FORMAT LAPORAN ANALISA KASUS

Nama Mahasiswa : Sulasman Pratama alam

NIM : 17 3145 901 102
Ruangan : IGD Non Bedah

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn M
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : tasio selatan
Pekerjaan : mahasiswa
No. RM : 860233
Tanggal Masuk : 09 -11- 2018
Tanggal Pengkajian : 09 -11 -2018
Diagnosa Medis : TB Paru

II. TRIAGE
a. Keluhan Utama : Sesak napas
b. Riwayat keluhan utama :Klien masuk RS pada tanggal 09-11- 2018 dengan
keluhan sesak napas dengan nyeri dada.
c. TTV
Tekanan Darah : 110/60 mmHg Pernafasan : 30 x/menit
Nadi : 128 x/menit Suhu Badan : 36,8ºC

1
III. PENGKAJIAN PRIMER
Masaalah / DX
Intervensi keperawatan
keperawatan
Pengkajian Keperawatan

A.Airway Memasang Semi – Rigid

Cervikal, Collar, Head
Bebas Akltual
Strap/support
Tidak Bebas
Membersihkan Jalan napas
Palatum Mole jatuh Resiko
Memberikan Posisi Nyaman
Sputum (Lendir) / Semi Fowler

Darah Mengajarkan teknik batuk

efektif
Spasme Bersihan jalan nafas tidak
efektif Melakukan pengisapan lender
Benda asing
Memasang Oro/naso faringeal

Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru

secara periodik
Normal 1. …………
Memberikan posisi miring
Strodor
mantap jika pasien tidak sadar
Tidak ada suara nafas
Melakukan jow thrus, chin lift
Lain-lain : Ronchi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer

Kolaborasi pemasangan ETT,

LMA atau trakeastomi

Lain-lain

B. Breathimg Aktual Mengogobservasi, irama dan

2
 Pola nafas Resiko kedalaman suara nafas

Apneu Pola nafas tidak efektif Mengobservasi penggunaan

otot bantu pernafasan
Bradipneu Actual
Menggunakan posisi semi
Orthopneu resiko
fowler jika tidak ada kontra
Dyspneu Gangguan pertukaran gas indikasi

Takipneu Kriteria objektif Memperhatikan

pengembangan dinding dada
Frekuensi nafas : 30x/m 1. Klien tampak sesak
2. Terpasang NRM O2 8 Melakukan fisioterfi dada jika
SaO2 : 98 %
Liter tidak ada kontra indikasi
Irama Nafras
Memberikan bantuan
Teratur Tidak pernafasan dengan bag Valve
Teratur mask

Penggunaan Atot bantu nafas Kolaborasi : intubasi

Retrasksi dada Kolaborasi : Pemberian O2

dan
Cuping hidung
Pemeriksaan AGD
Jenis pernafasan :

Pernapasan dada

Pernafasan perut

Hasil AGD

Lain –lain

C. Circulation : Aktual Mengawasi adanya perubahan

warna kulit
Akral : Hangat Resiko
Dingin Mengawasi adanya perubahan
Gangguan perfusi jaringan
kesadaran mengukur tanda –
Pucat Ya perifer
tamda vital
Tidak

3
Cianosis : tidak aktual Memonitor perubahan turgor,
mukosa dan capillary refiil
Pengisian Kapiler resiko
time
< 2 detik Penurunan CO
Mengobservasi adanya tanda-
Nadi : Teraba aktual tanda edema paru : dispneu
dan ronkhi.
Frekuensi : 90 x/ menit Resiko
Mengkaji kekuatan nadi prifer
Irama : Reguler Defesit volume vairan tubuh
Mengkaji tanda-tanda
Kekuatan : Kuat Kriteria objektif :
dehidrasi
Tekanan Darah: 110/80 1. Klien tampak pucat
Memonitor intake-output
mmHg 2. Konjungtiva pucat
cairan setiap jam : pasang
3. Akral dingin
Adanya riwayat kehilangan kateter dll.
cairan dalam jumlah besar :
Mengoservasi balans cairan
tidak ada
Mengawasi adanya edema
Diare Luka bakar
perifer
Muntah pendarahan
Mengobservasi adanya urine
Pendarahan : tidak output < 30 ml/jam dan
peningkatan BJ urine
Kelembaban kulit : kulit kering
Meninggikan daerah yang
Turgor : normal
cedera jika tidak ada kontra
Edema : tidak indikasi

Output urine 1200ml/jam Memberikan cairan peroral

jika masih memungkinkan
Luas luka bakar : %
hingga 2000-2500 cc/hr.
Grade :
Mengontrol perdarahan
Lain-lain : denagan balut tekan

Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen

4
 ( nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan
nadi, nyeri bertambah berat
saat digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )

Menyiapkan alat-alat untuk

pemasangan CVP jika di
perlukan

Memonitor CVP jika di

perlukan

Memonitor CVP dan

perubahan nilai elektrolit
tubuh

Kolaborasi

Melakukan infus dengan

jarum yang besar 2 line

Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat

Pemberian atau maintenance

cairan IV

Tindakan RJP

Lain – lain

D. Disabiliti / Disentegrity Aktual Mengukur tanda – tanda vital

Tingkat kesadaran Resiko Mengobservasi adannya

tanda-tanda peningkatan TIK
Nilai GCS 12

5
Pada dewasa , E : 4 M : 5 V Gangguan perfusi jaringan ( penurunan kesadaran, HPT,
:3 serebral Bradikardi, sakit kepala,
muntah, papiledema & palsi
Pada anak A V P U Kriteria objektif :
N. cranial VI )
Pupil : Normal 1. GCS 12
Meninggikan kepala 15-30
2. Pendarahan
Respon cahaya + bila tidak ada kontra indikasi
subarachnoid
Ukuran pupil : Ishokor 3. Frakturosfrontalis Mengobservasi kecukupan
bilateral cairan
Diameter : 1 mm 2 mm
Kolaborasi
3 mm 4 mm
Pemberian oksigen
Penilaian ekstremitas
Pemasangan infuse
Sensorik : ya tidak
Intubasi ( GCS < 8 )
Motorik : ya tidak
Memonitor hasil AGD dan
Kekuatan otot :
laporkan hasilnya
5 5
Memberikan terapi sesuai
5 5
indikasi
Lain lain : Ditangan kanan klien
terpasang IVFD RL 20tpm Lain - lain

E. Exposure Mengkaji karakteristik nyeri,

gunakan pendekatan PQRST.
Adanya trauma pada daerah ; Nyeri
tidak ada Mengajarkantehnik relaksasi
Kreteria objektif :
Ada jejas/luka pada daerah : Membatasi aktifitas yang
1. ……….
tidak ada meningkatkan intensitas nyeri
2. ………..
Keluhan nyeri: tidak ada Kolaborasi untuk pemberian
terapi :
Pengkajian nyeri :
analgetik
EKG :
oksigen
Lain-lainPasang monitor

6
 24nfuse

perekaman EKG

lain-lain……….

F. Farenheit ( Suhu Tubuh ) Aktual Mengobservasi TTV,

kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Suhu : 38,0 C Resiko
Membuka pakaian (menjaga
Riwayat pemakaian obat :
privasi)
Riwayat penyakit : Hipertermia
Melakukan penurunan suhu
Metabolic Hipotermia tubuh; kompres
dingin/evaporasi/selimut
Dampak tindakan medis
pendingin (cooling blanket)
(iatrogenic)
Mencukupi kebutuhan
Pemberian cairan infuse
Kriteria objektif : cairan/oral
yang terlalu dingin
1. ………. Memberikan antipiretik
pemberian transfuse darah
2. ………
yang masih dingin Melindungi pasien lingkungan
yg dingin
Hipoglikemia
Membuka semua pakaian
Lain-lain
pasien yg basah

Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara bertahap
(1 C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket

Mengkaji tanda-tanda cedera

fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.

Menganjurkan pasien agar

tidak menggorok/ menggaruk

7
 kulit yg melepuh

Melakukan gastric lavage

dengan air hangat

Menyiapkan cairan yang

hangat

Menyiapkan alat-alat intubasi

jika diperlukan

Lain-lain……………

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK

HPT Asma Lainnya :

2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….

3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?

Tidak ada

4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?

Tidak Ya………………………

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam : - Jenis : -

6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?

7. Pengkajian fisik :

8
 a. Kepala dan wajah
Inspeksi : Wajah tampak tidak simetris antara kanan dan kiri, rambut berwarna
hitam, ada lesi dan pembengkakan akibat trauma.Skleratidak icterus dan konjung
tiva pucat.

b. Mulut danTenggorokan
Inspeksi : Mukosa bibir kering dan tidak ada lesi.

c. Dada
Inspeksi : Bentuk dada : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi dan
pembengkakan. Ekspansi dada : normal dada bergerak secara simetris,terpasang
elektroda.
Auskultasi : tidak ada suara tambahan.

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi dan pembengkakan

Auskultasi : Peristaltik 12 x/menit

Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Extremitas
Inspeksi : Ekstremitas atas :edema, kulit nampak kering, tampak pucat, terpasang
infus di tangan kanan . Ekstremitas bawah : edema, tampak pucat Palpasi : Tidak
ada nyeri tekan
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan

Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping

Merusak diri

Menarik diri/isolasi sosial

Perilaku kekerasan

Lain : -

Konsep diri

9
 Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya:

- klien mengatakan ingin cepat sembuh

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang

Hasil Lab (09-11-2018)
a.
Jenis Hasil Normal
HB 5,7 g/ dL 13-17 g/ dL
Eritrosit 2,03 uL 4,20-5,40 uL
Leukosit 7400 uL 5.000-10.000 uL
Trombosit 230.000 uL 150.000-450.000 uL
GDS 67 mg/ dL 110-160 mg/ dL
Ureum 31 mg/ dL 10-50 mg/ dL
Creatinin 1,1 mg/ dL 0,6-1,1 mg/ dL
Asam urat 8,5 mg/ dL 2,4-7,0 mg/ dL
Protein total 7,6 mg/ dL 6,6-8,3 mg/ dL
Albumin 2,2 mg/ dL 3,7-5,3 mg/ dL

a. FotoThoraks PA/AP
 Tampak TB Paru
b. Sputum BTA
Pemeriksaan sputum BTA 3x positif Mycobakterium Tuberkolosis

10
Therapi Medis :
- IVFD Dextrose 5% 20 gtt/ mnt
- Cefixime 2 x 100 mg/ 12 Jam/oral
- Ranitidine 2 x 1 amp / 12 jam/50 mg
- Codein 3 x 20 gr inj/8 jam /oral
- Etambutol 275 mg 1 x 3 /24 jam oral
- B6 1 x 1 in/24 jam/oral

11
 Analisa Data
No Data Masalah
DS
1 DS. Pola nafas tidak
- - klien mengeluh batuk berlendir efektif
- -klien mengeluh sesak nafas
DO- TTV
TD : 110/600 mmHg
N : 128 x/ mnt
R : 30 x/ mnt
SB : 36,6oC
- auskultasi paru Ronchi +
- sputum kental
DS
2 DS Nyeri
- Klien mengatakan sesak nafas dan
nyeri dada seperti ditusuk-tusuk
- Klien menyatakan batuk berulang-
ualng
-
- DO
- - klien nampak meringis
- -Terpasang NRM 02 8liter

3 Data Subjektif : Hipertermi

- Klien mengatakan demam hilang

timbul
Data Objektif :

38 oC

38

12
 Intervensi keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Tindakan Keperawatan
( Klasifikasi )
( Klasifikasi NIC )

1 Polanafas tidak efektif NOC NIC

1. Posisikan pasien untuk
- Respiratory status :
memaksimalkan
ventilation
ventilasi
- Vital sign status
2. Auskultasi suara nafas,
Setelah dilakukan tindakan
catat adanya suara
keperawatan,pasien
nafas tambahan
menunjukkan
3. Pertahankan jalan nafas
polanafasefektif dibuktikan
paten
dengan kriteria hasil :
4. Monitor respirasi dan
- Tidak ada sianosis,
saturasi O2
dipsnue
5. Monitor vital sign
- Mampu bernafas
dengan mudah
- Frekuensi nafas
dalam batas normal
2 Nyeri dada berhubungan NOC NIC
dengan batuk produktif 1. Observasi tanda-tanda
Diharapkan setelah
vital.
dilakukan tindakan
2. kaji tingkat nyeri
keperawatan 1X24 jam
3. Jelaskan pada klien
klien dapat merasakan
tentang penyebab nyeri
- Nyeri berkurang
4. Kolaborasi dengan
- Bantuk berkurang
dokter dalam pemberian
therapi obat

- Ortostati
3 Hipertermi berhubungan NOC NIC
dengan proses inflamasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor vital sign

13
ditandai dengan : keperawatan masalah teratasi 2. Kompres hangat
dengan kriteria hasil : 3. Anjurkan klien untuk
Data Subjektif :
menggunakan pakaian
Suhu tubuh dalam batas
- Klien mengatakan tipis
normal ( 36 – 37 oC)
demam hilang timbul 4. Kolaborasi
Data Objektif : pemberian antipiretik

38 oC

14
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
Nama Pasien/No RM :Tn”M” /860233

Ruang rawat :Non Bedah

Tanggal Pengkajian : 09 -11 -2018

Diagnosa Kep. Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)

Pola nafas 08.20 1. Memposisikan pasien untuk S:

tidak efektif memaksimalkan ventilasi
- Kelurga klien
berhubungan Hasil : Posisi terlentang
mengatakan
dengan dengan kepala Sedikit
masih sesak
ventilasi yang ditinggikan
O:
tidak adekuat
08.34 2. Mengauskultasi suara nafas,
- Klien tampak
catat adanya suara nafas
sesak
tambahan
- Terpasang
Hasil :Suara nafas vesikuler
NRM O2 8ltr
08.36 3. Mempertahankan jalan - P: 30 x/m
nafas paten - Suara nafas
Hasil :Terpasang O2 NRM - vesikuler
A : Masalah pola
8 liter
nafas efektif
4. Memonitor respirasi dan
08.38 belum teratasi
saturasi
Hasil :RR : 30x/m dan 98 % P: lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
5. Memonitor vitl sign
09.00 Hasil :
TD : 110/60 mmhg
N : 128x/i
RR : 30 x/i
S : 36,8ºc

15
Nyeri dada 09.40 1. Mengobservasi tanda-tanda S:
berhubungan vital.
- Keluarga
dengan batuk TD : 110/60 mmhg
produktif N : 128x/i Klien mengatakan,
RR : 30 x/i
nyerinya seperti
S : 36,8ºc
09.48 2. Mengkaji tingkat nyeri ditusuk-tusuk
H : Klien mengatakan
O:
nyerinya berada pada skala 3
09.50 3. Menjelaskan pada klien - Klien nampak
tentang penyebab nyeri
meringis sambil
4. Bekolaborasi dengan dokter
09.50 dalam pemberian therapi obat memegang dadanya

A: Nyeri dada

berhubungan dengan
batuk produktif belum
teratasi

P: lanjutkan intervensi

1,2,3,4

Hipertermi 09.05 1. Monitor tanda-tanda vital S : klien mengatakan

berhubungan H: demam hilang
dengan proses timbul
TD : 100/60 mmHg
inflamasi
O : S (37,5 ºC)
N : 80 x/menit
A : masalah belum
P : 28 x/menit
teratasi
S : 38 °C
P : lanjutkan
2. Memberikan kompres hangat intervensi
09. 15
H : Klien setuju di berikan 1. Monitor vital sign
2. Kompres hangat

16
09.25 kompres hangat 3. Anjurkan klien
untuk menggunakan
3. Penatalaksanaan pemberian
pakaian tipis
terapi oksigen dan antipiretik
4. Kolaborasi
H : klien diberikan nasal
kanul 3 liter/i, paracetamol pemberian antipiretik
via iv

17
18