SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status Hubungan Keluarga :

Dengan ini menyatakan bahwa yang tersebut dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :

Lahir di Kab/Kota ................................................ pada tanggal .....................................

Jam ................. Anak ke ...................... dari ayah bernama .............................................
dan ibu bernama ...........................................

Yang ditolong kelahirannya oleh Bidan / Dukun :

Nama :
Tgl lahir ( Usia ) :
Alamat :

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila

pernyataan saya tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi pidana sebagaimana
ditentukan dalam pasal 93 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang
Administrasi Kependudukan bahwa ”Setiap Penduduk yang dengan sengaja
memalsukan surat dan/atau dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam
melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp.50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan penerbitan Akta
Kelahiran.
Malang, ..................................
Yang menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-
................................................
( Nama Terang )

Mengetahui,
RT RW

---------------------------------- -------------------------------------
Lurah ...............................

-----------------------------------------

Keterangan : Pernyataan ini diisi / dibuat oleh orang tua/Saudara Kandung/famili lain yang
dibuktikan dengan status hubungan keluarga dalam Kartu Keluarga (KK).
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Tempat, tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kelahiran saya ditolong oleh Bidan / Dukun :
Nama :
tgl lahir (Usia) :
Alamat :

Yang telah menolong kelahiran saya di Kab/Kota ...........................................................

pada tanggal ................................ Jam ................. Anak ke ...................... dari ayah
bernama ................................................... dan ibu bernama ...........................................
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
pernyataan saya tidak benar saya bersedia dikenakan sanksi pidana sebagaimana
ditentukan dalam pasal 93 Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang
Administrasi Kependudukan bahwa ” Setiap Penduduk yang dengan sengaja
memalsukan surat dan/atau dokumen kepada Instansi Pelaksana dalam
melaporkan Peristiwa Kependudukan dan Peristiwa Penting dipidana dengan
pidana penjara paling lama 6 (enam) tahun dan/atau denda paling banyak
Rp.50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah)”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai kelengkapan penerbitan Akta
Kelahiran.

Malang, ..................................
Yang menyatakan

Materai
Rp. 6.000,-

................................................
( Nama Terang )

Mengetahui,
RT RW

---------------------------------- -------------------------------------
Lurah ...............................

-----------------------------------------

Keterangan : Surat pernyataan untuk pelapor kelahiran ybs.