Kumpulan Sop AP PDF

Confidentia INFORMASI PASIEN RAWAT INAP
RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman

GATOT SOEBROTO 1 dari 2
DITKESAD
Ditetapkan,
SPO Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
(STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR Desember 2011
OPERASIONAL)
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U
Brigadir Jenderal TNI
Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh

petugas kesehatan (dokter dan perawat dan petugas kesehatan
PENGERTIAN lain terkait) kepada pasien dan keluarganya yang dapat
mncerminkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan
mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan
Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien

dan keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada
TUJUAN pasien, meminimalkan complain, sebagai alat komunikasi efektif,
sebagai bukti pemberian pelayanan kesehatan yang komprehensif
serta sebagai aspek legal.
Setiap pasien rawat inap diberikan informasi secara lengkap oleh

KEBIJAKAN petugas kesehatan saat pasien masuk perawatan, selama
menjalani perawatan sampai pasien pulang, baik oleh dokter,
perawat, maupun disiplin ilmu lainnya.
1. Menerima pasien masuk dan menempatkan pasien sesuai

ketentuan yang berlaku di RSPAD Gatot Soebroto
2. Memperkenalkan diri
3. Memberikan orientasi pasien dan keluarga yang akan masuk
perawatan untuk melihat fasilitas
PROSEDUR 4. Menginformasikan fasilitas ruang perawatan, dokter dan
perawat yang merawat, hak dan kewajiban pasien, peraturan
dan tata tertib ruang perawatan
5. Melaksanakan pengkajian fisik dan pemeriksaan penunjang
sesuai pesanan, menyusun perencanaan dan membuat
catatan perkembangan pasien, konsultasi dokter, dan rencana
pulang perawatan
Confidentia INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

DITKESAD
6. Edukasi kesehatan berhubungan dengan perawatan pasien

7. Kebijakan rumah sakit berhubungan dengan hak pasien:
pulang atas permintaan pasien/ keluarga (pulang paksa), cuti
PROSEDUR pasien dengan syarat dan kriteria
8. Persetujuan dan penolakan pasien dalam tindakan medis dan
keperawatan
9. Mendokumentasikan seluruh informasi yang diterima pasien
1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

2. SMF semua departemen
3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
UNIT TERKAIT Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
5. Bagian Kedokteran
6. Bagian Keperawatan
7. Komite Keperawatan
8. Komite Medik
Confidentia INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN

DITKESAD
Ditetapkan,
SPO Kepala RSPAD Gatot Soebroto
(STANDAR Tanggal Terbit Ditkesad
PROSEDUR
OPERASIONAL)

Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan

oleh petugas kesehatan (dokter dan perawat) kepada pasien
PENGERTIAN dan keluarganya yang dapat mncerminkan profesionalisme
dalam pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan peran
dan fungsi tenaga kesehatan
Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien

dan keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada
TUJUAN pasien, meminimalkan complain, sebagai alat komunikasi
efektif, sebagai bukti pemberian pelayanan kesehatan yang
komprehensif serta sebagai aspek legal.
Setiap pasien rawat jalan, diberikan informasi secara lengkap

saat awal pasien datang, mengenai persyaratan administrasi,
KEBIJAKAN perencanaan pemeriksaan, perencanaan tindakan,
perencanaan pengobatan, perencanaan kontrol ulang sampai
pulang dari Rumah Sakit, baik oleh dokter, perawat, petugas
administrasi dan disiplin ilmu lainnya.
Confidentia INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN
No Dokumen No. Revisi Halaman

2 dari 2
RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
1. Pasien melaksanakan pendaftaran di loket pendaftaran

2. Pasien mendapat penjelasan proses administrasi rawat
jalan
3. Pasien menerima nomer antrian pemeriksaan
4. Pasien diterima di Poliklinik sesuai penyakit
5. Pasien diinformasikan mengenai ruang pemeriksaan dan
dokter yang akan memeriksa
PROSEDUR 6. Pasien diinformasikan hasil pengkajian dokter dan
keperawatan
7. Pasien diinformasikan tentang rencana pengobatan dan
tindakan yang diperlukan
8. Pasien mendapat penjelasan tentang pengobatan dan
edukasi di rumah
9. Seluruh kegiatan pengkajian dan rencana pengobatan
didokumentasikan
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
UNIT TERKAIT 5. Bagian Kedokteran
8. Komite Medik
Confidentia ASSESMEN RAWAT INAP
No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
SPO Kepala RSPAD Gatot Soebroto
(STANDAR Tanggal Terbit Ditkesad
OPERASIONAL)

PENGERTIAN Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasien

yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan
pengobatan pasien di rawat inap
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

TUJUAN sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya
penyelesaian masalah pasien
Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian

KEBIJAKAN yang sudah ditetapkan.
1. Staf medis melakukan Pengkajian Medis awal pasien

meliputi:
a. Anamnesis keluhan utama pasien
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan
PROSEDUR f. Status sosial
g. Status ekonomi
h. Pemeriksaan Umum
i. Pemeriksaan penunjang
j. Diagnosa kerja
k. Diagnosa banding
l. Pengobatan
m. Rencana
Confidentia ASSESMEN RAWAT INAP

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
2. Staf Keperawatan melakukan Pengkajian Keperawatan

a. Identitas pasien
b. Pengkajian fisik
c. Riwayat kesehatan
d. Review persistem (Kenyamanan, aktifitas, Proteksi,
Nutrisi, Eliminasi, seksual/reproduksi)
PROSEDUR e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan
f. Respon emosi
g. Respon kognitif
h. Sistem sosial
i. Daftar masalah keperawatan
3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan

ditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmen
pasien.

4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
8. Komite Medik
Confidentia ASSESMEN RAWAT JALAN

DITKESAD
Ditetapkan,
OPERASIONAL)
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U.
Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasien

PENGERTIAN yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan
pengobatan pasien di rawat jalan
TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya
penyelesaian masalah
Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian

KEBIJAKAN yang sudah ditetapkan.
1. Staf Medis melakukan Pengkajian Medis awal pasien

meliputi:
a. Anamnesis keluhan utama pasien
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit terdahulu
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan
f. Status sosial
PROSEDUR g. Status ekonomi
h. Pemeriksaan Umum
i. Pemeriksaan penunjang
j. Diagnosa kerja
k. Diagnosa banding
l. Pengobatan
m.Rencana
Confidentia ASSESMEN RAWAT JALAN

DITKESAD
2. Perawat melakukan Pengkajian awal keperawatan, meliputi:

a. Identitas pasien
b. Pengkajian fisik
c. Riwayat kesehatan
PROSEDUR d. Nutrisi
e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan
f. Status ekonomi dan sosial
3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan

ditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmen
pasien.

UNIT TERKAIT 4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
8. Komite Medik
Confidentia MANAJEMEN NYERI

RSPAD 1 dari 2
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Tanggal Terbit Ditetapkan,

SPO Desember 2011 Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
(STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL)
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan
kerusakan jaringan
Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :
Nyeri akut merupakan hasil dari injuri akut, penyakit atau

pembedahan, nyeri kronik non keganasan dihubungkan dengan
kerusakan jaringan yang dalam masa penyembuhan atau tidak
PENGERTIAN progresif
Nyeri kronik keganasan adalah nyeri yang dihubungkan dengan

kanker atau proses penyakit lain yang progresif.
Manajemen nyeri adalah: penanganan nyeri yang memerlukan

perhatian serius dari semua unsur pelayanan kesehatan
(perawat dan dokter) yang telah mendapatkan pengetahuan
tentang nyeri dan cara penanggulangannya dengan
menggunakan pendekatan holistik dari seluruh aspek kehidupan
dengan memadukan pendekatan non farmakologik dan
farmakologik
Manajemen nyeri bertujuan sebagai upaya penanganan nyeri

TUJUAN bagi pasien dengan pendekatan farmakologik dan non
farmakologik yang disesuaikan dengan tingkatan nyeri pasien
Setiap pasien baik rawat inap maupun rawat jalan dilakukan

KEBIJAKAN asesmen terhadap tingkatan nyeri yang dirasakan (manajemen
nyeri).
Confidentia MANAJEMEN NYERI

RSPAD 2 dari 2
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
1. Manajemen nyeri non farmakologik (dapat dilakukan oleh

tenaga perawat dan dokter). Pendekatan non farmakologik
biasanya menggunakan terapi perilaku (hipnotis,
biofeedback), pelemas otot/relaksasi,akupuntur, terapi
kognitif (distraksi), restrukturisasi kognisi, imajinasi dan terapi
fisik.
2. Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik

Ada tiga kelompok utama obat yang digunakan untuk
menangani rasa nyeri :
a. Analgetika golongan non narkotika (berbentuk tablet dapat
diberikan oleh perawat terlatih)
b. Analgetika golongan narkotika (diberikan oleh dokter dpjp)
PROSEDUR c. Adjuvant therapy
3. Prosedur invasive (diberikan oleh dokter spesialis

anastesi)
Prosedur invasif yang dilakukan adalah dengan memasukan
opioid ke dalam ruang epidural atau subarakhnoid melalui
intraspinal, cra ini dapat memberikan efek analgesik yang
kuat tetapi dosisnya lebih sedikit. Prosedur invasif yang lain
adalah blok saraf, stimulasi spinal, pembedahan
(rhizotomy,cordotomy) teknik stimulasi, stimulasi columna
dorsalis.
Semua hasil pengkajian nyeri dan implementasi penanganan
nyeri di dokumentasikan dalam catatan medik

UNIT TERKAIT 4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
8. Komite Medik
Confidentia ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

RSPAD 1 dari 2
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
OPERASIONAL)
Asesmen awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaan

PENGERTIAN pencarian data pasien yang dibatasi pada kebutuhan dan
kondisi yang nyata dan dapat dijadikan sebagai landasan dalam
pengobatan pasien
Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

TUJUAN sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya
penyelesaian masalah
KEBIJAKAN Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan format

isian yang sudah ditetapkan.
1. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukan

asessmen yang meliputi:
a. Triage : Prioritas triase dan kategori trauma dan non
trauma
b. Pengkajian perawat yang meliputi: data subyektif,
riwayat alergi dan riwayat penyakit dahulu, data
obyektif (keadaan umum)
c. Tanda-tanda vital (Nilai nyeri, Tekanan darah, nadi,
PROSEDUR suhu, pernafasan, BB dan Saturasi O2)
d. Pemeriksaan Dokter, meliputi :
- Anamnesa
- Data obyektif, GCS, pemeriksaan fisik
- Diagnosa kerja
- Diagnosa banding
- Tindakan pengobatan
- Tindak lanjut : Pulang, rawat, pulang paksa, rujuk,
meninggal
- Kondisi dipulangkan
Confidentia ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT

RSPAD 2 dari 2
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
2. Pengisian data tanggal dan jam asessmen

3. Pengisian tanda tangan dan nama jelas yang
PROSEDUR melaksanakan asesmen
4. Catatan asesmen di dokumentasikan pada catatan medik
Pencatatan dan dokumentasi tentang penulisan DPJP
oleh dokter yang melakukan assesmen
1. Instalasi Gawat Darurat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

6. Komite Medik
Confidentia DISCHARGE PLANNING
(PERENCANAAN PEMULANGAN)
RSPAD No. Dokumen No. Revisi Halaman

GATOT SOEBROTO
DITKESAD 1 dari 4
Ditetapkan,
OPERASIONAL)
Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan

komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang
diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk
perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga
menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat
tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau
PENGERTIAN
Rencana pulang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit
dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera
dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah
mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang
penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di
rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak
yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat

kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga
TUJUAN menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang
penuh dengan stress.
Semua Pasien dilakukan penilaian kebutuhan rencana untuk

KEBIJAKAN perencanaan pemulangan
Tahap-tahap perencanaan pulang :

Pengkajian
PROSEDUR Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data
tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien,
keluarga merupakan bagian dari unit perawatan. Klien dan
keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge planning
agar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat efektif.
Confidentia DISCHARGE PLANNING
RSPAD No. Dokumen No. Revisi Halaman

GATOT SOEBROTO
DITKESAD 2 dari 4
1. Elemen penting dari pengkajian discharge planning adalah:

a. Data Kesehatan
b. Data Pribadi
c. Pemberi Pelayanan Perawatan
d. Lingkungan
e. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung atau
penanggungjawab biaya
2. Diagnosa
Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian
discharge planning, dikembangkan untuk mengetahui
kebutuhan klien dan keluarga. Keluarga sebagai unit
perawatan memberi dampak terhadap anggota keluarga
yang membutuhkan perawatan. Adalah penting untuk
menentukan apakah masalah tersebut aktual atau potensial.
3. Perencanaan: Hasil yang diharapkan
PROSEDUR Menurut Luverne & Barbara, 1988, perencanaan pemulangan
pasien membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik klien.
Kelompok perawat berfokus pada kebutuhan rencana
pengajaran yang baik untuk persiapan pulang klien, yang
disingkat dengan METHOD, yaitu:
a. Medication (obat)
Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan
setelah pulang.
b.Environment(Lingkungan)
Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah sakit
sebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas
pelayanan yang dibutuhkan untuk kontinuitas perawatannya.
c. Treatment (pengobatan)
Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat
berlanjut setelah klien pulang, yang dilakukan oleh klien atau
anggota keluarga. Jika hal ini tidak memungkinkan,
perencanaan harus dibuat sehingga seseorang dapat
berkunjung ke rumah untuk memberikan keterampilan
perawatan.
d. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)
Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana
mempertahankan kesehatan. Termasuk tanda dan gejala
yang mengindikasikan kebutuhan pearwatan kesehatan
tambahan.
Confidentia DISCHARGE PLANING

DITKESAD
e. Outpatient referral
Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau
agen komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan
yang kontinue.
f. Diet
Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada
dietnya. Ia sebaiknya mampu memilih diet yang sesuai untuk
dirinya.
4. Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan
referral. Seluruh pengajaran yang diberikan harus
didokumentasikan pada catatan perawat dan ringkasan
pulang (Discharge summary). Instruksi tertulis diberikan
kepada klien. Demonstrasi ulang menjadi harus memuaskan.
PROSEDUR Klien dan pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan
dan melakukannya dengan alat yang akan digunakan di
rumah.
5. Penyerahan home care dibuat sebelum klien pulang.
Informasi tentang klien dan perawatannya diberikan kepada
agen tersebut. Seperti informasi tentang jenis pembedahan,
pengobatan (termasuk kebutuhan terapi cairan IV di rumah),
status fisik dan mental klien, factor social yang penting
(misalnya kurangnya pemberi perawatan, atau tidak ada
pemberi perawatan) dan kebutuhan yang diharapkan oleh
klien. Transportasi harus tersedia pada saat ini
6. Evaluasi
Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam
membuat kerja proses discharge planning. Perencanaan dan
penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin
kualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terus-
menerus dan membutuhkan revisi dan juga perubahan.
Evaluasi lanjut dari proses pemulangan biasanya dilakukan
seminggu setelah klien berada di rumah. Ini dapat dilakukan
melalui telepon, kuisioner atau kunjungan rumah (home visit).
7. Seluruh isian formulir discharge planning didokumentasikan
secara lengkap dalam catatan rekam medik dan
diinformasikan kepada pasien
Confidentia DISCHARGE PLANING

DITKESAD

3. Instalasi Rehabilitasi Medik
6. Komite Medik
Confidentia WASH OUT

RSPAD
DITKESAD
Ditetapkan,
OPERASIONAL)
PENGERTIAN Wash out adalah irigasi rectal atau colon dengan cara
memasukkan cairan fisiologis.
1. Mengurangi distensi abdomen

TUJUAN 2. Merangsang pengeluaran faeces
3. Membersihkan usus atau kolon dari faeces(untuk persiapan
operasi)
1. Pada klien dengan Hirschsprung pra colostomy mengurangi

distensi abdomen
KEBIJAKAN 2. Pada klien dengan persiapan pemeriksaan diagnostic
3. Pada klien Hirschsprung post colostomy sebelum operasi pull
through
4. Pada klien dengan obstipasi
1.Persiapan pasien
a.Usia anak dan kondisi anak.
2.Persiapan alat
a.Nacl 0,9% dalam keadaan hangat disesuaikan dengan suhu
tubuh klien dengan jumlah :
Infant 120-240 ml
PROSEDUR Bayi 240-360 ml
Anak (4-10th) 360-480 ml
Adolesence(480-780) ml
b.Irigator lengkap dengan selang kanul recti dengan ukuran :
Infant 2,5 cm
Umur 2-4 th 5cm
Umur 4-10 th 7,5 cm
Umur 11 th 10 cm
Confidentia WASH OUT

RSPAD
DITKESAD
c.Perlak dan kain pengalas
d.Vaselin /jelly
e.Spuit 50 cc
f.Klem
g.Sarung tangan
h.Shocrt
i.Bengkok
j.Waskom atau sejenis
k.Pispot
l.Air untuk cebok
m.Tissue atau handuk
n.Selimut atau kain penutup.
PROSEDUR 3.Langkah-langkah pelaksanaan I

a.Informasikan tindakan/prosedur yang akan dilakukan dan
libatkan keluarga.
b.Jaga privasi klien dengan tirai atau dikamar khusus
c.Mencuci tangan
d.Dekatkan alat-alat yang telah disiapkan ke pasien.
e.Memakai shocrt
f.Memasang perlak dan kain pengalas.
g.Atur posisi klien(telentang bila klien dipasang colostomy) pada
infant,
bayi dan anak posisi dorsal recumbent (supine dengan lutut flexi).
Pada anak yang sudah besar dengan posisi siku kiri dengan lutut
kanan flexi.
h.Membuka celana klien.
i.Memasang selimut.
j.Memasang pispot/penampung faeces.
k.Memakai sarung tangan.

(ruangan rawat anak dan peristi)
2. SMF departemen anak
UNIT TERKAIT 3. SMF departemen bedah anak
5. Komite Medik
Confidentia DOKUMENTASI REKAM MEDIS

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
PENGERTIAN Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang
tersedia bagi semua pemberi palayanan pasien
Semua temuan asesmen termasuk anestesi dan bedah

TUJUAN terdokumentasi
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis

2. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam
KEBIJAKAN
waktu 24 jam setelah pasien di rawat
3. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat
1. Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis

2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat
menemukan dan mencatat kembali hasil asesmen di rekam
medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain
3. Asesmen medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat
4. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
PROSEDUR tindakan anestesi atau bedah
5. Pasien yang akan direncanakan operasi dilaksanakan
asesmen medis sebelum operasi
6. Pencatatan hasil temuan asesmen direkam medis harus
mengikuti pola SOAP
7. DPJP harus tercantum di rekam medis
8. Persetujuan tindakan/penolakan tindakan dibuat setelah
pasien/keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
DPJP sebelum tindakan medis ataupun pembedahan dan
harus tercantum pada rekam medis.
Confidentia DOKUMENTASI REKAM MEDIS

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
9. Dokter anestesi mencantumkan hasil temuan asesmen

toleransi anestesi
10.Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama.

9. Instalasi Patologi Klinik
10. Instalasi Radiologi
Confidentia KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
PENGERTIAN Proses asesmen pasien diselesaikan dalam kurun waktu tertentu,

khususnya asesmen medis dan keperawatan
1. Untuk dapat memulai pengobatan secepat mungkin

TUJUAN 2. Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya.
Setiap pasien di Rumah Sakit dilakukan asesmen berdasarkan

kerangka waktu yang ditentukan, kurun waktu yang tepat
KEBIJAKAN
bergantung pada berbagai faktor termasuk jenis pasien,
kompleksitas dan durasi perawatan, serta dinamika kondisi
seputar perawatan pasien.
1. Pasien di IGD mendapatkan asesmen dalam waktu 5 menit
pertama
2. Asesmen pasien yang dilakukan oleh staf yang berkualifikasi
diselesaikan dalam waktu 15 menit baik di IGD maupun
poliklinik
3. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi
spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam
4. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin
minimal 1 jam, atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah
PROSEDUR pemeriksaan
5. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan
urutan kedatangan dan kegawatannya
6. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan
mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya
waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan
jenis pemeriksaan
7. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen
didapatkan dalam waktu 1 jam.
Confidentia KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
8. Asesmen medis dan keperawatan dilakukan dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat dan dicatat dalam rekam medis.
9. Apabila pasien memerlukan tindakan harus dilaksanakan
PROSEDUR
kurang dari 24 jam.
10.Temuan asesmen dari RS luar akan dilakukan ulang terutama
hasil yang lebih dari 30 hari.
11.Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari,
namun ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan
asesmen ulang.
12.Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.

UNIT TERKAIT
Confidentia ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI TERTENTU

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
PENGERTIAN Populasi tertentu adalah kelompok yang mendapatkan asesmen

khusus secara individual di masing-masing bagian/unit.
Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus

TUJUAN serta dapat memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan
khusus pasien.
KEBIJAKAN Setiap pasien dari kelompok populasi tertentu atau berkebutuhan

khusus dilakukan asesmen awal oleh unit terkait, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
1. Setiap pasien anak-anak yang memerlukan kebutuhan khusus

pada rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen oleh
spesialis anak.
2. Pasien dewasa muda dengan memerlukan kebutuhan khusus
baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen dilakukan oleh
PROSEDUR spesialis terkait.
3. Pasien lanjut usia yang lemah yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen
dilakukan oleh unit terkait (geriatri).
4. Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen
dilakukan oleh unit terkait/multidisiplin.
5. Pasien-pasien yang mengalami kesakitan dan sakit kronis di
lakukan asesmen oleh bagian anestesi, baik di rawat jalan
maupun rawat inap.
6. Wanita dalam proses melahirkan yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen
dilakukan oleh unit terkait.
Confidentia ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI TERTENTU

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
7. Wanita dalam proses terminasi kehamilan yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
8. Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa yang
memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit
terkait
9. Pasien dengan ketergantungan obat yang memerlukan
10. Pasien yang terlantar atau disakiti (KDRT, child abuse) yang
PROSEDUR memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit
terkait
11. Pasien dengan infeksi dan penyakit menular yang
terkait
12. Pasien yang mendapat khemoterapi/radiasi yang
terkait
13. Pasien dengan daya imunnya direndahkan yang memerlukan
14. Asesmen awal yang didapatkan, menghasilkan diagnosis
awal

Confidentia ASESMEN PASIEN TERMINAL DAN MBO

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
Pasien terminal adalah suatu keadaan sakit dimana menurut akal

sehat tidak ada harapan lagi bagi pasien untuk sembuh, keadaan
tersebut bisa disebabkan oleh suatu penyakit atau kecelakaan.
PENGERTIAN
MBO adalah suatu kondisi dimana fungsi luhur pasien sudah

tidak berfungsi dengan normal, keadaan ini bisa disebabkan oleh
suatu penyakit atau kecelakaan.
TUJUAN Asesmen pasien terminal ditujukan untuk membantu pasien

menjalani sisa hidupnya dalam keadaan seoptimal mungkin.
Pasien dalam proses meninggal dan keluarganya dilakukan

KEBIJAKAN asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kebutuhan
individual.
1. Lakukan asesmen gejala seperti mau muntah dan kesulitan
pernafasan.
2. Identifikasi faktor-faktor yang meringankan dan memperburuk
gejala fisik.
3. Buat manajemen gejala saat ini dan respon pasien.
4. Lakukan pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan
keterlibatan rohaniawan sebagaimana diperlukan.
5. Perhatikan kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan
keluarganya seperti keputusasaan, perasaan menderita,
PROSEDUR perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan.
6. Berikan perhatian terhadap status psikososial pasien dan
keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan
disediakan disana, mekanisme mengatasi masalah dan
reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit.
Confidentia ASESMEN PASIEN TERMINAL DAN MBO

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
7. Berikan kebutuhan untuk layanan dukungan atau

peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pemberi layanan
lainnya.
8. Perhatikan kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau
PROSEDUR perawatan alternatif.
9. Berikan perhatian terhadap faktor resiko pihak yang
ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi
kesedihan dan potensi timbulnya reaksi yang parah dan tidak
masuk akal.
10. Seluruh hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.

UNIT TERKAIT 4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Confidentia RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
Rujukan internal adalah permintaan konsultasi, rawat bersama

atau alih rawat di lingkungan intern rumah sakit.
PENGERTIAN
Rujukan eksternal adalah rujukan keluar Rumah Sakit atas
permintaan keluarga atau pasien yang memerlukan fasilitas yang
tidak ada di Rumah Sakit.
TUJUAN Untuk memberikan pelayanan yang komprehensif pada pasien.
KEBIJAKAN Apabila ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk

didalam atau keluar Rumah Sakit
1. DPJP akan melakukan rujukan apabila diperlukan, dengan
tujuan konsultasi
2. DPJP akan melakukan rujukan untuk alih rawat apabila
dibutuhkan
3. DPJP melakukan rujukan untuk rawat bersama apabila
dibutuhkan
4. Pasien yang memerlukan pemeriksaan yang tidak ada/tidak
dapat dilakukan di rumah sakit atau atas permintaan keluarga
maka DPJP akan membuatkan surat konsultasinya/surat
PROSEDUR rujukannya
5. Proses rujukan/konsultasi internal dan eksternal dimulai
sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap
6. DPJP membuat rujukan internal dan eksternal pada lembaran
konsultasi dan diisi tanggal, jam konsultasi dan tanda tangan
DPJP
7. Semua dokumen rujukan baik internal maupun eksternal
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Confidentia RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD

UNIT TERKAIT
Confidentia ASESMEN ULANG PASIEN

1 dari 2
RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
Asesmen ulang adalah suatu proses asesmen pasien yang

PENGERTIAN diulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan
pengobatan pasien untuk mengetahui respon pengobatan,
perawatan lanjutan atau pemulangan.
TUJUAN Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui

respon pengobatan, perawatan lanjutan atau pemulangan.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang memerlukan asesmen ulang maka asesmen

dilakukan oleh DPJP
1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon
terhadap pengobatan
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan
pengobatan lanjutan/pulang dari Rumah Sakit
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai
kondisi pasien dan rencana kebutuhan individu
4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari
minggu selama fase akut perawatan dan pengobatan dengan
menggunakan pola SOAP
PROSEDUR 5. Asesmen ulang untuk pasien non akut, dapat dilakukan
sekurang-kurangnya dua (2) hari sekali sesuai kebijakan
6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai
untuk melaksanakan asesmen ulang pasien
7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan
Undang-Undang atau memiliki sertifikat yang dapat
melakukan asesmen
8. Asesmen IGD dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi yang
sesuai
9. Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai
kualifikasinya.
Confidentia ASESMEN ULANG PASIEN

RSPAD 2 dari 2
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen
ulang, dan tanggung jawab dibuat secara tertulis.
PROSEDUR 11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis.
12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh
rasa tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama.

UNIT TERKAIT 4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Confidentia ANALISIS DAN INTEGRASI ASESMEN PASIEN

1 dari 2
RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD
Ditetapkan,
PROSEDUR
OPERASIONAL)
PENGERTIAN Analisis integrasi adalah pelayanan yang komprehensif antara

berabagai disiplin ilmu.
TUJUAN Untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan komprehensif

kepada pasien.
KEBIJAKAN Staf medis, staf keperawatan dan staf lain bertanggungjawab

atas pelayanan pasien yang terintegrasi.
1. Data dan informasi penilaian pasien dianalisis dan

diintegrasikan dari berbagai aspek multidisiplin keahlian
2. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil
penilaian dari koordinasi berbagai multidisiplin
PROSEDUR 3. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses
asesmen dan setiap diagnosis pasti pada saat yang tepat oleh
penanggungjawab pelayanan masing-masing multidisiplin
4. Pasien dan keluarganya diberitahu oleh masing-masing ahli
secara terintegrasi mengenai perawatan dan pengobatan
yang direncanakan dan berpartisipasi mengambil keputusan
mengenai prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi.
5. Pelayanan terintegrasi diberikan kepada pasien saat awal
masuk perawatan sampai keluar perawatan.
Confidentia ANALISIS DAN INTEGRASI ASESMEN PASIEN

2 dari 2
RSPAD
GATOT SOEBROTO
DITKESAD


Kumpulan Sop AP PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kumpulan Sop AP PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Confidentia INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman

Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh

Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien

Setiap pasien rawat inap diberikan informasi secara lengkap oleh

1. Menerima pasien masuk dan menempatkan pasien sesuai

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman

6. Edukasi kesehatan berhubungan dengan perawatan pasien

1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U

Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan

Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien

Setiap pasien rawat jalan, diberikan informasi secara lengkap

No Dokumen No. Revisi Halaman

1. Pasien melaksanakan pendaftaran di loket pendaftaran

1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2

dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U

PENGERTIAN Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasien

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian

1. Staf medis melakukan Pengkajian Medis awal pasien

No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2

2. Staf Keperawatan melakukan Pengkajian Keperawatan

3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan

1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman

Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasien

TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian

1. Staf Medis melakukan Pengkajian Medis awal pasien

RSPAD No Dokumen No. Revisi Halaman

2. Perawat melakukan Pengkajian awal keperawatan, meliputi:

3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan

1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

No Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit Ditetapkan,

Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang

Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :

Nyeri akut merupakan hasil dari injuri akut, penyakit atau

Nyeri kronik keganasan adalah nyeri yang dihubungkan dengan

Manajemen nyeri adalah: penanganan nyeri yang memerlukan

Manajemen nyeri bertujuan sebagai upaya penanganan nyeri

Setiap pasien baik rawat inap maupun rawat jalan dilakukan

No Dokumen No. Revisi Halaman

1. Manajemen nyeri non farmakologik (dapat dilakukan oleh

2. Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik

3. Prosedur invasive (diberikan oleh dokter spesialis

1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

No Dokumen No. Revisi Halaman

Asesmen awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaan

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat

KEBIJAKAN Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan format

1. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukan

No Dokumen No. Revisi Halaman

2. Pengisian data tanggal dan jam asessmen

1. Instalasi Gawat Darurat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

RSPAD No. Dokumen No. Revisi Halaman

Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan

Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat

Semua Pasien dilakukan penilaian kebutuhan rencana untuk

Tahap-tahap perencanaan pulang :