FORM Kelengkapan Jalan - Rev1

No.
: FORMULIR A-1
SURVAI RAMBU-RAMBU YANG TELAH TERPASANG
Hari, tgl : ………………………………………..2018
Kabupaten/Kecamatan : …………………………………………………………….. Surveyor:

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI RAMBU JALAN KONDISI USULAN PENANGANAN
NO TABEL DAN NOMOR DIPASANG KETERANGAN
GPS STA BAIK SEDANG RUSAK RAWAT GANTI
I IIA IIB III KIRI KANAN
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]
No. : FORMULIR A-2
SURVAI RAMBU-RAMBU YANG DIBUTUHKAN
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI RAMBU JALAN
NO TABEL DAN NOMOR DIPASANG KETERANGAN
GPS STA
I IIA IIB III KIRI KANAN
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
No. : FORMULIR B-1

SURVAI PAGAR PENGAMAN JALAN YANG TELAH TERPASANG
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI PANJANG PAGAR PENGAMAN JALAN KONDISI USULAN PENANGANAN
NO (METER) KETERANGAN
KIRI KANAN
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
No. : FORMULIR B-2
SURVAI PAGAR PENGAMAN JALAN YANG DIBUTUHKAN
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Kabupaten/Kecamatan : …………………………………………………………….. Surveyor: ……………………………………………………………..
Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI PANJANG PAGAR PENGAMAN JALAN

KONDISI TEPI JALAN
NO (METER) KETERANGAN
GPS STA
KIRI KANAN KIRI KANAN
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
No. : FORMULIR C-1
SURVAI DELINATOR YANG TELAH TERPASANG
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI JUMLAH DELINATOR KONDISI USULAN PENANGANAN
NO BUAH KETERANGAN
KIRI KANAN
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11]
No. : FORMULIR C-2
SURVAI DELINATOR YANG DIBUTUHKAN
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI KONDISI TEPI JALAN JUMLAH DELINATOR
NO BUAH KETERANGAN
GPS STA KIRI KANAN
KIRI KANAN
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
No. : FORMULIR D-1
SURVAI MARKA JALAN YANG TELAH TERPASANG
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI PANJANG MARKA JALAN KONDISI USULAN PENANGANAN
NO KETERANGAN
GPS STA (METER) BAIK SEDANG RUSAK RAWAT GANTI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
No. : FORMULIR D-2
SURVAI MARKA JALAN YANG DIBUTUHKAN
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI KONDISI JALAN ALINYEMEN PANJANG MARKA JALAN
NO KETERANGAN
GPS STA LEBAR PERKERASAN LEBAR JALAN HORISONTAL VERTIKAL (METER)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

No. : FORMULIR E-1
SURVAI PAKU JALAN YANG TELAH TERPASANG
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI JUMLAH PAKU JALAN KONDISI USULAN PENANGANAN
NO KETERANGAN
GPS STA (BUAH) BAIK SEDANG RUSAK RAWAT GANTI
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]
No. : FORMULIR E-2
SURVAI PAKU JALAN YANG DIBUTUHKAN
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI ALINYEMEN JUMLAH PAKU JALAN
NO KETERANGAN
GPS STA HORISONTAL VERTIKAL (BUAH)
[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

No. : FORMULIR F-1
SURVAI CERMIN TIKUNGAN YANG TELAH TERPASANG
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI KONDISI USULAN PENANGANAN
NO KETERANGAN
[1] [2] [3] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

No. : FORMULIR F-2
SURVAI CERMIN TIKUNGAN YANG DIBUTUHKAN
Hari, tgl : ………………………………………..2018

Ruas Jalan : ……………………………………………………………..
Nomor Ruas : ……………………………………………………………..
LOKASI JUMLAH CERMIN TIKUNGAN
NO KETERANGAN
GPS STA (BUAH)
[1] [2] [3] [4] [5]

FORM Kelengkapan Jalan - Rev1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM Kelengkapan Jalan - Rev1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

SURVAI RAMBU-RAMBU YANG TELAH TERPASANG

Hari, tgl : ………………………………………..2018

Kabupaten/Kecamatan : …………………………………………………………….. Surveyor:

SURVAI RAMBU-RAMBU YANG DIBUTUHKAN

Hari, tgl : ………………………………………..2018

Kabupaten/Kecamatan : …………………………………………………………….. Surveyor:

No. : FORMULIR B-1

Hari, tgl : ………………………………………..2018

SURVAI PAGAR PENGAMAN JALAN YANG DIBUTUHKAN

Hari, tgl : ………………………………………..2018

LOKASI PANJANG PAGAR PENGAMAN JALAN

SURVAI DELINATOR YANG TELAH TERPASANG

Hari, tgl : ………………………………………..2018

SURVAI DELINATOR YANG DIBUTUHKAN

Hari, tgl : ………………………………………..2018

SURVAI MARKA JALAN YANG TELAH TERPASANG

Hari, tgl : ………………………………………..2018

SURVAI MARKA JALAN YANG DIBUTUHKAN

Hari, tgl : ………………………………………..2018

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9]

SURVAI PAKU JALAN YANG TELAH TERPASANG

Hari, tgl : ………………………………………..2018

SURVAI PAKU JALAN YANG DIBUTUHKAN

Hari, tgl : ………………………………………..2018

[1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]

SURVAI CERMIN TIKUNGAN YANG TELAH TERPASANG

Hari, tgl : ………………………………………..2018

[1] [2] [3] [5] [6] [7] [8] [9] [10]

SURVAI CERMIN TIKUNGAN YANG DIBUTUHKAN

Hari, tgl : ………………………………………..2018

[1] [2] [3] [4] [5]

Anda mungkin juga menyukai