai jumpa.”
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN 1
HALUSINASI (Keluarga)

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi keluarga klien:
Data dari kasus:
- Keluarga tampak antusias mendengarkan
- Klien mengatakan bingung bagaimana cara merawat klien di rumah

2. Diagnosa keperawatan:
Gangguan persepsi sensori: Halusinasi

3. Tujuan khusus:
- Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik di di rumah sakit maupun
di rumah
- Keluarga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien.
- Keluarga mampu mengenali halusinasi yang dialami klien
- Keluarga mampu mengontrol halusinasi klien dengan cara mengingatkan untuk
menghardik

4. Tindakan keperawatan:
- Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan,
respon.
- Jelaskan cara mengontrol halusinasi: menghardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan.
- Latih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.
- Masukkan dalam jadwal kegiatan keluarga untuk latihan mengingatkan untuk
menghardik halusnasi klien.

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
1. Salam Terapeutik:
- Mengucapkan salam kepada keluarga.
- Memperkenalkan nama dan nama panggilan.
- Menanyakan nama dan nama panggilan anggota keluarga.
 Assalammualaikum Bapak/Ibu!”“Perkenalkan nama saya perawat A, saya mahasiswi
dari Universitas Brawijaya Malang yang akan merawat Anak Bapak/Ibuhari ini.”
Oh iya, nama Bapak/Ibu siapa? Biasanya di panggil apa?”

2. Evaluasi/ Validasi:
- Menanyakan perasaan keluarga klien saat ini.
“Bagaimana perasaan Bapak/Ibu hari ini?Apa pendapat Bapak/Ibu tentang anak
Bapak/Ibu?”
3. Kontrak: Topik, waktu, dan tempat
- Menjelaskan tujuan kegiatan yang akan dilaksanakan, yaitu mengenal halusinasi
yang dialami dan cara mengontrol halusinasi, serta melakukan kontrak waktu
dan tempat.
“Hari ini kita akan berdiskusi tentang apa masalah yang anak Bapak/Ibu alami dan
bantuan apa yang Bapak/Ibu bisa berikan.”“Kita mau diskusi di mana?Bagaimana
kalau di ruang wawancara?Berapa lama waktu Bk/Ibu? Bagaimana kalau 30 menit”

KERJA: Langkah-Langkah Tindakan keperawatan.

1. Perawat meminta keluarga untuk menceritakan isi halusinasi, kapan terjadinya,
situasi yang membuat terjadi, perasaan klien saat terjadi halusinasi.
2. Perawat menjelaskan cara-cara mengatasi halusinasi: menghardik, obat,
bercakap-cakap, melakukan kegiatan..
3. Perawat menjelaskan cara mengatasi halusinasi dengan menghardik saat
halusinasi muncul.
4. Perawat memperagakan caramengingatkan klien dengan menepuk bahunya dan
mengingatkan klien menghardik halusinasi.
5. Perawat meminta keluarga untuk memperagakan caramengingatkan klien dengan
menepuk bahunya dan mengingatkan klien menghardik halusinasi.
6. Perawat memberikan pujian setelah keluarga memperagakan caramengingatkan
klien dengan menepuk bahunya dan mengingatkan klien menghardik halusinasi.
“Apa yang Bpk/Ibu rasakan menjadi masalah dalam merawat D. Apa yang Bpk/Ibu
lakukan?”
“Ya, gejala yang dialami oleh anak Bapak/Ibu itu dinamakan halusinasi, yaitu
mendengar sesuatu yang sebetulnya tidak ada bendanya.
”Tanda-tandanya bicara dan tertawa sendiri,atau marah-marah tanpa sebab” “Jadi
kalau anak Bapak/Ibu mengatakan mendengar suara-suara, sebenarnya suara itu
tidak ada.”
 “Kalau anak Bapak/Ibu mengatakan mendengar suara-suara, sebenarnya suara itu
tidak ada.”
”Untuk itu kita diharapkan dapat membantunya dengan beberapa cara. Ada
beberapa cara untuk membantu anak Bapak/Ibu agar bisa mengendalikan
halusinasi. Cara-cara tersebut antara lain: Pertama, dihadapan anak Bapak/Ibu,
jangan membantah halusinasi atau menyokongnya. Katakan saja Bapak/Ibu percaya
bahwa anak tersebut memang mendengar suara atau melihat bayangan, tetapi
Bapak/Ibu sendiri tidak mendengar”.
”Kedua, jangan biarkan anak Bapak/Ibu melamun dan sendiri, karena kalau
melamun halusinasi akan muncul lagi. Upayakan ada orang mau bercakap-cakap
dengannya.Buat kegiatan keluarga seperti makan bersama, sholat bersama-
sama.Tentang kegiatan, saya telah melatih anak Bapak/Ibu untuk membuat jadwal
kegiatan sehari-hari.Tolong Bapak/Ibu pantau pelaksanaannya, ya dan berikan
pujian jika dia lakukan!”
”Ketiga, bantu anak Bapak/Ibu minum obat secara teratur. Jangan menghentikan
obat tanpa konsultasi.Terkait dengan obat ini, saya juga sudah melatih anak
Bapak/Ibu untuk minum obat secara teratur.Jadi bapak/Ibu dapat mengingatkan
kembali.Obatnya ada 3 macam, ini yang orange namanya CPZ gunanya untuk
menghilangkan suara-suara atau bayangan. Diminum 3 X sehari pada jam 7 pagi,
jam 1 siang dan jam 7 malam. Yang putih namanya THP gunanya membuat rileks,
jam minumnya sama dengan CPZ tadi. Yang biru namanya HP gunanya
menenangkan cara berpikir, jam minumnya sama dengan CPZ. Obat perlu selalu
diminum untuk mencegah kekambuhan”
”Terakhir, bila ada tanda-tanda halusinasi mulai muncul, putus halusinasi anak
Bapak/Ibu dengan cara menepuk punggung anak Bapak/Ibu. Kemudian suruhlah
anak Bapak/Ibu menghardik suara tersebut. Anak Bapak/Ibu sudah saya ajarkan
cara menghardik halusinasi”.
”Sekarang, mari kita latihan memutus halusinasi anak Bapak/Ibu. Sambil menepuk
punggung anak Bapak/Ibu, katakan: D, sedang apa kamu?Kamu ingat kan apa yang
diajarkan perawat bila suara-suara itu datang? Ya..Usir suara itu, D. Tutup telinga
kamu dan katakan pada suara itu ”saya tidak mau dengar”. Ucapkan berulang-ulang,
D” ”Sekarang coba Bapak/Ibu praktekkan cara yang barusan saya ajarkan” ”Bagus
Pak/Bu”

TERMINASI:
1. Evaluasi respon keluarga terhadap tindakan keperawatan:
Subyektif:
 Perawat menanyakan bagaimana perasaan keluarga setelah mengikuti kegiatan.
“Bagaimana perasaan Bapak/Ibu setelah kita berdiskusi dan latihan memutuskan
halusinasi anak Bapak/Ibu?”

Obyektif:
Perawat meminta klien untuk mengulangi cara mengontrol halusinasi (menghardik).
“Sekarang coba Bapak/Ibu sebutkan kembali tiga cara merawat anak bapak/Ibu”
”Bagus sekali Pak/Bu.

2. Tindak lanjut keluarga (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan
yang telah dilakukan):
- Perawat menganjurkan keluarga untuk menerapkan cara yang telah dipelajari
jika halusinasi klien muncul.
- Perawat memasukkan kegiatan mengingatkan untuk menghardik dalam jadwal
kegiatan harian keluarga.
“Bagaimana kalau dua hari lagi kita bertemu untuk mempraktekkan cara
memutus halusinasi langsung dihadapan anak Bapak/Ibu”

3. Kontrak yang akan datang (Topik, waktu, dan tempat):

- Menyepakati kegiatan yang akan datang, yaitu cara mengontrol halusinasi
dengan obat.
- Menyepakati waktu dan tempat.
“Baiklah Ibu, besok lusa kita akan bertemu untuk mempraktekkan cara memutus
halusinasi langsung dihadapan anak Bapak/Ibu”
“Ibu mau dimana tempatnya?Oh, Bapak/Ibu ingin tetap di sini saja ya?”
“Jam berapa Ibu bisa? Bagaimana kalau jam 10 saja? Waktunya kurang lebih
15 menit saja.”
“Baiklah, sampai jumpa.”
 JURUSAN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama Klien : Tn. G DX Medis : Psikotik akut (F.23)

No CM : 11332586 Ruangan : R.23 E

Tanggal &
No IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Jam
1 07 Maret SP 1 S:
2017 1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi,
waktu terjadi, situasi pencetus,
11.00- perasaan, respon.
11.30 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi:
hardik, obat, bercakap-cakap,
melakukan kegiatan.
3. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan menghardik.
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik.

SP 2
1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri
pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan obat (jelaskan 6 benar:
jenis, guna, dosis, frekuensi, cara,
kontinuitas minum obat).
3. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan menghardik dan
minum obat.

SP 3 O:
1. Evaluasi kegiatan latihan
menghardik dan minum obat. Beri
pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap saat terjadi
halusinasi.
3. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan menghardik, minum
obat dan bercakap-cakap

SP 4
1. Evaluasi kegiatan latihan A:
menghardik, obat dan bercakap-  Kognitif:
cakap. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan harian
(mulai 2 kegiatan).
3. Masukkan pada jadual kegiatan
untuk latihan menghardik, minum
 obat, bercakap-cakap dan kegiatan
harian.  Afek:

SP 5
1. Evaluasi kegiatan latihan
menghardik, obat, bercakap-cakap
dan kegiatan harian. Beri pujian.
2. Latih kegiatan harian.
3. Nilai kemampuan yang telah
mandiri.
4. Nilai apakah halusinasi terkontrol.  Psikomotor:

P:
Untuk perawat:

Untuk klieN: