Dasar pertimbangan Pemilihan Obat

Dalam pemilihan obat, perlu dasar pertimbangan sebagai berikut

1. Timbanglah manfaat-resiko. Faktor yang menentukan manfaat-resiko ini adalahkebutuhan,
efektifitas, efek samping, dan bebean biaya(cost). setiap faktor tersebut perlu dipikirkan dalam
konteks saling mempengaruhi dan tidak pernah berdiri sendiri
2. Pilihan pertama, gunakan obat yang paling established. Established berarti obat ini terpilih untuk
indikasi tertentu
3. Gunakan obat yang diketahui paling baik sesuai dengan pengetahuan mengenai farmakologi obat
tersebut sehingga dapat diketahui dengan tepat dosis untuk setiap keadaan, jadwal pemberian, dan
potensinya untuk menimbulkan efek samping
4. Tailor drug need. kebutuhan jenis obat harus disesuaikan untuk semua pasien
5. Tailor drug dose. Dosis obat disesuaikan dengan pasien karena tidak semua pasien memerlukan
dosis yang sama.
6. Gunakan dosis efektif terkecil. perlu diketahui bahwa penambahan dosis tidak selalu menambah efek,
dan perlu disadari, bahwa dengan memperbesar dosis, efek samping akan jelas atau lebih sering
timbul. Untuk obat yang memiliki kurva dosis-efek agak dataratau telah digunakan dosis yang
memberi efek maksimum, lebih baik digunakan obat alternatif atau menambah obat lain daripada
meninggikan dosis.
Berikut ini adalah beberapa contoh obat yang diperkirakan memerlukan penyesuaian dosis
kebawah:
1. Klorpromazin, trietlperazin, proklorperazin, dan perfenazin, 4 golongan fenotiazin ini untuk
penggunaan antimetik bekerja dalam dosis 1/3 – 1/2 kali yang dianjurkan oleh brosur. yang penting
ialah menganjurkan mekan obat 1 jam sebelum makan. dalam dosis seperti brosur, efek samping
ekstrapiramidal sering timbul
2. Supresi batuk yang terlalu banyak dengan kodein, doveri, dan antitusif lain denan menaikan
dosis,menimbulkan sesak. Bila batuk tidak berkurang dengan 8 – 10 mg kodein, sebaiknya
dipertimbangkan bronkodilator. Alternatif pemberian adalah bila batuk sanat mengganggu
3. dipiron (antakgin) dosis 500 mg sering menimbulkan hiperhidrosis pada keadaan demam, 250 mg
merupakan dosis per kali yang lebih cocok.
7. Pilihlah pemberian yang paling aman. Sebagai prinsip, pemberian oral paling amandaripada
parenteral. Kecuali dalam pilihan yang menentukan kematian. obat dengan biovailabilitas yang cukup
baik jangan diberikan parental.
8. Jangan memilih sediaan terbaru karena barunya, Pelajari dahulu khasiat, dosis, indikasi,
kontradikasi, dan efek sampingnya.
9. Jangan ketinggalan menggunakan obat baru yang baik
10. cockanlah data promosi pabrik obat, karena senua kepustakaan termasuk brosur yang dikeluarkan
perusahaan obat diusahakan untuk menunjang penjualan obat

Prinsip Umum penggunaan obat pada pasien penyakit hati yang berat adalah
1. Sedapat mungkin dipilih obat yang eliminasinya terutama melalui ekskresi ginjal
2. Hindarkan pengunaan obat-obat yang mendepresi susunan saraf pusat (terutama morfin), diuretik
tiazid dan diuretik kuat, obat-obat yang menyebabkan konstipasi. antikoagulan oral, kontrasepsi oral,
dan obat hepatotoksik
3. Gunakan dosis yang lebih rendah dari normal, terutama obat-obat yang eliminasi utamanya melalui
metabolisme hati. tidak ada pedoman umum untuk menghitung berapa besar dosis yang harus
diturunkan, maka gunakan educated guess atau bila ada, ikuti petunjuk dari pabrik obat yang
bersangkutan. kemudian monitor respons klinik pasien, dan bila perlu monitor kadar obat dalam
plasma, serta uji fungsi hati pada pasien dengan fungsi hati yang berfluksuasi

Prinsip umum penggunaan obat pada pasien penyakit kardiovaskuler, adalah:

1. Turunkan dosis awal maupun dosis penunjang
2. Sesuaikan dosis berdasarkan respon klinis pasien dan/atau bila perlu melalui pengukuran kadar obat
dalam plasma

Prinsip Umum penggunaan obat pada pasien penyakit saluran cerna adalah:
1. Hindarkan obat iritan (misalnya KCL. aspirin, antiinflamasi steroid lainnya) pada keadaan
stasis/hipomotilitas saluran cerna
2. Hindarkan sediaan lepas lambat dan sediaan salut enterik pada keadaan hiper maupun hipomotilitas
saluran cerna.
3. berikan levodopa dalam kombinasi dengan karbidopa
4. Untuk obat-obat lain: dosis harus disesuaikan berdasarkan respons klinik pasien dan atau bila perlu
melalui pengukuran kadar obat dalam plasma
Parameter dalam farmakokinetika klinik
Dalam membahas mengenai sudi farmakokinetika klinik, terdapat empat hal yang
penting yaitu meliputi absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi.
1. Absorpsi
yaitu suatu proses dimana suatu obat masuk ke dalam sirkulasi sistemik. Di dalam
studi farmakokinetika klinik yang menilai mengenai absorpsi, informasi mengenai kadar
suatu obat dalam darah menjadi penting, karena hal itu akan berkaitan dengan cara pemberian
obat. Kadar obat di dalam darah tentu akan berbeda jika obat diberikan secara oral
dibandingkan dengan pemberian obat secara intravena. Untuk menilai keefektifan obat
memasuki sirkulasi sistemik, tentu saja terdapat beberapa parameter yang harus dinilai
meliputi bioavailabilitas yaitu fraksi obat dalam bentuk yang tidak berubah yang mencapai
sirkulasi sistemik setelah pemberian melalui jalur apa saja, laju absorpsi dan banyaknya
absorpsi. Untuk dosis obat intravena, bioavailabilitas diasumsikan sama dengan satu. Pada
perbandingan cara pemberian oral dan intravena, perhitungan bioavailabilitas dan rasio
absorpsi menjadi penting untuk mengklarifikasi pengaruh eliminasi lintas pertama (first-pass
effect) yang terjadi pada pemberian oral. Untuk obat yang diberikan secara oral,
bioavailabilitasnya mungkin kurang dari 100% berdasarkan dua alasan utama: banyaknya
obat yang diabsorpsi tidak sempurna dan adanya eliminasi lintas pertama.
2. Distribusi
Satu parameter yang penting adalah mengenai volume distribusi (Vd). Volume
distribusi adalah suatu volume yang mengandung sejumlah obat pada cairan-cairan tertentu di
dalam tubuh (volume hipotesis penyebaran obat dalam cairan tubuh). Volume distribusi
menghubungkan jumlah obat dalam tubuh dengan konsentrasi obat (C) dalam darah atau
plasma.
Jumlah obat di dalam tubuh
Vd =
𝐶
Obat–obat yang memiliki volume distribusi yang sangat tinggi mempunyai
konsentrasi yang lebih tinggi di dalam jaringan ekstravaskular daripada obat-obat yang
berada dalam bagian vaskular yang terpisah, yakni obat-obat tersebut tidak didistribusikan
secara homogen. Sebaliknya, obat-obat yang dapat bertahan secara keseluruhan di dalam
bagian vaskular yang terpisah, pada dasarnya mempunyai kemungkinan minimum Vd yang
sama dengan komponen darah di mana komponen-komponen tersebut didistribusi.
3. Metabolisme
 Proses alternatif yang memiliki kemungkinan menuju pada penghentian atau
perubahan aktivitas biologis adalah metabolisme. Peran metabolisme dalam inaktivasi obat-
obat larut lemak cukup luar biasa. Sebagai contoh, barbiturate lipofilik seperti thiopental dan
pentobarbital mempunyai waktu paruh yang sangat panjang kalau bahan tersebut tidak
dimetabolisme menjadi senyawa larut air. Dalam hal tertentu, sebagian besar biotransformasi
metabolik terjadi pada suatu tahap diantara penyerapan obat ke dalam sirkulasi umum dan
eliminasi melalui ginjalnya. Beberapa transformasi terjadi di dalam lumen usus atau dinding
usus. Secara umum, semua reaksi ini dapat dimasukkan dalam satu dari dua kategori utama
yang disebut reaksi-reaksi fase I dan fase II. Metabolisme yang terjadi di usus halus harus
diperhitungkan pada saat pemberian obat secara oral oleh karena isoform enzim sitokrom
P450 ( CYP3A4) banyak dijumpai dalam usus halus. Dapat dikatakan bahwa metabolime
merupakan proses awal dari ekskresi.

4. Ekskresi
Parameter yang penting adalah klirens (clearance), yaitu suatu faktor yang
memprediksi laju eliminasi yang berhubungan dengan konsentrasi obat.
Laju eliminasi
𝐶𝐿 = C

Penting untuk memperhatikan sifat aditif dari klirens. Eliminasi obat dari tubuh
meliputi proses-proses yang terjadi di dalam ginjal, paru, hati dan organ lainnya. Dengan
membagi laju eliminasi pada setiap organ dengan konsentrasi obat yang menuju pada organ
menghasilkan klirens pada masing-masing organ tersebut. Kalau digabungkan, klirens-klirens
yang terpisah ini sama dengan klirens sistemik total. Dua lokasi utama eliminasi obat adalah
kedua ginjal dan hati. Klirens dari obat yang tidak berubah di dalam urine menunjukkan
klirens ginjal. Di dalam hati, eliminasi obat terjadi melalui biotransformasi obat induk pada
satu metabolit atau lebih, atau ekskresi obat yang tidak berubah ke dalam empedu atau kedua-
duanya.
2.5.4 Contoh Kasus

1. Contoh kasus I
Misalnya: jika dalam suatu unit darurat dihadapi seorang penderita status asmatikus
berat, di mana sebagai tindak lanjut diagnosis dan evaluasi klinik diputuskan untuk
memberikan terapi teofilina per infus. Dengan melihat beratnya serangan asma yang diderita,
klinikus menginginkan kadar teofilina dalam keadaan tunak (steady state = Css) sebesar 12
ug/ml. Untuk menentukan berapa kecepatan infus yang perlu diberikan, dan berapa besarnya
bolus yang diberikan bisa diperhitungkan dari perhitungan-perhitungan farmakokinetika yaitu

Kecepatan infus = Cl x Css.............................................................................. (rumus 1)

Cl adalah klirens tubuh total, yakni menggambarkan kemampuan individu untuk

mengeliminasi obat yang ditunjukkan dengan besarnya volume darah yang dibersihkan dari
obat per unit waktu.

Karena, Cl = Vd x K el ............................................................................... (rumus 2)

Maka, Kecepatan infus = V d x K el x Css ........................................................ (rumus 3)
Ket: Vd = volume distribusi yang merupakan volume hipotetis penyebaran obat dalam cairan
tubuh
K el = tetapan kecepatan eliminasi obat per unit waktu

Persamaan (3) juga bisa ditulis seperti berikut,

Kecepatan infus = Vd x (0,693/t1/2) x Css............................................................ (rumus 4)

Ket: t1/2 adalah waktu paruh obat yang menggambarkan waktu yang dibutuhkan untuk
mengubah jumlah obat di dalam tubuh menjadi separuh dari jumlah sebelumnya.

Karena jika infus diberikan dengan kecepatan yang sudah diperhitungkan tadi, kadar
obat dalam keadaan tunak (steady state) baru akan tercapai 4 x, maka untuk kasus-kasus berat
seperti di atas perlu diberikan suatu dosis pengisi (loading) agar tercapai Css dalam waktu
cepat

Besarnya dosis pengisi dapat diperhitungkan,

Dosis pengisi (loading dose) = kecepatan infus / K el .......................................... (rumus 5)
Atau = Vd x Css............................................................... (rumus 6)

Pada contoh di atas, kadar terapeutik bisa dicapai dengan memperhitungkan

kecepatan infus jika bisa diketahui nilai volume distribusi (Vd) maupun waktu paroh (t1/2)
dan bioavailabilitas. Dari contoh tersebut, kita dapat menentukan aturan dosis dan
pemberiannya setelah parameter-parameter kinetika yang diperlukan bisa diketemukan.
Namun yang menjadi persoalan adalah perlu atau tidaknya menentukan parameter kinetika
terlebih dahulu sebelum menentukan aturan dosis dan pemberiannya pada setiap penderita.
Dalam buku-buku standar farmakologi klinik atau farmakokinetika, sebenarnya data
mengenai parameter-parameter farmakokinetika dari berbagai obat bisa dicari dan dijadikan
pedoman untuk memperkirakan nilai parameter kinetika yang diperlukan (approximate
value). Namun demikian perlu dicatat hal-hal sebagai berikut:
a. Sebagian besar (hampir semua) data kinetika obat didapatkan pada orang-orang Barat (ras
Kaukasoid), dan makin banyak diketahui adanya variasi antar etnik yang cukup bermakna
untuk beberapa obat.
b. Keaneka-ragaman antar individu dalam satu populasi dari satu kelompok etnik untuk
berbagai obat sering terlalu besar untuk bisa diambil suatu nilai perkiraan rata-rata yang dapat
diterapkan pada setiap individu.6,7
Adapun prinsip umum penggunaan obat secara rasional adalah:

1. Tepat Diagnosis.

Penggunaan obat harus berdasarkan penegakan diagnosis yang tepat. Ketepatan diagnosis menjadi
langkah awal dalam sebuah proses pengobatan karena ketepatan pemilihan obat dan indikasi akan
tergantung pada diagnosis penyakit pasien. Contohnya misalnya pasien diare yang disebabkan
Ameobiasis maka akan diberikan Metronidazol. Jika dalam proses penegakkan diagnosisnya tidak
dikemukakan penyebabnya adalah Amoebiasis, terapi tidak akan menggunakan metronidazol. Pada
pengobatan oleh tenaga kesehatan, diagnosis merupakan wilayah kerja dokter. Sedangkan pada
swamedikasi oleh pasien, Apoteker mempunyai peran sebagai second opinion untuk pasien yang
telah memiliki self-diagnosis.

2. Tepat pemilihan obat.

Berdasarkan diagnosis yang tepat maka harus dilakukan pemilihan obat yang tepat. Pemilihan obat
yang tepat dapat ditimbang dari ketepatan kelas terapi dan jenis obat yang sesuai dengan diagnosis.
Selain itu, Obat juga harus terbukti manfaat dan keamanannya. Obat juga harus merupakan jenis
yang paling mudah didapatkan. Jenis obat yang akan digunakan pasien juga seharusnya jumlahnya
seminimal mungkin. II-16

3. Tepat indikasi Pasien diberikan obat dengan indikasi yang benar sesuai diagnosa Dokter.

Misalnya Antibiotik hanya diberikan kepada pasien yang terbukti terkena penyakit akibat bakteri.

4. Tepat pasien.

Obat yang akan digunakan oleh pasien mempertimbangkan kondisi individu yang bersangkutan.
Riwayat alergi, adanya penyakit penyerta seperti kelainan ginjal atau kerusakan hati, serta kondisi
khusus misalnya hamil, laktasi, balita, dan lansia harus dipertimbangkan dalam pemilihan obat.
Misalnya Pemberian obat golongan Aminoglikosida pada pasien dengan gagal ginjal akan
meningkatkan resiko nefrotoksik sehingga harus dihindari.

5. Tepat dosis.

Dosis obat yang digunakan harus sesuai range terapi obat tersebut. Obat mempunyai karakteristik
farmakodinamik maupun farmakokinetik yang akan mempengaruhi kadar obat di dalam darah dan
efek terapi obat. Dosis juga harus disesuaikan dengan kondisi pasien dari segi usia, bobot badan,
maupun kelainan tertentu.

6. Tepat cara dan lama pemberian.

Cara pemberian yang tepat harus mempertimbangkan mempertimbangkan keamanan dan kondisi
pasien. Hal ini juga akan berpengaruh pada bentuk sediaan dan saat pemberian obat. Misalnya
pasien anak yang tidak mampu menelan tablet parasetamol dapat diganti dengansirup. Lama
pemberian meliputi frekuensi dan lama pemberian yang harus sesuai karakteristik obat dan
penyakit. Agar terapi berhasil dan tidak terjadi resistensi maka frekuensi dan lama pemberian harus
tepat.

7. Tepat harga.

Penggunaan obat tanpa indikasi yang jelas atau untuk keadaan yang sama sekali tidak memerlukan
terapi obat merupakan pemborosan dan sangat membebani pasien, termasuk peresepan obat yang
mahal. Contoh Pemberian antibiotik pada pasien ISPA non pneumonia dan diare non II-17 spesifik
yang sebenarnya tidak diperlukan hanya merupakan pemborosan serta dapat menyebabkan efek
samping yang tidak dikehendaki.

8. Tepat informasi.

Kejelasan informasi tentang obat yang harus diminum atau digunakan pasien akan sangat
mempengaruhi ketaatan pasien dan keberhasilan pengobatan. Misalnya pada peresepan Rifampisin
harus diberi informasi bahwa urin dapat berubah menjadi berwarna merah sehingga pasien tidak
akan berhenti minum obat walaupun urinnya berwarna merah.

9. Waspada efek samping.

Pemberian obat potensial menimbulkan efek samping, yaitu efek tidak diinginkan yang timbul pada
pemberian obat dengan dosis terapi. Contohnya Penggunaan Teofilin menyebabkan jantung
berdebar.