SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : /PKM NANIA/V/2018

1. Nama : Puskesmas Nania

2. Kode Organisasi :
3. Nomor/Tanggal :
4. Kegiatan : Dana Kapitasi BPJS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja
Yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh Puskesmas Nania pada bulan April Tahun anggaran 2018 dengan
perincian,
Sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA

Kode rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

1.02.01.4.1.01.01 5.2.2.03.40 -
Jumlah pendapatan Rp 30.669.700 Jumlah Belanja Rp 77.067.357

Bukti-bukti pendapatan dan atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bertanggung jawab sepenunhya atas kerugian
daerah dan dapat di tuntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Ambon, 29 April 2018

Kepala FKTP Puskesmas Nania

Ruslan Mahelatu
Nip : 1975 0319 2000 03 1002