SURAT KETERANGAN

Nomor : 456/RSA/02.02.01-06/VII/2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Hilal Ariadi,M.Kes.

Jabatan : Direktur RS `Aisyiyah Kudus

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Jumlah Gaji
No Nama Gaji Pokok
( Pembulatan )
1 Dr. H. Hilal Ariadi, M.Kes. Rp 3.722.000 Rp 7.476.000
2 Bachrul Alam, SE Rp 3.412.500 Rp 5.638.000
3 Dr. Rosich Attaqi, SpB Rp 3.128.500 Rp 3.927.000
4 Dr. Hendra Octavianto Rp 3.412.500 Rp 4.679.000
5 Asrofie Istadie, SE Rp 3.349.000 Rp 4.375.000
6 H. Subhan Rp 2.591.000 Rp 3.663.000
7 Dr. Tiara Nurlitasari Rp 3.128.500 Rp 3.298.000
8 Novy Wijayani, S.Kep.Ns. Rp 2.815.000 Rp 3.442.000

Adapun Surat Keputusan Gaji Pokok terlampir.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 02 Juli 2012

Direktur,

dr. H. Hilal Ariadi, M.Kes.

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 269/RSA/02.02.01-06/IV/2012

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Hilal Ariadi,M.Kes.

Jabatan : Direktur RS `Aisyiyah Kudus

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Kristiono, AMK

Tempat/Tgl. Lahir : Pati, 18 Juni 1987
Alamat : Jl. Nitisemito Ds. Sekaran Rt.02/Rw.VI Purwosari Kudus
Pendidikan : DIII Keperawatan (Stikes Muhammadiyah Kudus Tahun 2009)

Yang bersangkutan benar-benar bekerja di RS ’Aisyiyah Kudus.

Demikian surat keterangan ini kami buat guna pembuatan Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat.

Wassalamu`alaikum Wr. Wb

Kudus, 20 April 2012

Direktur,

dr. H. Hilal Ariadi, M.Kes.

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 SURAT KETERANGAN
No : 059/RSA/02.02.01-06/II/2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Hilal Ariadi,M.Kes.

Jabatan : Direktur RS `Aisyiyah Kudus

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Novy Wijayani, S.Kep.Ns.

Tempat/Tgl. Lahir : Kudus, 18 November 1983
Alamat : Perum Muria Indah E1 66 Kudus

Benar-benar bekerja di RS ’Aisyiyah Kudus terhitung mulai tanggal 17 Oktober 2007 sampai
sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 7 Februari 2012

Direktur,

dr. Hilal Ariadi, M.Kes.

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 SURAT KETERANGAN
No : 196/RSA/02.02.01-06/III/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, pimpinan Rumah Sakit ‘Aisyiyah Kudus
menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa karyawan kami berikut ini :

1. Nama : Dariyanti
2. Jabatan : Pelaksana Linen & Laundry
3. Nomor Pegawai : 7269010
4. Gaji Per bulan :

Terhitung mulai tanggal 15 Juni 1996 sampai dengan saat dibuatnya Surat Keterangan ini
masih tercatat sebagai karyawan kami dan selama bekerja menunjukkan dedikasi dan loyalitas
yang tinggi terhadap perusahaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, guna memenuhi persyaratan dalam rangka pengajuan
permintaan bantuan Beasiswa Jamsostek.

Kudus, 28 Maret
2012
Yang Mengajukan,

dr. H. Hilal Ariadi,

M.Kes.

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 SURAT KETERANGAN
No : 195/RSA/02.02.01-06/III/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini kami, pimpinan Rumah Sakit ‘Aisyiyah Kudus
menerangkan dengan sesungguhnya, bahwa karyawan kami berikut ini :

5. Nama : Thamrin
6. Jabatan : Kepala Unit Pemeliharaan Sarana dan Kesehatan Lingkungan
7. Nomor Pegawai : 7264019
8. Gaji Per bulan :

Terhitung mulai tanggal 27 April 2000 sampai dengan saat dibuatnya Surat Keterangan ini
masih tercatat sebagai karyawan kami dan selama bekerja menunjukkan dedikasi dan loyalitas
yang tinggi terhadap perusahaan.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, guna memenuhi persyaratan dalam rangka pengajuan
permintaan bantuan Beasiswa Jamsostek.

Kudus, 28 Maret
2012
Yang Mengajukan,

dr. H. Hilal Ariadi,

M.Kes.

SURAT KETERANGAN
No : 059/RSA/02.02.01-06/II/2012

Yang bertandatangan di bawah ini :

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 Nama : dr. Hilal Ariadi,M.Kes.
Jabatan : Direktur RS `Aisyiyah Kudus

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Novy Wijayani, S.Kep.Ns.

Tempat/Tgl. Lahir : Kudus, 18 November 1983
Alamat : Perum Muria Indah E1 66 Kudus

Benar-benar bekerja di RS ’Aisyiyah Kudus terhitung mulai tanggal 17 Oktober 2007 sampai
sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 7 Februari 2012

Direktur,

dr. Hilal Ariadi, M.Kes.

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 971/RSA/02.02.01-02/II/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 Nama : dr. H. Hilal Ariadi, M.Kes.
NPP : 7274022
Jabatan : Direktur RS ‘Aisyiyah Kudus

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Frida Fitriani, AMK

NPP : 7280027
Jabatan : Koordinator Perawat IGD RS ‘Aisyiyah Kudus

Dengan ini menyetujui dan mengijinkan yang bersangkutan untuk menjadi Pet ugas /Tenaga
Kesehatan Haji (TKHD) Kabupaten Kudus tahun 2010.

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kudus, 19 Pebruari 2010

Direktur,

dr. H. Hilal Ariadi, M.Kes.

SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 971/RSA/02.02.01-06/II/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Hilal Ariadi, M.Kes.

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 NPP : 7274022
Jabatan : Direktur

Sebagai atasan langsung dari :

Nama : Frida Fitriani, AMK
NPP : 7280027
Jabatan : Koordinator Perawat IGD RS ‘Aisyiyah Kudus

Menyatakan setuju untuk menjadi calon Tenaga Kesehatan Haji Daerah (TKHD) tahun 2010.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 19 Pebruari 2010

Direktur,

dr. Hilal Ariadi, M.Kes.

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 612/RSIA/02.02.01-06/IV/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hilal Ariadi,M.Kes selaku Direktur yang bertindak
untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) `Aisyiyah Siti Khadijah Kudus
menyatakan bahwa :

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 1. Bersedia mengupayakan ketersediaan Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL)
selambatnya dalam kurun waktu 1 tahun sejak ijin pendirian Rumah Sakit Umum
diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus.
2. Bersama-sama dengan Pemilik dalam hal ini Pimpinan Daerah `Aisyiyah Kabupaten
Kudus untuk mengikhtiarkan pembelian tanah sekitar sebagaimana yang tercantum
dalam master plan Rumah Sakit Umum `Aisyiyah dan sesuai program jangka
menengah penambahan lahan rumah sakit dalam waktu 2 tahun.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kudus, 27 april 2009

Direktur,

dr. Hilal Ariadi,M.Kes

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 465/RSIA/02.02.01-06/II/2009

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Hilal Ariadi,M.Kes (MMR) selaku Direktur yang
bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) `Aisyiyah Siti Khadijah
Kudus menyatakan bahwa :
3. Bersedia melakukan Roya Fidusia atas bangunan yang menjadi agunan, bilamana
bangunan tersebut tidak lagi menjadi jaminan di BNI Kantor Cabang Kudus.
4. Pernyataan ini dibuat hanya untuk perjanjian kredit antara Ibu Hj. Khosifah,S.Pd.I
selaku ketua yang bertindak untuk dan atas nama Pimpinan Daerah `Aisyiyah Kudus
dengan BNI Cabang Kudus sebesar Rp 1.500.000.000 (Satu setengah milyar rupiah)
yang digunakan untuk pembangunan Rumah Sakit Umum `Aisyiyah Kudus.
Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kudus, 17 Februari 2009

Direktur,

dr. Hilal Ariadi,M.Kes (MMR)

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08
 SURAT KETERANGAN
Nomor : A1/RSIA/272/XII/2008

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Hilal Ariadi,M.Kes.(MMR)

Jabatan : Direktur RSIA `Aisyiyah Siti Khadijah Kudus

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Fitriana Rosita

NIM : RS.06.013
Judul Riset : Studi Deskriptif Tingkat Kecemasan akibat Efek Hospitalisasi pada
Anak Usia Sekolah di RSIA Siti Khadijah Kudus
Keterangan : Mahasiswa tersebut benar-benar telah melaksanakan penelitian di
RSIA `Aisyiyah Siti Khadijah mulai tanggal 4 s/d 11 Desember 2008

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Direktur,

dr. Hilal Ariadi, M.Kes.(MMR)

Form : 02/02/01-06
Revisi : 00/10/11/08