PEMERINTAH KOTA LANGSA

RUMAH SAKIT DAERAH

LANGSA
Alamat: Jln.Jend A. yani No.1 Kota Langsa – Provinsi Pemerintahan Aceh
Telp . (0641) 21009 – Fax. (0641) 22051
E-mail : rsulangsa@gmail.com, rsudlangsa@yahoo.com website : rsud.langsakota.go.id
KOTA LANGSA

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 820 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Pemerintah Kota
Langsa Dalam hal iini Telah menjalankan tugasnya Dengan mengingat sumpah (perjanjian) yang telah
diucapkan sewaktu menerimajabatan, menerangkan :

.........................................................................................................................................................

MUHAMMAD FACHRUL REZA

Tempat/Tanggal Lahir : Langsa, 25 Juni 1999

Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Lor.Langsa Link.pendidikan Gampong
PB.seulemak Kec.Langsa Baro – Kota Langsa

Telah di periksa Dengan Teliti Atas permintaan : .................. Sendiri .................

Dengan suratnya Tanggal : .....................No .....................
Dan berpendapat Bahwa yang di periksa tersebut : .................................................

BAIK KESEHATANNYA Untuk : Melengkapi Persyaratan Pengangkatan

TIDAK BAIK KESEHATANNYA CPNS 2018

Berdasarkan Peraturan Pengujian Kesehatan Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 1997
No.36.............................................................................................................................

Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 58 Kg
Golongan Darah : O

Langsa, 2 Oktober 2018

Yang Memeriksa

dr. Sri Rahayu

Nip. 19590919 198312 2097