LAMPIRAN 5

KUESIONER

HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG STROKE

DENGAN PERILAKU PENCEGAHAN STROKE PADA

LANSIA DI WILAYAH PKM SUKARAJA

KECAMATAN SUKARAJA

KABUPATEN BOGOR

TAHUN 2018

A. Identitas

Nama :

Usia :

Pendidikan :

B. Kuesioner Perilaku Pencegahan Stroke

Petunjuk Pengisian:

1. Jawablah pertanyaan dengan jelas sesuai dengan pendapat dan keadaan

yang sebenarnya

2. Pilih satu pernyataan dengan memberikan tanda checklist (√) pada kotak

yang Siswa/ Siswi anggap sesuai, jika jawaban dianggap salah maka

jawaban tersebut diberi tanda == kemudian silahkan memilih kembali dan

memberi tanda checklist (√)

 3. Tanyakan jika ada hal yang kurang jelas, mohon dicek kembali setelah

selesai agar tidak ada pertanyaan yang dilewati

4. Setiap jawaban akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan berdampak

negatif pada Bapak/ Ibu.

No Pertanyaan Tidak pernah Kadang- Sering Selalu

kadang

1. Saya mengecek tekanan darah

2. Saya mengurangi mengkonsumsi

makanan yang berlemak

3. Saya berusaha mengurangi

konsumsi garam

4. Saya berolahraga secara teratur

untuk mengontrol tekanan darah

5. Saya tidak merokok dan

mengkonsumsi alkohol

6. Saya mengkonsumsi makanan

tinggi serat seperti buah dan sayur

7. Saya melakukan pemeriksaan ke

puskesmas untuk mencegah

terjadinya stroke

8. Menjauhkan diri saya dari stress

adalah cara saya mencegah

tekanan darah diri yang

menyebabkan stroke

9. Keluarga mendukung dan

memotivasi penderita hipertensi

untuk merubah pola hidupnya

10. Meminum obat anti hipertensi

secara teratur dan mengontrol pola

makan adalah usaha pencegahan

penyakit stroke

11. Saya selalu meluangkan waktu

untuk istirahat walaupun

pekerjaan menumpuk

12. Saya mengontrol emosi jika

sedang marah/ banyak pikiran

13. Saya lupa minum obat

14. Meminum obat darah tinggi

menyebabkan keadaan saya

semakin buruk

15. Saya hanya datang untuk

memeriksakan tekanan darah jika

ada keluhan