Buku Saku Rs Pelita Anugrah

CETAKAN 1
MEI 2018
0 BUKU SAKU
RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH
MOTTO :
”Kasih dan KuasaNya Menyembuhkan dan Memulihkan.”
VISI :
“Terwujudnya Rumah Sakit Sebagai Mitra Kesehatan
Masyarakat yang Paripurna, Profesional, Mandiri,
Terpercaya dan Penuh Kasih.”
MISI :
“Memberikan Pelayanan dan Pemulihan Kesehatan
Seutuhnya yang Terjangkau Bagi Seluruh Lapisan
Masyarakat Secara Profesional dan Kekeluargan Tanpa
Membedakan Status Sosial, Suku/Ras, Agama dan
Kepercayaan.”
1 BUKU SAKU
CUCI TANGAN
Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan

kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan,
yakni :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan asepsis
4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Rumah Sakit Pelita Anugerah menggunakan 6 LANGKAH

cuci tangan. Ada 2 cara cuci tangan yaitu :
1. HANDWASH – dengan air mengalir
waktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkohol
waktunya : 20 – 30 detik
BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

2
3 BUKU SAKU
Teknik cuci tangan dengan Air Mengalir :
0. Mengalirkan air, hindari percikan pada pakaian.

Membasahi tangan dan lengan bawah,
mempertahankannya lebih rendah dari siku
1. Menaruh sedikit sabun / antiseptic (2 – 4 cc) kemudian
ratakan dengan kedua telapak tangan
2. Menggosok kedua telapak tangan , selama 10 – 15 detik
3. Menggosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
4. Menggosok kedua telapak tangan dan sela sela jari
5. Menggosok dengan posisi jari jari dalam saling mengunci
6. Menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman
tangan kanan dan sebaliknya
7. Menggosok ujung-ujung jari tangan kanan ke telapak
tangan yang kiri dan sebaliknya.
8. Membilas lengan dan tangan dengan air mengalir sampai
bersih
9. Mengeringkan tangan dengan tissue sekali pakai
10. Menutup kran dengan menggunakan tissue
11. Tangan anda sekarang bersih

4
5 BUKU SAKU
Teknik cuci tangan dengan Handrub
( Gel berbasis alkohol )
1. Menaruh Handrub (2 – 4 cc) dan merata di seluruh

telapak tangan.
2. Menggosok kedua telapak tangan , selama 10 – 15 detik.
3. Menggosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan

kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya.
4. Menggosok kedua telapak tangan dan sela sela jari.
5. Menggosok dengan posisi jari-jari dalam saling mengunci.
6. Menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman

tangan kanan dan sebaliknya dan sebaliknya.
7. Menggosok ujung-ujung jari tangan kanan ke telapak

tangan yang kiri dan sebaliknya.
8. Tangan anda sekarang bersih.

6
Cara penggunaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
APAR adalah alat pemadam api ringan yang di gunakan untuk

memadamkam api kecil.
Prosedur penggunaan APAR, sesuai dengan Standar K3 adalah :

1. Pull (Tarik pin pengaman)
2. Aim (Arahkan ke sumber api)
3. Squeeze (Tekan tuas APAR)
4. Sweep (Gerakan Menyapu ke kiri dan ke kanan)
Jarak APAR dengan titik api ± 2 meter

Perhatikan, semprotkan searah dengan angin
7 BUKU SAKU
BASIC LIFE SUPPORT / RESUSITASI JANTUNG PARU
(RJP)
1. Pengenalan segera pada henti jantung yang terjadi tiba-

tiba
Penilaian Respon Awal
a. Kondisi penderita tidak merespon dan tidak adanya napas
normal (seperti, korban tidak bernapas atau hanya gasping /
terengah-engah).
b. Pastikan situasi dan keadaan pasien aman dengan
memanggil nama / sebutan yang umum dengan suara keras
disertai menyentuh atau menggoyangkan bahu dengan
mantap.
2. Aktivasi sistem respons bantuan gawat darurat

Jika pasien tidak berespon, segera
Berteriak minta tolong, atau Kode
Biru (Blue Code) untuk petugas
Rumah Sakit
Atur posisi pasien

Pasien terlentang pada permukaan
keras dan rata. Jika ditemukan tidak
dalam posisi terlentang, terlentangkan pasien dengan teknik “ log
roll” , secara bersamaan kepala, leher dan punggung digulingkan.
3. Cek Nadi
Jika nadi tidak dapat dipastikan dalam

10 detik, maka dianggap tidak
ada nadi dan RJP harus dimulai

8
4. Resusitasi jantung- paru sedini mungkin
DIGUNAKAN ISTILAH AKRONIM C-A-B
C irculatory support (Bantuan Sirkulasi)
Pijat / kompresi Jantung Luar
Bila tidak ada nadi
Mulai lakukan siklus 30 kompresi dan
2 Napas / ventilasi (dihitung 1 kali
siklus)
A. Lutut penolong berada sejajar di

sisi bahu korban.
B. Posisi badan tepat diatas dada pasien, bertumpu pada kedua
tangan.
C. Letakkan salah satu tumit telapak tangan pada ½ sternum /
tulang dada, atau diantara 2 putting susu dan telapak tangan
lainnya di atas tangan pertama dengan jari saling bertaut /
mengunci atau posisi dua jari penolong, pada bayi ditengah
dada.
D. Tekan dada lurus ke bawah, siku lurus dengan kecepatan
setidaknya 100x/menit (hampir 2 x/detik)
E. Segera lanjutkan RJP selama 2 menit ( dihitung 5 kali
siklus ), Cek irama / denyut nadi setiap 2 menit, sampai tim
dengan alat lebih lengkap datang.
F. Penolong terus melakukan RJP hingga terjadi Return of
spontaneous circulation (ROSC), ditandai dengan terabanya
nadi secara spontan.
AHA Guideline 2010 merekomendasikan :

Kompresi dada dilakukan cepat dan dalam (push and hard )
Kecepatan adekuat setidaknya 100 kali / menit
9 BUKU SAKU
Kedalaman adekuat :
Dewasa : 2 inchi (5 cm), rasio 30 : 2 (1 atau 2 penolong)
Anak : 1/3 AP (± 5 cm), rasio 30 : 2 (1penolong) dan : 2 (2
penolong)
Bayi : 1/3 AP (± 4 cm), rasio 30 : 2 (1 penolong)dan 15 : 2
(2 penolong)
- Memungkinkan pengembangan dada seperti semula setelah
kompresi.
- Meminimalkan interupsi saat memberikan kompresi dada
- Menghindari pemberian bantuan nafas yang berlebihan
A irway Control (Penguasaan Jalan Nafas)

• Pastikan jalan napas terbuka dan bersih yang
memungkinkan pasien dapat bernapas.
- Bersihkan jalan napas.
- Amati suara napas dan pergerakan dinding dada.
• Cek dan bersihkan dengan menyisir rongga mulutdengan
jari, bisa dilapisi dengan kasa untuk menyerap cairan.
• Dilakukan dengan cara jari silang (cross finger ) untuk
membuka mulut.
B reathing Support (Bantuan Pernapasan)

Membuka jalan napas secara perlahan angkat dahi dan dagu
pasien.
(Head tilt & Chin lift ) untuk buka jalan napas.
1. Head Tilt & Chin Lift (angkat dagu-tekan dahi)

a. Membaringkan korban terlentang pada
permukaan yang datar dan keras.
b. Meletakkan telapak tangan pada dahi
pasien.

10
c. Menekan dahi sedikit mengarah ke depan dengan telapak
tangan.
d. Meletakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah dari tang
ujung tulang rahang pasien.
e. Menengadahkan kepala dan menahan/menekan dahi
pasien secara bersamaan sampai kepala pasien pada
posisi ekstensi.
2. Jaw Trust (Prasat Mendorong Rahang Bawah)

a. Membaringkan korban terlentang
pada permukaan yang datar dan
keras.
b. Meletakkan telapak ta-ngan
pada dahi pasien.
c. Menekan dahi
sedikit mengarah ke depan dengan telapak tangan.
d. Meletakkan ujung jari telunjuk dan jari tengah dari
tang ujung tulang rahang pasien.
e. Menengadahkan kepala dan menahan/menekan dahi
pasien secara bersamaan sampai kepala pasien pada
posisi ekstensi.
• Cek tanda kehidupan: respon dan suara napas.
• Jangan mendongakkan dahi secara berlebihan,
secukupnya untuk membuka jalan napas, karena
bisa berakibat cedera leher.
• Gunakan jaw thrust jika suspek cedera servikal
Jalan Napas Tersumbat

• Miringkan pasien ke salah satu sisi.
• Keluarkan apa saja objek yang terlihat dalam mulut.
• Ambil gigi palsu yang lepas bila ada
• Tinggalkan gigi palsu yang utuh pada tempatnya.
11 BUKU SAKU
Jalan Napas Bersih
• Pertahankan jalan napas terbuka dan cek adanya
pernapasan normal.
• Jika dalam beberapa menit terdengar suara seperti
berkumur, atau batuk dengan pergerakan dada dan
perut, perlakukan tetap seperti tidak bernapas, karena
pernapasan ini tidak efektif.
5. Posisi pemulihan
Bila penderita dapat bernafas dengan baik (dada mengembang
simetri dan tidak terdengar suara nafas) dan tidak ada kecurigaan
cedera leher , tulang belakang ataupun cedera lain yang dapat
bertambah parah akibat perubahan posisi tubuh, maka penderita
dapat dilakukan posisi pemulihan (posisi miring mantap). Posisi
ini bertujuan untuk mencegah terjadinya sumbatan jalan nafas
dan jika ada cairan yang dimuntahkan penderita maka akan
dapat mengalir dengan mudah lewat mulut dan mencegah masuk
ke dalam saluran nafas.
Cara melaksanakan posisi pemulihan

a. Posisikan lengan kiri penderita ke atas kepalanya, silangkan
tungkai kanan penderita di atas tungkai kirinya.
b. Jaga bagian wajah penderita dan raihlah bahu kanannya.
c. gulingkan penderita kearah penolong (posisi sisi kiri
penderita), lalu letakkan tangan kanannya di bawah bagian
muka.Usahakan menggulingkan posisi tubuh penderita
secara bersama-sama jangan sampai tubuh penderita
menjadi terpuntir.
d. Tekuk bagian lutut tungkai yang berada pada sisi tubuh
penderita sebelah atas.

12
KOMUNIKASI EFEKTIF
Komunikasi efektif adalah: tepat waktu, akurat, jelas, dan mudah

dipahami oleh penerima, sehingga dapat mengurangi tingkat
kesalahan (kesalahpahaman).
Prosesnya adalah:
1. Pemberi pesan secara lisan memberikan pesan, setelah itu
dituliskan secara lengkap isi pesan tersebut oleh si penerima
pesan.
2. Isi pesan dibacakan kembali ( Read Back) secara lengkap oleh
penerima pesan.
3. Penerima pesan mengkonfirmasi isi pesan kepada pemberi
pesan.
Sifat Komunikasi
A. Komunikasi yang bersifat infomasi asuhan didalam rumah sakit
adalah :
1. Jam pelayanan.
2. Pelayanan yang tersedia.
3. Cara mendapatkan pelayanan.
4. Sumber alternative mengenai asuhan dan pelayanan yang
diberikan ketika kebutuhan asuhan pasien melebihi
kemampuan rumah sakit.
Akses informasi ini dapat di peroleh melalui Customer Service,
Admission, dan Website.
B. Komunikasi yang bersifat Edukasi (Pelayanan Promosi) :

1. Edukasi tentang obat.
2. Edukasi tentang penyakit.
3. Edukasi pasien tentang apa yang harus di hindari.
4. Edukasi tentang apa yang harus dilakukan pasien untuk
meningkatkan kualitas hidupnya pasca dari rumah sakit.
5. Edukasi tentang Gizi. (Lihat Pedoman Gizi).
13 BUKU SAKU
PERLINDUNGAN BARANG MILIK PASIEN
1. Barang milik pasien menjadi tanggung jawab pasien dan

keluarga apabila pasien dapat bertanggung jawab terhadap
dirinya sendiri atau dalam keadaan sadar penuh, dan keluarga
yang bertanggung jawab adalah keluarga yang diberi hak oleh
pasien.
2. Barang milik pasien menjadi tanggung jawab Rumah Sakit

apabila pasien dalam keadaan tidak sadar penuh atau tidak
dapat bertanggung jawab terhadap dirinya sendiri dan saat
datang ke Rumah Sakit tidak didampingi oleh keluarga atau
wali terdekat.
3. Apabila barang milik pasien dibawa oleh pihak lain selain

pasien atau keluarga, dan pihak lain ingin menyerahkan kepada
Rumah Sakit, pihak Rumah Sakit akan memberikan formulir
serah terima barang milik pasien disertai bukti identitas lengkap
dan terbaru pihak pemberi dan penerima barang milik pasien.
4. Selama barang milik pasien berada dalam tanggung jawab

Rumah Sakit, pihak Rumah Sakit yang bertanggung jawab
memberi perlindungan adalah kepala keamanan Rumah Sakit
selama pasien berada diruang IGD, apabila pasien sudah
berada diruangan perawatan yang bertanggung jawab memberi
perlindungan adalah kepala ruang bersangkutan.
5. Apabila pasien telah sadar penuh atau dapat bertanggung

jawab terhadap dirinya sendiri dan atau keluarga terdekat
sudah hadir, maka barang milik pasien bukan menjadi tanggung
jawab pihak Rumah Sakit lagi.

14
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apa yang Ada 6 sasaran keselamatan pasien di
Anda ketahui rumah sakit :
tentang (Acuan : Peraturan Menteri
sasaran Kesehatan RI No.1691 tahun
keselamatan 2011)
pasien di  Ketepatan Identifikasi Pasien
rumah sakit?  Peningkatan komunikasi yang efektif;
 Peningkatan keamanan obat yang
perlu diwaspadai;
 Kepastian tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien operasi;
 Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan
 Pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Bagaimana  Setiap pasien yang masuk rawat inap
prosedur di dipasangkan gelang identifikasi
rumah sakit pasien.
dalam  Ada 2 identitas yaitu menggunakan
mengidentifikasi NAMA dan TANGGAL LAHIR yang
pasien? disesuaikan dengan tanda pengenal
resmi.
 Pengecualian prosedur identifikasi
dapat dilakukan pada kondisi
kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU
dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang
identitas pasien.
3. Kapan  Sebelum pemberian obat,
dilakukan  Sebelum pemberian transfusi darah,
proses  Sebelum pengambilan sampel untuk
15 BUKU SAKU
verifikasi pemeriksaan laboratorium dan
identitas pemeriksaan radiologi
pasien?  Sebelum dilakukan tindakan medis
4. Gelang  Gelang identifikasi
identifikasi Pasien laki-laki : BIRU MUDA
apa saja yang Pasien perempuan : MERAH
digunakan di MUDA
rumah sakit?  Gelang pasien risiko jatuh : KUNING
 Gelang alergi : MERAH
5. Bagaimana
prosedur
SPO Pemasangan gelang
pemasangan
identifikasi pasien
gelang
identifikasi?
6. Dapatkah  Rumah sakit menggunakan tehnik
Anda SBAR (Situation – Background –
menjelaskan Assessment – Recomendation)
tentang cara dalam melaporkan kondisi pasien
komunikasi untuk meningkatkan efektivitas
yang efektif di komunikasi antar pemberi layanan.
rumah sakit?  Situation : Kondisi terkini yang
terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting apa
yang berhubungan dengan kondisi
pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian
kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu
dilakukan untuk mengatasi masalah
pasien saat ini.
 Rumah sakit konsisten dalam
melakukan verifikasi terhadap akurasi

16
dari komunikasi lisan dengan TULIS,
BACA kembali dan KONFIRMASI
ulang (TBK) terhadap perintah yang
diberikan.
 Pelaporan kondisi pasien kepada
DPJP pasien menjadi tanggung
jawab dokter ruangan yang bertugas.
7. Apa saja yang Obat- obatan yang termasuk dalam high
termasuk alert medication adalah :
obat-obat high 1. Elektrolit pekat : KCl, MgSO4,
alert Natrium Bikarbonat, NaCl 0,3%
medication di 2. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
rumah sakit? Mirip) / LASA (Look Alike Sound A
like) yaitu obat-obat yang terlihat
mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:

 Penyimpanan di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan diberi
penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High
Alert”
 NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh
disimpan di ruang perawatan kecuali
di Unit Perawatan Intensif (ICU).
 Ruang perawatan yang boleh
menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan bahwa elektrolit pekat
disimpan di lokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi
wewenang.
 Obat diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah
17 BUKU SAKU
bertuliskan “High Alert” dan khusus
untuk elektrolit pekat, harus
ditempelkan stiker yang dituliskan
“Elektrolit pekat, harus
diencerkan sebelum diberikan”
8 Bagaimana  Orang yang bertanggung jawab untuk
prosedur membuat tanda pada pasien adalah
penandaan Operator/orang yang akan melakukan
lokasi yang tindakan.
akan dioperasi  Operator yang membuat tanda itu
di RS ini? harus hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi
adalah sebelum pasien dipindahkan
ke ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan,
terjaga dan sadar; sebaiknya
dilakukan sebelum pemberian obat
pre-medikasi.
 Tanda berupa “X” di titik yang akan
dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena
atau spidol permanen berwarna hitam
dan jika memungkinkan, harus
terlihat sampai pasien disiapkan dan
diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang
melibatkan sayatan, tusukan
perkutan, atau penyisipan instrumen
harus ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan
bersamaan saat pengecekkan hasil
pencitraan pasien diagnosis misalnya
sinar-X, scan, pencitraan elektronik
18
atau hasil test lainnya dan pastikan
dengan catatan medis pasien dan
gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua
kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multiple (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau multiple level (tulang
belakang).
Beberapa prosedur yang tidak me-
merlukan penandaan:
 kasus organ tunggal
(misalnya operasi jantung, operasi
caesar)
 kasus intervensi seperti
kateter jantung
 kasus yang melibatkan gigi
 prosedur yang melibatkan
bayi prematur di mana penandaan
akan menyebabkan tato
permanen.
9. Tahukah Anda Dalam kasus-kasus di mana tidak
bagaimana dilakukan penandaan, alasan harus
prosedur dapat dijelaskan dan
check list dipertanggungjawabkan. Untuk pasien
keselamatan dengan warna kulit gelap, boleh
operasi? digunakan warna selain hitam atau biru
gelap (biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah. Pada
kasus-kasus seperti operasi spinal,
dapat dilakukan proses dua tahap yang
meliputi penandaan preoperatif per level
spinal (yang akan dioperasi) dan
interspace spesifik intraoperatif
19 BUKU SAKU
menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standar
operasi yang meliputi pembacaan dan
pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi
di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum incisi pasien operasi dan
sign out setelah operasi selesai
(dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan sign out ini
dipandu oleh perawat sirkuler dan
diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.
10. Bagaimanakah cara mengkaji pasien risiko jatuh ?
Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal
dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh
yang telah ditetapkan oleh RS Pelita Anugerah.
Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan

scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa
menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri
menggunakan SYDNEY scoring.
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

UNTUK PEDIATRI
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
Jenis  Laki-laki 2
20
kelamin  Perempuan 1
Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis
respiratorik, dehidrasi,
anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
 Gangguan perilaku / 2
psikiatri
 Diagnosis lainnya 1
Gangg an kognitif 3
 Tidak menyadari
keterbatasan dirinya 2
 Lupa akan adanya
keterbatasan 1
 Orientasi baik
terhadap diri sendiri
Faktor  Riwayat jatuh / bayi 4
lingkungan diletakkan di tempat
tidur dewasa
 Pasien menggunakan 3
alat bantu / bayi
diletakkan dalam
tempat tidur bayi /
perabot rumah
 Pasien diletakkan di 2
tempat tidur
 Area di luar rumah 1
sakit
Respons  Dalam 24 jam 3
terhadap:  Dalam 48 jam 2
1.Pembeda- 1
21 BUKU SAKU
han/Seda-  > 48 jam atau tidak
si/ anestesi menjalani pembeda-
2. Pengguna han / sedasi/ anestesi 3
an  Penggunaan multipel:
medikame sedatif, obat hipnosis,
ntosa barbiturat, fenotiazin,
antidepresan,
pencahar, diuretik,
narkose 2
 Penggunaan salah
satu obat di atas 1
 Penggunaan medikasi
lainnya / tidak ada
medikasi
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor
maksimum 23)
SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED

STRATIFY - SYDNEY SCORING UNTUK
GERIATRI
Tanggal : Nama :
No.Rekam Medik :
Para
Jawa Keteranga
mete Skrining Skor
ban n Nilai
r
Riway apakah Ya / Salah satu
at pasien tidak jawaban ya
jatuh datang ke =6
rumah sakit
karena jatuh?
22
jika tidak, apa- Ya /
kah pasien tidak
mengalami
jatuh dalam 2
bulan terakhir
ini?
Status apakah Ya / Salah satu
mental pasien tidak jawaban ya
delirium? = 14
(tidak dapat
membuat
keputusan,
pola pikir
tidak
terorganisir,
gangguan
daya ingat)
apakah Ya/
pasien tidak
disorientasi?
(salah
menyebutkan
waktu,
tempat, atau
orang)
apakah Ya/
pasien tidak
mengalami
agitasi?
(ketakutan,
gelisah, dan
cemas)
23 BUKU SAKU
Peng- apakah Ya / Salah satu
liha- pasien tidak jawaban ya
tan memakai =1
kacamata?
apakah Ya /
pasien tidak
mengeluh
adanya
penglihatan
buram?
apakah Ya/
pasien tidak
mempunyai
glaukoma,
katarak, atau
degenerasi
makula?
Kebia apakah Ya / ya = 2
saan terdapat tidak
berke perubahan
mih perilaku
berkemih?
(frekuensi,
urgensi,
inkontinensia,
nokturia)
Trans- mandiri 0 jumlahkan
fer (dari (boleh nilai transfer
tempat mengguna- dan mobilitas
tidur ke kan alat Jika nilai total
kursi bantu jalan) 0-3, maka

24
dan memerlukan 1 skor = 0. jika
kembali sedikit nilai total 4-6,
ke bantuan (1 maka skor =
tempat orang) / 7
tidur) dalam
pengawasan
memerlukan 2
bantuan yang
nyata (2
orang)
tidak dapat 3
duduk
dengan
seimbang,
perlu bantuan
total
Mobili mandiri 0
tas (boleh meng-
gunakan alat
bantu jalan)
berjalan 1
dengan
bantuan 1
orang
(verbal / fisik)
menggunaka 2
n kursi roda
imobilisasi 3
total skor
Keterangan skor:
25 BUKU SAKU
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

26
27 BUKU SAKU
28
MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)
29 BUKU SAKU
FAKTOR
SKALA POIN SKOR
RISIKO
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis Ya 15
sekunder (≥ 2
diagnosis Tidak 0
medis)
alat bantu Berpegangan rabot
pada p 30
tongkat/alat
15
penopang
tidak ada / kursi
roda / perawat / 0
tirah baring
terpasang infus Ya 20
Tidak 0
gaya berjalan terganggu 20
Lemah 10
Normal / tirah
baring / 0
imobilisasi
status mental Sering lupa
akan
15
keterbatasan
yang dimiliki
sadar akan
kemampuan diri 0
sendiri
Total
Kategori :
• Risiko tinggi = ≥ 45
30
• Risiko sedang= 25 – 44
• Risiko rendah = 0 – 24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan

kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi
kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di

pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan
atau keluarga maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO Pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala
sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi
perubahan kondisi pasien atau pengobatan.
11. Apa yang dilakukan Dilakukan tatalaksana pasien
jika ada pasien yang jatuh dan membuat laporan
jatuh? insiden keselamatan pasien.
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
NO. PERTANYAA JAWABAN

N
1. Tahukah Anda RS Pelita Anugerah bertanggung
tentang bagai- jawab untuk melindungi dan mengede-
mana hak pa- pankan hak pasien dan keluarga
sien di rumah sesuai UU RI No. 44 Tahun 2009
sakit? tentang Rumah Sakit yaitu :
a. Pasien berhak memperoleh
informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah
Sakit.
31 BUKU SAKU
b. Pasien berhak informasi tentang
hak dan kewajiban pasien.
c. Pasien berhak memperoleh laya-
nan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi.
d. Pasien berhak memperoleh
layanan kesehatan yang bermutu
sesuai sengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
e. Pasien berhak memperoleh laya-
nan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
f. Pasien berhak mengajukan pe-
ngaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan.
g. Pasien berhak memilih dokter dan
kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit.
h. Pasien berhak meminta konsultasi
tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Ijin Praktek
(SIP) baik di dalam maupun di luar
Rumah Sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi
dan kerahasiaan penyakit yang
diderita termasuk data – data
medisnya.
j. Pasien berhak mendapat
informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis,
32
tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan kompliksi
yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan
persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
l. Pasien berhak didampingi
keluarganya dalam keadaan kritis.
m. Pasien berhak menjalankan iba-
dah sesuai agama / kepercayaan
yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
n. Pasien berhak memperoleh
keamanan dan keselamatan
dirinya selama dalam perawatan
di Rumah Sakit.
o. Pasien berhak mengajukan usul,
saran, perbaikan atas perilaku
Rumah Sakit terhadap dirinya.
p. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
q. Pasien berhak menggugat dan /
atau menuntut Rumah Sakit apa-
bila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik
33 BUKU SAKU
secara perdata maupun pidana.
r. Pasien berhak mengeluhkan
pelayanan Rumah Sakit yang
tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang –
undangan.
2. Bagaimana Pemberian informasi dan edukasi
prosedur pem- diberikan sesuai kebutuhan, dan
berian informa- diberikan oleh petugas dengan
si dan edukasi kompetensi yang sesuai. Dalam
kepada pasien pemberian informasi dan edukasi ini
& keluarga? dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
SPO Pemberian informasi dan
Edukasi
3. Bagaimana Persetujuan Tindakan Kedokteran
prosedur pem- (acuan : PERATURAN MENTERI
berian informed KESEHATAN REPUBLIK
consent kepa- INDONESIA NOMOR
da pasien & 290/MENKES /PER/III/2008
keluarga? TENTANG PERSETU-JUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN )
 Pernyataan persetujuan (lnformed
Consent) dari pasien didapat
melalui suatu proses yang
ditetapkan rumah sakit dan
dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami
pasien.
SPO Pemberian Informed
Consent
 Informed consent diperoleh sebelum
34
operasi, anestesi, penggunaan
darah atau produk darah dan
tindakan serta pengo-batan lain
yang berisiko tinggi.
 Semua tindakan kedokteran harus
mendapat persetujuan pasien dan
atau keluarga setelah mendapat
penjelasan yang cukup tentang hal-
hal yang berkaitan dengan tindakan
tersebut dari Dokter Penanggung-
jawab Pasien (DPJP).
Yang berhak untuk memberikan
persetujuan setelah mendapatkan
informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah
berumur 21 tahun atau telah
menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21
tahun, persetujuan (informed
consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menu-
rut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah / Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun

dan tidak mempunyai orang tua
atau orang tuanya berhalangan
hadir, persetujuan ( Informed
Consent ) atau Penolakan Tindakan
medis diberikan oleh mereka
menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah / Ibu Adopsi
35 BUKU SAKU
2) Saudara – saudara Kandung
3) Induk Semang
d. Bagi pasien dewasa dengan

gangguan mental, persetujuan
(Informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
1) Ayah / Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada

dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan menurut
hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah

menikah/ orang tua, persetujuan
atau penolakan tindakan medik
diberikan pleh mereka menurut
urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
 Informed consent menginformasi-

kan tentang : diagnosis dasar
36
diagnosis, tindakan kedokteran,
indikasi tindakan, tata cara, tujuan,
risiko, komplikasi, prognosis,
alternatif & risiko.
4. Bagaimana pa- Pelayanan kerohanian terdiri dari
sien mendapat- pelayanan kerohanian rutin dan atas
kan informasi permintaan. Pasien yang membutuh-
pelayanan kan pelayanan kerohanian akan
kerohanian di mengisi formulir permintaan pelayanan
RS? kerohanian. Kemudian perawat akan
menghubung petugas terkait sesuai
daftar yang ada.
SPO Pelayanan Kerohanian
5. Bagaimana RS Saat dilakukan pemeriksaan,
melindungi konsultasi, tatalaksana antar pasien
kebutuhan akan dibatasi dengan tirai.
privasi pasien? SPO Perlindungan Kebutuhan
Privasi Pasien
6. Bagaimana RS  Kriteria kekerasan fisik di
melindungi pa- lingkungan Rumah Sakit terdiri atas:
sien terhadap pelecehan seksual, pemukulan,
kekerasan penelantaran dan pemaksaan fisik
fisik? terhadap pasien baik yang
dilakukan oleh penunggu / pengun-
jung pasien maupun petugas.
 Kecuali terdapat indikasi, petugas
kesehatan dapat melakukan
pemaksaan fisik (seperti
pengekangan) sesuai standar medis
dan etika rumah sakit yang berlaku.
 Setiap petugas keamanan sudah
terlatih untuk menangani hal
37 BUKU SAKU
tersebut.
 Setiap pasien / pengunjung /
karyawan yang berada dalam
rumah sakit harus menggunakan
tanda pengenal berupa gelang
identitas pasien, kartu visitor /
pengunjung atau name tag
karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap
Kekerasan Fisik
7. Bagaimana
prosedur melin- SPO Perlindungan Barang Milik
dungi barang Pasien
milik pasien?
8. Apa yang Rumah sakit menghormati keinginan
dilakukan RS dan pilihan pasien untuk menolak
jika pasien pelayanan resusitasi.
menolak/mem- Keputusan untuk tidak melakukan RJP
berhentikan harus dicatat di rekam medis pasien
tindakan dan di formulir Do Not Resuscitate
(resusitasi) (DNR). Formulir DNR harus diisi
atau dengan lengkap dan disimpan di
pengobatan rekam medis pasien.
yang Alasan diputuskannya tindakan DNR
diberikan? dan orang yang terlibat dalam
pengambilan keputusan harus dicatat
di rekam medis pasien, formulir dan
dipakaikan gelang DNR. Keputusan
harus dikomunikasikan kepada semua
orang yang terlibat dalam aspek
perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan atau
Pengobatan
38
39 BUKU SAKU
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)
1. Siapa yang Semua pemberian informasi dan
memberikan edukasi edukasi kepada pasien dan
kepada pasien & keluarga diberikan oleh petugas
keluarga? yang berkompeten dan
dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
2. Bagaimana prosedur
pemberian informasi SPO Pemberian informasi
atau edukasi kepada atau edukasi
pasien & keluarga?
3. Bagaimana cara Anda Melakukan verifikasi bahwa
mengetahui pasien dan keluarga bisa
pencapaian menerima dan memahami
keberhasilan edukasi edukasi yang diberikan.
yang diberikan?
SPO Pemberian informasi
atau edukasi
4. Apa bukti edukasi  Ada bahan materi yang

telah diberikan kepa- diberikan kepada pasien dan
da pasien? atau keluarga
 Ada dokumen pemberian edu-
kasi berupa formulir pemberian
edukasi yang ditandatangani
oleh pemberi edukasi dan
penerima edukasi.
5. Peran anda dalam 1. Setiap petugas kesehatan
pendidikan pasien memiliki peran penting dalam
dan keluarga: pendidikan kepada pasien dan
keluarga.
40
2. Pendidikan kepada pasien dan
keluarga memungkinkan
pasien dan keluarga dapat
mengambil keputusan yang
terbaik.
3. Pentingnya peran aktif dari
pasien dan keluarganya dalam
memelihara dan meningkatkan
kesehatannya.
4. Sebelum melakukan pendidi-
kan kepada pasien dan
keluarganya harus disiapkan:
a. Bahasa yang akan
digunakan.
b. Kesiapan pasien dan
keluarga dalam menerima
pendidikan.
c. Pemilihan bahan / topik
yang akan diberikan.
d. Hambatan dalam
penerimaan.
e. Dipikirkan akan kemung-
kinan timbulnya kendala
dalam proses pendidikan
tersebut, termasuk budaya
dan atau agama.
5. Anda dapat memberikan pen-
didikan pada pasien dan
keluarga dalam hal:
a. Keamanan dalam peng-
gunaan obat.
b. Keamanan dalam peng-
gunaan peralatan medik.
41 BUKU SAKU
c. Penatalaksanaan nyeri.
d. Diet dan nutrisi.
e. Teknik rehabilitasi.
f. Penanganan kebutuhan
pribadi, dll.
6. Perencanaan 1. Semua pasien harus
kepulangan pasien: mempunyai perencanaan
kepulangan.
2. Kebutuhan pasien pada waktu
pulang harus dikaji secara
baik, didokumentasikan dan
termasuk:
a. Aktivitas sehari-hari
b. Pengobatan
c. Kebutuhan transportasi
d. Diatur untuk kebutuhan
khusus yang lain
e. Perawatan luka
f. Penatalaksanaan nyeri di
rumah
g. Nutrisi
7. Media edukasi apa Leaflet, Poster, Standing banner,
saja yang tersedia Di TV, Audio control, penyuluhan
RS Pelita Anugerah langsung
sebagai sarana
edukasi pasien /
keluarga?
8. Apa yang harus Melakukan pengkajian kebutuhan
dilakukan oleh pendidikan dan pengajaran
Edukator sebelum
melakukan edukasi ?

42
9. Kapan edukasi pasien Edukasi dilakukan dari pasien
/ keluarga dilakukan masuk RS berkelanjutan sampai
( hanya pasien baru pasien pulang
saja atau sampai
pulang) ?
10. Hal apa saja yang 1. Keyakinan dan kepercayaan
yang perlu dikaji ? keluarga
2. Tingkat pendidikan
3. Bahasa yang digunakan
4. Hambatan emosional dan
motivasi
5. Keterbatasan fisik dan kognisi
6. Kesediaan pasien untuk
menerima informasi
11. Dimana hasil Di Format pengkajian awal
pengkajian edukasi di pemeriksaan
dokumentasikan ?
12. Perlukah edukasi Perlu
direncanakan ?
13. Dimanakah mendo- Di Format pengkajian keperawa-
kumentasikan renca- tan di kolom Rencana Keperawa-
na edukasi tersebut ? tan Interdisiplin :
1. Diet dan Nutrisi
2. Rehabilitasi Medik
3. Farmasi
4. Kerohanian
5. Psikologi
6. Lain-lain
14. Hal apa sajakah yang 1. Medis
perlu di edukasikan ? a. Penyakit, penyebab, tanda
dan gejala
b. Hasil pemeriksaan
43 BUKU SAKU
c. Tindakan medis, pengobatan
dan resikonya
d. Perkiraan biaya & hari rawat
e. Komplikasi yang mungkin
terjadi
2. Manajemen Nyeri
a. Non farmakologi
b. Tehnik relaksasi (nafas
dalam )
c. Farmakologi
3. Psikologis
a. Penerimaan penyakitnya
b. Pengembangan emosi
positif
c. Penyelesaian masalah yg
spesifik (coping +)
d. Konseling berita buruk
4. Keperawatan
a. Pendidikan kesehatan
tentang:
1) Cuci tangan
2) Resiko jatuh
3) Orientasi pasien baru
4) Administrasi obat
b. Penanganan & perawatan
di RS
c. Penanganan & perawatan
di rumah
d. Alat-alat yang perlu
disiapkan di rumah
e. Keamanan Lingkungan di
44
rumah
f. Keamanan lingkungan
bermain
g. Sumber-sumber pelayanan
kesehatan di komunitas
5. Farmasi
a. Nama obat &
kegunaannya
b. Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang
diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi antar obat &
interaksi obat dengan
makanan
6. Nutrisi
a. Status gizi
b. Pelayanan makanan RS
c. Diet selama perawatan
d. Diet dirumah
7. Kerohanian Bimbingan &
konseling rohani
8. Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
b. Okupasi therapy
c. Terapi wicara
d. Ortotik prostetik
e. PSM (Pekerja Sosial Medik)
45 BUKU SAKU
15. Dimana edukasi Format edukasi pasien / keluarga
tersebut di atas oleh multidisipliner
didokumentasikan ?
16. Perlukah Pasien Perlu. Pada kondisi-kondisi

dirujuk di sumber- tertentu, seijin DPJP
sumber pelayanan
kesehatan di
komunitas ?
17. Selain materi di atas, 1. Penggunaan obat yang efektif
apa lagi yang perlu dan aman
diedukasikan kepada 2. Penggunaan peralatan medik
pasien/keluarga yang aman dan efektif
terkait dengan obat,
makanan, dan alat
medis ?
18. Bagaimana anda tahu Melakukan verifikasi pasien /
bahwa pasien / keluarga tentang apa yang sudah
keluarga sudah me- dijelaskan
mahami apa yang
anda edukasikan ?
19. Bagaimana cara anda Edukator harus memfasilitasi
agar pasien / keluarga pasien dan keluarga untuk
terlibat aktif dalam bertanya dan terlibat diskusi aktif
diskusi ?
20. Bagaimana cara anda Informasi lisan ditunjang dengan
agar pasien / lebih materi tertulis
memahami dan
teringat apa yang
sudah diedukasikan?

46
21. Perlukah edukasi Perlu, kolaborasi dalam edukasi
dilakukan terhadap pasien dan keluarga
berkolaborasi harus terjalin baik
interdisiplin ?
22. Persyaratan apa saja 1. Edukator harus memiliki
yang harus dimiliki pengetahuan yang cukup
edukator ? mengenai subjek (materi yang
akan diedukasikan)
2. Edukator harus memiliki waktu
yang cukup
3. Edukator harus memiliki
keterampilan komunikasi yang
baik (komunikasi efektif)
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)
1. Apakah definisi  Insiden meliputi Kejadian Tidak
kejadian Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
sentinel? Cedera (KNC), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kejadian Potensial
Cedera (KPC) dan Kejadian Sentinel.
 Kejadian sentinel adalah suatu KTD

yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti: operasi pada bagian tubuh
yang salah.
47 BUKU SAKU
 Kejadian sentinel :
o Kematian tidak terduga dan tidak
terkait dengan perjalanan alamiah
atau kondisi yang mendasari
penyakitnya . Contoh bunuh diri
o Kehilangan fungsi utama (major)
secara permanen yang tidak
terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya
o Salah lokasi, salah prosedur,
salah pasien operasi
o Penculikan bayi atau bayi yang
dipulangkan bersama orang yang
bukan orang tuanya.
 Pelaporan insiden tidak boleh lebih
dari 2 x 24 jam
2. Bagaimana pro- Pelapor

sedur pelaporan
insiden? Lapor atasan langsung
( Karu/ Ka Instalasi/ Kasie)
Lakukan investegasi sederhana
Lapor Panitia PMKP
Lakukan RCA dan

rekomendasikan
48
Lapor Direksi
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDG'S)
NO
PERTANYAAN JAWABAN
.
1 Apa yang Anda Rumah Sakit Melaksanakan Program
Ketahui tentang PONEK (Pelayanan Obsteri Neonatal
PONEK RS Emergensi Komprehensif) untuk
menurunkan angka kematian ibu dan
bayi serta peningkatan derajat
kesehatan Ibu
Rumah Sakit membentuk Tim PONEK
untuk melaksanakan program PONEK
RS
2 Apa yang Anda Rumah sakit melaksanakan
Ketahui tentang penanggulangan TB (tuberkulosis)
TB-DOTS RS ? sesuai dengan Pedoman Strategi
DOTS (Direct Observe Treatment
Shortcourse)
Rumah Sakit Membentuk Tim TB
DOTS untuk melaksanakan Program
TB DOTS RS
3 Apa yang Anda Rumah Sakit Melaksanakan
Ketahui tentang penanggulangan HIV / AIDS (Human
HIV/AIDS RS ? Immunodeficiency Virus / Acquired
Immuno Deficiency Syndrome ) sesuai
dengan pedoman dan kebijakan
Nasional untuk menurunkan Angka
Kesakitan HIV / AIDS.
49 BUKU SAKU
Rumah Sakit Membentuk Tim HIV /
AIDS RS untuk menjalankan Program
penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS

PELAYANAN (APK)
1 Bagaimanakah  Skrining dilakukan pada kontak
prosedur skri- pertama kali di Instalasi Gawat
ning yang dila- Darurat (IGD) dan unit rawat jalan
kukan? atau di luar RS untuk menentukan
apakah pasien dapat dilayani di
RS Pelita Anugerah.
 Skrining dilakukan melalui kriteria
triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologis,
laboratorium dan prosedur
diagnostic.
 Apabila pasien tidak dapat dilayani
di RS maka pasien ditransfer ke
pelayanan kesehatan lain yang
sesuai dengan kebutuhan pasien.
 SPO Triage
 SPO Transfer di dalam atau ke luar
rumah sakit
2 Bagaimana pro-  SPO Pendaftaran Pasien Rawat
sedur pendaf- Jalan.
taran pasien
rawat jalan?  SPO Penerimaan Pasien Rawat
Bagaimana Inap.
50
prosedur pen-
daftaran pasien  SPO Penahanan Pasien untuk
rawat inap? diobservasi.
Bagaimana pro-  SPO Penanganan Pasien apabila

sedur menahan tempat tidur penuh.
pasien untuk
observasi?
Bagaimana pro-
sedur penanga-
nan pasien, bila
tempat tidur
penuh?
3 Bagaimana  RS Pelita Anugerah menerapkan
proses dan proses triase di IGD dengan 4 label
kriteria triase warna, kriterianya yaitu :
pasien di IGD?  Merah
Pasien harus mendapatkan
penanganan segera
 Kuning
Pasien memerlukan
pengawasan ketat dan dalam
waktu maksimal 30 menit harus
sudah ditangani
 Hijau
Pasien yang tidak gawat dan
tidak darurat
 Hitam
Pasien yang datang tanpa tanda
kehidupan (henti nafas, henti
jantung, pupil midriasis
maksimal)
51 BUKU SAKU
4 Apa informasi  Saat akan dirawat pasien harus
yang diberikan diberi informasi tentang :
waktu pasien  Perawatan yang direncanakan
admisi?  Perkiraan hasil yang diharap-
kan dari perawatan
 Perkiraan biaya perawatan
 Jika terjadi penundaan pelayanan,
pasien harus diberi informasi
Bagaimana tentang :
prosedur bila  Alasan penundaan
terjadi  Alternatif pelayanan yang
penundaan sesuai dengan keadaan klinis
pelayanan/ pasien
pengobatan  Konsekuensi dari penundaan
pada pasien?  SPO Pemberian Informasi
Pelayanan
 SPO Penundaan Pelayanan atau
Pengobatan
5 Bagaimana RS  Dalam pemberian pelayanan

mengidentifkasi petugas harus mengidentifikasi
hambatan di kendala/hambatan yang dapat
populasinya menganggu proses pelayanan
dalam seperti kendala fisik (tuna netra,
memberikan tuna daksa, tuna rungu,tuna
pelayanan? wicara), bahasa (bahasa asing atau
bahasa daerah) dan budaya
 SPO Mengatasi Kendala Fisik
 SPO Mengatasi Kendala Bahasa
6 Bagaimana  Transfer internal adalah
prosedur memindahkan pasien dari satu unit
transfer yang pelayanan ke unit pelayanan lain di
52
berlaku di RS? dalam RS Pelita Anugerah
 Transfer eksternal adalah
memindahkan pasien dari RS Pelita
Anugerah ke rumah sakit atau
fasilitas kesehatan lain di luar RS
Pelta Anugerah, transfer ini meliputi
rujukan dan alih rawat.
 Pasien / keluarga diberitahu tentang
transfer dan tujuan transfer.
 Pasien yang akan ditransfer harus
dalam keadaan stabil. Kondisi
pasien harus dinilai dan dipantau
selama proses transfer.
 Gunakan form transfer pasien yang
diisi oleh petugas yang bertanggung
jawab dalam proses transfer.
 Selama transfer pasien didampingi
dan menjadi tanggung jawab
petugas yang sesuai dengan kriteria
pasien transfer.
 Tempat tujuan transfer harus sudah
dihubungi dan dipastikan kesiapan-
nya untuk menerima pasien.
 Pada saat pasien dilakukan transfer
antar unit (transfer internal) dalam
rumah sakit, dokumen rekam medis
pasien dan form transfer diikutser-
takan.
 Dalam hal pasien mendapat
perawatan lanjutan ke rumah sakit
lain (transfer eksternal) berkas
rekam medic pasien tidak boleh di-
53 BUKU SAKU
ikutsertakan, cukup diberikan surat
rujukan, dan form transfer pasien.
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
Lev Kompe-
Kategori Petugas Alat
el tensi
Lev Pasien yang Pramu BLS -
el 0 membutuhkan ruang
ruang perawatan
biasa
Lev Kondisi pasien Perawat BTCLS / EN Oksigen,

el 1 yang beresiko BLS infuse
mengalami Pramu pump,
perburukan, ruang syring
pasien yang baru pump,
dipindahkan dari pulse
HND/ICU, pasien oksimetri
yang dapat
ditangani diruang
IGD dengan du-
kungan tim pera-
watan khusus.
Lev Pasien yang Perawat BTCLS/EN, Semua

el 2 memerlukan pengalaman peralatan
observasi ketat dalam di level 1,
dan intervensi perawatan BSM
khusus, pasien intensif
yang mengalami
kegagalan sys- Pramu BLS
54
tem organ, pa- ruang
sien perawatan
post operatif
Lev Pasien yang Dokter ACLS Monitor

el 3 mengalami ICU
kegagalan multi Perawat ACLS/ENIL portable,
organ dan pengalaman ventilator
memerlukan dalam
bantuan hidup perawatan
jangka panjang intensif,
ditambah
dengan Pramu BLS
kebutuhan akan ruang
alat bantu
pernafasan
TRANSFER ANTAR RUMAH SAKIT

Lev Kompete
Kategori Petugas Alat
el nsi
Lev Pasien yang Perawat BTCLS/EN Ambulan
el 0 membutuhkan
ruang perawatan Sopir
biasa ambulan BLS
Lev Kondisi pasien Perawat BTCLS/EN Ambulan,

el 1 yang beresiko oksigen,
mengalami per- Sopir suction,
burukan, pasien ambulan BLS infus
yang baru dipin- pump,
dahkan dari syring
ICU, pasien pump,
55 BUKU SAKU
dapat ditangani pulse
di ruang IGD oksimetri
dengan duku-
ngan tim perawa-
tan khusus
Lev Pasien yang Perawat BTCLS/ EN, Ambulan,
el 2 memerlukan pengalaman semua
observasi ketat diperawatan peralatan
dan intervensi intensif di level 1,
khusus, pasien BSM
yang mengalami Sopir BLS
kegagalan ambulan
system organ,
pasien
perawatan post
operatif
Lev Pasien yang Dokter ACLS Ambulan

el 3 mengalami lengkap,
kegagalan multi Perawat ACLS/ENIL, monitor
organ dan me- pengalaman ICU
merlukan ban- dalam portable,
tuan hidup jang- perawatan ventilator
ka panjang intensif
ditam-bah de-
ngan kebutuhan Sopir BLS
akan alat bantu
pernafasan
7 Bagaimana  Rencana pemulangan pasien

prosedur (discharge planning) dibuat oleh
pemulangan DPJP bersama dengan petugas
56
pasien? lainnya dengan melibatkan
keluarga pasien dalam 24 jam
pertama sejak pasien masuk ke
ruang rawat inap
 Setiap pasien pulang rawat inap,
DPJP berkewajiban membuat
resume asuhan pasien (ringkasan
pulang) sebelum pasien pulang dari
rumah sakit. Resume pasien
pulang dibuat rangkap dua, lembar
pertama untuk pasien, lembar
kedua untuk pertinggal dalam
dokumen rekam medis pasien
 Resume pasien pulang berisi hal-
hal berikut :
 Indikasi masuk rumah sakit,
diagnosis kerja, diagnosis
akhir dan komorbiditas
 Hasil pemeriksaan fisik dan
hal-hal signifikan lain yang
ditemukan selama rawat inap
 Prosedur diagnostic dan
prosedur terapi yang dilakukan
 Obat-obatan yang penting
termasuk obat yang harus
dibawa pulang
 Kondisi atau status pasien
pada saat pemulangan
 Perintah atau instruksi
selanjutnya
 SPO Rencana Pemulangan Pasien
57 BUKU SAKU
ASESMEN PASIEN (AP)
1. Setiap pasien memiliki DPJP (Dokter Penanggung Jawab

Pelayanan)
2. Asesmen Pasien :
a. Asesmen Awal
- Dilakukan di IGD, Rawat Jalan dan Rawat Inap.
- Meliputi : pemeriksaan riwayat kesehatan, fisik,
psikologis, sosial ekonomi, skrining nutrisi, nyeri dan
resiko jatuh.
- Menentukan apakah dibutuhkan asesmen khusus
atau tidak.
- Menghasilkan diagnosis.
- Asesmen awal rawat inap (medis dan keperawatan)
diselesaikan dalam 24 jam sejak pasien masuk ke
ruang rawat inap.
b. Asesmen ulang
- Dilakukan dengan interval tertentu (setiap visite
harian dan setiap shift untuk asesmen keperawatan).
Apabila terjadi perubahan kondisi pasien serta pada
setiap perubahan diagnosis dan perubahan rencana
perawatan.
- Asesmen ulang adalah untuk menentukan
keberhasilan pengobatan atau memulangkan pasien.
3. Kebutuhan medis pasien rawat inap dianalisis dan

diintregasikan berdasarkan hasil asesmen oleh semua staf
pemberi layanan.
4. Semua yang dilakukan dalam asesmen dan selama

perawatan pasien, didokumentasikan di dalam rekam medis
58
pasien.
5. Skrining resiko jatuh
Menggunakan Skala Morse, Tomed Up and Go atau Humty
Dumty.
6. Nyeri
- Nyeri adalah hal yang umum dirasakan pasien, namun rasa
nyeri yang tidak kunjung reda akan berpengaruh buruk
terhadap kondidi fisik dan psikologis pasien.
- Skrining nyeri :
+ Menggunakan metode Numerik VAS ( Visual Analog
Score), Skala Wajah Wong Baker dan Comfort Scale
untuk pasien yang tidak sadar atau tidak kompeten.
+ Dilakukan pada semua dan ditindaklanjuti sesuai hasil
skrining.
+ Evaluasi nyeri dilakukan secara berkala.
A. NUMERIC RATING SCALE
 Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak

berusaha > 9 tahun yang dapat mengunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
 Instruksi : pasien akan ditanya mengenai nyeri yang
di rasakandan di lambangkan dengan angka setara
0 – 10
 0 : tidak nyeri
 1-3 : nyeri ringan (sedikit mengganggu
aktiviatas sehari-hari)
 4-6 : nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
59 BUKU SAKU
akitivas sehari-hari)
 7-10 : nyeri baerat (tidak dapatmelakukan
aktivitas sehari-hari)
B. WONG BAKER FACES PAIN SCALE
 Indikasi : pada pasien (dewasa dana anak > 3

tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka.
 Instruksi : pasien di minta untuk menunjuk / memilih
gambar mana yang paling sesuai dengan yang ia
rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
 0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa
nyeri sama sekali
 2-3 : sedikit nyeri
 4-5 : cukup nyeri
 6-7 : lumayan nyeri
 8-9 : sangat nyeri
 10 : amat sangat nyeri (tak tertahankan)
- Asesmen serta pengelolaan nyeri yang tepat merupakan

hak semua pasien. Untuk itu, RS Pelita Anugerah
menerapkan hal-hal berikut untuk menilai dan mengelola
nyeri :
+ Melakukan skrining nyeri kepada seluruh pasien.
+ Melakukan pengelolaan nyeri berdasarkan panduan
dan SOP pengelolaan nyeri.

60
+ Melakukan pemantauan berkala skor nyeri untuk
memantau perkembangan nyeri pasien.
+ Memberi edukasi nyeri kepada pasien / keluarga dalam
konteks keyakinan pribadi, budaya dan agama pasien.
7. Pelayanan Pada Pasien Resiko Tinggi (Rentan).

- Siapa yang masuk pasien rentan?
+ Anak-anak usia dibawah 16 tahun.
+ Remaja muda
+ pasien lemah usia < 65 tahun.
+ Sakit terminal.
+ Pasien dengan nyeri hebat atau kronik.
+ Perempuan bersalin.
+ perempuan yang mengalami terminasi kehamilan.
+ Korban kekerasan dan ditelantarkan.
+ Pasien dengan infeksi atau penyakit menular.
+ Pasien dengan sistem imun terganggu.
+ Pasien menjalani dialysis.
+ Pasien dengan keterbatasan.
+ Pasien dengan bantuan hidup (koma).
- Perawatan khusus apa yang diberikan bagi pasien yang
rentan tersebut?
+ Pemeriksaan khusus yang disesuaikan dengan
kebutuhan pasien.
+ Perlindungan keselamatan selama perawatan :
ruang khusus, peralatan penunjang khusus,
pengelolaan resiko jatuh, dll
+ perlindungan keamanan selama perawatan : CCTV,
penempatan petugas pengaman, dll.
8. Pelayanan Pasien Akhir Hayat.

- Pasien yang menjelang ajal memiliki kebutuhan khusus
61 BUKU SAKU
akan perawatan yang penuh hormat dan berbelas kasih.
Semua aspek perawatan selama tahap akhir kehidupan
pasien harus mengutamakan kenyamanan dan martabat
dirinya.
- RS Pelita Anugerah, menyususn proses-proses untuk
mengelola pasien akhir hayat. Prose tersebut adalah :
+ Setelah pasien dinyatakan dalam tahap terminal /
stadium akhir / paliatif oleh tim DPJP, pasien akan
menerima pelayanan akhir hayat yang dikoordina-
sikan oleh Tim Pelayanan Paliatif.
+ Tim Pelayanan Paliatif :
1) Memastikan bahwa gejala apapun akan dikaji dan
ditangani oleh unit pelayanan dengan tepat dan
terintegrasi.
2) Merencanakan pendekatan preventif dan
terapeutik untuk mengelola gejala-gejala itu.
3) Memastikan bahwa pasien yang mendapat
pelayanan paliatif akan diperlakukan secara
terhormat dan bermartabat.
+ Mengedukasi pasien dan staf RS Pelita Anugerah
mengenai bagaimana mengelola gejala-gejala yang
dialami pasien.
9. Pelayanan Laboratorium dan Radiologi

a. Layanan laboratorium dan radiologi tersedia 24 jam.
b. Selalu melakukan verifikasi identitas pasien sebelum
pemeriksaan radiologi maupun laboratorium
(pengambilan dan pengelolaaan sampel) serta pemberian
hasil pemeriksaan.
c. Seluruh petugas laboratorium wajib melindungi didi untuk
mengunjungi risiko keselamatan pengambilan dan
pendistribusian dan pengelolaan sampel pasien.
d. Seluruh petugas radiologi wajib menggunakan badge film
62
sesuai prosedur keamanan dan keselamatan.
e. Reagen dikelola sesuai prinsip-prinsip B3
f. Peralatan radiologi dan laboratorium akan dipantau dan
dikalibrasi secara berkala.
g. Seluruh pemeriksaan laboratorium dan radiologi memiliki
standar waktu pelaporan hasil.
10. Pelayanan Gizi

- Pelayanan gizi diberikan sesuai kebutuhan nutrisi pasien.
- Asuhan Gizi :
+ Skrining untuk pasien dewasa menggunakan metode
NRS-2002 (Nutrition Risk Screening 2002) dan untuk
pasien anak menggunakan metode PYMS (Pediatric
Yorkhill Maltnutrition Score).
+ Asuhan gizi meliputi Asesmen, Diagnosa, Intervensi
dan Monitoring Evaluasi).
+ Dilakukan pada semua pasien.
- Proses perencanaan, pemberian dan pemantauan
asuhan gizi dicatat dalam rekam mdis pasien.
- Pasien tidak diperkenankan mengkonsumsi makanan /
minuman selain dari instalasi Gizi RS Pelita Anugerah.
- Makanan disipakan, disimpan dan didistribusikan dengan
prinsip-prinsip mengurangi risiko kontaminasi dan
mencegah kerusakan.
- Makanan disajikan tepat waktu kepada pasien.
63 BUKU SAKU
PELAYANAN PASIEN (PP)
NO. PERTANYAAN JAWABAN

1. Apa saja yang  Pasien keadaan darurat.
termasuk pasien  Pasien menggunakan layanan
dan pelayanan resusitasi.
berisiko tinggi di  Pasien dengan pemberian darah
RS Pelita dan produk darah.
Anugerah ?  Pasien yang menggunakan alat
bantu kehidupan.
 Pasien yang menderita penyakit
menular dan penurunan kekebalan
tubuh (immune-suppressed).
 Pasien yang menjalani dialisis.
 Pasien yang menggunakan alat
pengekang (restraint).
 Pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan
populasi yang berisiko diperlakukan
tak senonoh.
2. Bagaimana Makanan disiapkan dan disimpan
prosedur dengan cara mengurangi risiko
penyimpanan, kontaminasi dan pembusukan.
penyajian dan Makanan didistribusi secara tepat
pendistribusian waktu dan memenuhi permintaan.
makanan SPO Penyimpanan, Penyajian dan
kepada pasien? Pendistribusian Makanan
3. Bagaimana Rumah sakit memahami kebutuhan
prosedur pasien yang unik pada akhir
penanganan kehidupan dengan menyediakan
pasien-pasien ruangan khusus bagi pasien tahap
dalam tahap terminal.
64
terminal? SPO Pelayanan Pasien Terminal
4. Bagaimana restraint adalah suatu metode / cara
prosedur pembatasan / restriksi yang disengaja
penanganan terhadap gerakan / perilaku sese-
pasien restraint? orang.
Jenis-jenis :
1. Pembatasan Fisik
2. Pembatasan Mekanis
3. Surveilans Teknologi
4. Pembatasan Kimia
SPO Penggunaan restraint
65 BUKU SAKU
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
.
1.
Sedasi Sedasi
ringan / sedang Sedasi berat Anestesi
minimal (pasien / dalam umum
( anxiolysis ) sadar)
Merespons Tidak
Respons
Merespons setelah sadar,
normal
Respon terhadap diberikan meskipun
terhadap
s stimulus stimulus dengan
stimulus
sentuhan berulang / stimulus
verbal
stimulus nyeri nyeri
Sering
Mungkin
Jalan Tidak Tidak perlu memerluk
perlu
napas terpengaruh intervensi an
intervensi
intervensi
Ventilas Sering
Tidak Dapat tidak
i Adekuat tidak
terpengaruh adekuat
spontan adekuat
Biasanya
Biasanya
dapat
Fungsi dapat
Tidak dipertahan- Dapat
kardiov dipertahanka
terpengaruh kan terganggu
askular n dengan
dengan
baik
baik
2. Wrong site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery

Tiga komponen penting dalam prosedur pre-operatif :
1. Proses verifikasi

66
2. Menandai lokasi yang akan dioperasi
3. Time out
 Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda
pada pasien adalah Dokter Bedah/Operator yang akan
melakukan tindakan.
 Dokter bedah / operator yang membuat tanda itu harus
hadir pada operasi tersebut.
 Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum
pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan
dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar;
sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-
medikasi.
 Tanda berupa “X” di titik yang akan dioperasi.
 Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan,
harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
 Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan,
tusukan perkutan, atau penyisipan instrumen harus
ditandai.
 Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat
pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis
misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil
test lainnya dan pastikan dengan catatan medis pasien
dan gelang identitas pasien.
 Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk
sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki,
lesi) atau multiple level (tulang belakang).
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
 Kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
 Kasus intervensi seperti kateter jantung
 Kasus yang melibatkan gigi
 Prosedur yang melibatkan bayi prematur di
67 BUKU SAKU
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan penandaan,
alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggung
jawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh
digunakan warna selain hitam atau biru gelap (biru tua)
agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah.
Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan
proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperatif per
level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intraoperatif menggunakan radiographic marking.
Proses time out ini merupakan standar operasi yang
meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holding area,
time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat
sebelum insisi pasien operasi dan sign out setelah
operasi selesai (dapat dilakukan di recovery room).
Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, perawat.

68
69 BUKU SAKU
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
I. Apa saja daftar obat-obatan yang masuk dalam LASA /

NORUM
Daftar obat-obatan NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip)/ LASA (Look Alike Sound Alike) dapat ditemukan dalam
SPO Obat-obatan NORUM / LASA.
Contoh Obat look alike adalah tampilan murip namun

sebenarnya kandungan berbeda atau dosis berbeda
(misalnya Meloxicam 7.5 mg dengan Meloxicam 15 mg atau
Vometa® dengan kandungan Domperidone dengan Pondex®
dengan kandungan Asam Mefenamat). Sementara contoh
sound alike adalah azithromycin dan erythromycin serta
Levofloxacin dan ofloxcacin
II. Bagaimana penyimpanan obat dilakukan

a. Penyimpanan obat dilakukan sesuai
persyaratan dan standar kefarmasian, berdasarkan (SPO
Penyimpanan) :
1. Bentuk sediaan dan jenisnya.
2. Suhu penyimpanan dan stabilitasnya.
3. Sifat bahan
4. Ketahanan terhadap cahaya.
5. Susunan alfabetis.
b. Sistem FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired

First Out)
Dilakukan Pemantauan Suhu Kulkas dan Suhu Ruangan
secara rutin (SPO Pemantauan Suhu dan kelembaban
ruang) :
1. Suhu Ruangan : diupayakan di bawah suhu 25
derajat
70
2. Lemari pendingin : suhu 2-8 derajat
III. Bagaimana kebijakan penyimpanan elektrolit pekat di RS
Obat-obatan high alert (Kalium klorida 7,46% dalam
ampul dan Natrium klorida 3% dalam kolf) hanya disimpan
diruang rawat intensif (ICU,HCU) di tempat yang ditandai
sticker high alert berwarna merah dan khusus untuk larutan
elektrolit pekat juga diberi penandaan dengan sticker yang
bertuliskan “elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum
diberikan!”
IV. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergensi di RS

(SPO Obat Ememergensi)
Obat emergensi disimpan dalam troli emergensi
terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus
diganti dengan daftar yang ditempel/ digantung di troli
emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut
dikontrol oleh farmasi
Troli emergensi akan dibuka 2 bulan sekali untuk dilakukan
pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar,
ketepatan penyimpanan dan tanggal kadaluarsa
V. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication

error (masih menunggu restrukturisasi panitia patient safety
RS)
Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya
medication error boleh melaporkan kejadian tersebut (SPO
pelaporan insiden)
VI. Bagaimanakah kebijakan RS tentang persyaratan resep yang

lengkap (masih akan dibahas dalam rapat dengan bidang
pelayanan)
Resep harus memenuhi kelengkapan
1. Nama pasien, tanggal lahir atau umur pasien (jika tidak
71 BUKU SAKU
dapat mengingat tanggal lahir), nomor rekam medik dan
berat badan pasien (untuk pasien anak)
2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang
pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan
atas lembar resep manual
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama
obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk obat
kombinasi ditulis sesuai nama dalam formularium,
dilengkapi dengan bentuk sediaan obat (contoh: injeksi,
tablet, kapsul, salep) serta kekuatannya (contoh : 500mg,
1 gram)
5. Bila obat berupa racikan dituliskan nama setiap jenis/
bahan obat dan jumlah bahan obat (untuk bahan padat :
mikogram, milligram, gram) dan untuk cairan : tetes,
milliliter, liter
6. Pencampuran beberapa obat dalam satu sediaan tidak
dianjurkan, kecuali sediaan dalm bentuk campuran
tersebut telah terbukti aman dan efektif
7. Aturan pakai (frekuensi, dosis, rute pemberian). Untuk
aturan pakai jika perlu atau prn atau “ pro re nata” harus
dituliskan dosis maksimal dalam sehari
VII. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RS ini

Pemberian obat menggunakan prinsip 7 benar
1. Benar pasien
2. Benar indikasi
3. Benar obat
4. Benar dosis
5. Benar cara pemberian
6. Benar waktu pemberian
7. Benar dokumentasi

72
Contoh Pertanyaan Sewaktu Telusur
PERTANYAAN UNTUK PERAWAT :

1. Bagaimana memastikan bahwa perintah dokter untuk
memberikan obat lewat telepon diterima secara benar Apa
yang anda lakukan sebelum memberikan obat kepada
pasien ?
2. Bagaimana memastikan bahwa obat diberikan pada
orang yang tepat ?
3. Apa yang anda lakukan bila obat yang akan anda
berikan adalah obat High alert ? Jelaskan
4. Jelaskan bagaimana implementasi aturan pengamanan
obat-obat high alert
5. Bagaimana pengelolaan obat emergency dan obat yang
dibawa sendiri oleh pasien
6. Apa yang dimaksud rekonsiliasi obat ? Bagaimana anda
melakukannya ?
7. Bagaimana edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang penggunaan obat (discharge planning)
PERTANYAAN UNTUK DPJP :

1. Bagaimana anda yakin bahwa intruksi pemberian obat
atau tindakan secara lisan / telpon telah diterima oleh
penerima instruksi dengan benar ?
2. Bagaimana dokter memastikan bahwa pasien yang
anda akan beri tindakan adalah pasien yg tepat
3. Bagaimana anda memastikan bahwa resep yang
anda buat aman ? (kriteria peresepan)
4. Apa yang dokter lakukan bila dokter ingin menambah
obat dalam formularium?
5. Bagaimana dokter mengedukasi pasien dan keluarga
tentang penggunaan obat (discharge planning)
73 BUKU SAKU
6. Edukasi apa yang harus dokter berikan kepada pasien
dan keluarga setelah melakukan asesmen pasien ?,
sebelum pasien meninggalkan RS ? (discharge planning)
7. Dokter secara sampling dapat diminta memperagakan:
penggunaan APAR, Cuci tangan, RJP, memberi perintah
pengobatan via telepon. dll
PERTAYAAN UNTUK PFT & KEPALA INSTALASI

1. Bagaimana pengorganisasian
Panitia farmasi dan terapi di RS ini? ( MPO 1). Mengapa
minimal harus ada tiga ?
2. Jelaskan bagaimana kebijakan
pengelolaan obat di RS ini (seleksi, formularium,
pengadaan, penambahan dan pengurangan obat,
penggunaan antibiotik, peresepan obat, high risk dan high
alert, monitoring dan evaluasi) yang sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku ( MPO1).
3. Bagaimana saudara memastikan
bahwa kebijakan tersebut telah diketahui dan dilaksanakan
oleh staf di RS ini; dr, farmasis, perawat (MPO 1).
4. Bagaimana komite ini melakukan
koordinasi dengan seluruh staf dan unit terkait? (MPO 1).
5. Bagaimana pelaksanaan review
pengelolaan obat di RS ini ? (MPO 1).
6. Bagaimana anda melakukan
monitoring hasil perubahan dalam formularium, monitoring
efek samping obat ? kesalahan obat, kepatuhan dokter
terhadap formularium yang ada (MPO 1, MPO7, MPO7.1).
7. Bagaimana menentukan dan
memastikan bahwa kualifikasi staf pengelola obat telah
memenuhi persyaratan baik training dan pengalaman.(MPO
2).
8. Bagaimana melakukan training dan
74
edukasi terhadap staf tentang pelaksanaan manajemen
obat aman (MPO2) .
9. Bagaimana Kebijakan Monitoring
Dan Dokumentasi Serta Laporan Efek Obat.
10. Bagaimana teknis pemantauan
terapi obat ? Siapa yang melakukan ?
11. Bagaimana Kebijakan Monitoring
Dan Laporan Kesalahan Pemberian Obat ( Medication
Error).
12. Bagaimana Pelaksanaan
Monitoring, Dokumentasi Dan Laporan Efek Obat.
13. Bagaimana Pelaksanaan Monitoring
Dan Laporan Kesalahan Pemberian Obat ( Medication
Error).
PERTANYAAN UNTUK APOTEKER

1. Tolong di jelaskan bagaimana proses telaah resep /
order yang diterima farmasi (MPO 2.1)
2. Bagaimana saudara melakukan stok opname dikaitkan
dengan obat kadaluarsa, dan bagaimana penanganan obat
kadaluwarsa disini ? (MPO 2.2)
3. Apa tindakan staf mengatasi bila obat tidak tersedia
(MPO 2.2)
4. Bagaimana memastikan bahwa obat disimpan di tempat
yang sesuai dengan kondisi stabilisasi produk (MPO 3)
5. Bagaimana memastikan obat narkotik disimpan,
digunakan dan dilaporkan sesuai dengan peraturan yang
berlaku ( MPO 3)
6. Bagaimana memastikan obat emergency tersimpan
dengan baik dan mudah di akses (MPO 3)
7. Bagaimana memastikan obat high alert dan high risk di
simpan dalam container yang berbeda (MPO 3)
8. Jelaskan cara monitoring dan pelaporan efek samping
75 BUKU SAKU
dan cara pelaporan kesalahan pengggunaan obat ?
9. Bagaimana penyimpanan dan pengendalian obat
sample (MPO.3.3) dan bagaimana anda memastikan
bahwa semua obat disimpan sesuai kebijakan yang
ditetapkan RS (MPO.3.4)
10. Bagaimana proses verifikasi UNTUK MEMASTIKAN

apakah obat sudah benar sesuai pesanan (MPO.6.1)
11. Bagaimana dan dimana serta siapa yang melakukan
dan bertanggung jawab terhadap penyiapan dan
penyaluran produk steril? Penyiapan obat kemoterapi ?
PERTANYAAN UNTUK BAGIAN PENGADAAN

1. Jelaskan kebijakan pemilihan distributor farmasi
2. Bagaimana sistim pemesanan obat dikaitkan dengan
pengendalian ketersediaan obat (obat emergency,
reagensia dll).
3. Ceritakan proses verifikasi kebenaran penerimaan obat
yang dipesan
PERTANYAAN UNTUK PASIEN

1. Penjelasan apa yang anda dapatkan dari dokter tentang
obat yang diberikan (manfaat,cara minum, dan efek
samping, dll) ?
2. Penjelasan apa yang anda dapatkan dari perawat
tentang obat yang diberikan (manfaat, cara minum, waktu,
dosis, efek samping) ?
3. Ceritakan apa yang dilakukan perawat sebelum
memberikan infus kepada saudara ? (identifikasi pasien
dengan benar)
4. Bila anda mengalami efek samping obat , perlukah anda
memberitahu petugas kesehatan ?
5. Ceritakan bagaimana dokter/perawat memberikan
76
penjelasan tentang peggunaan obat sebelum pulang ?
(bagi pasien yang mau pulang)
KATA KUNCI
 Obat high alert/LASA: Label, Cara penyimpanan
 Botol: isi tanpa label, isi berlainan label
 APAR : cara pakai
 Telaah resep, Telaah obat
 Bila obat kosong, bila tulisan resep tak jelas
 Rekam Medis: Tabel rekonsiliasi Obat, Tabel Obatdalam
satu daftar
 Daftar: daftar dr dan no telpon, pemesan resep
 Sertifikat: pencampuran obat aseptic, handling cytotoxic
 Kulkas: cek temperatur, makan campur obat
 Obat Emergency : standar, kunci,
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

1. Adakah RS telah mensosialisasikan
standarisasi standarisasi singkatan dan simbol
singkatan dan yang boleh digunakan dalam
simbol yang pelayanan
boleh dipakai di
RS ini?
2. Bagaimana cara Rumah sakit mengembangkan suatu
RS melindungi kebijakan bahwa yang diberikan
77 BUKU SAKU
berkas rekam kewenangan mengakses rekam medis
medis pasien dari klinis pasien adalah para praktisi
kehilangan / kesehatan yang memberikan layanan
kerusakan / kepada pasien tersebut.
penyalahgunaan?
Apa Kode Darurat Di RS Pelita Anugerah?
HAL-HAL
YANG
PANGGILAN
PERLU KODE SIMBOL
DARURAT
DIWASPADA
I
Kebakaran MERAH 1008 / *071
Henti jantung
BIRU 1025
pada dewasa
Henti jantung
pada anak- BIRU 1025
anak
Penculikan
MERAH
bayi / anak- 1008
MUDA
anak
Orang yang
ABU-
membahayak 1008
ABU
an

78
Orang yang
membahayak
PERAK 1008
an dengan
senjata
Ancaman bom KUNING 1008
Bencana di TRIAGE
1025
dalam RS DI RS
TRIAGE
Bencana di
DI LUAR 1458/ *071
luar RS
RS
Tumpahan
bahan ORANYE 1126 / * 653
berbahaya
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
1 Apa yang Anda  proses pengenalan pegawai
ketahui tentang untuk mengetahui lingkungan
Orientasi Pegawai dan pekerjaan di tempat yang
79 BUKU SAKU
baru
 Lama orientasi 1-6 hari sesuai
kebutuhan
 Pegawai yang harus melalui
tahapan orientasi : Pegawai
Pindahan / Mutasi, Pegawai
Kontrak Baru, Tenaga Out-
sourcing dan mahasiswa PKL.
2 Apa maksud dari  adalah paparan semua tugas
Uraian Tugas jabatan yang merupakan tugas
Pegawai pokok pemangku jabatan
dalam memproses bahan kerja
menjadi hasil kerja dengan
menggunakan perangkat kerja
dalam kondisi tertentu.
 Uraian tugas utama, sesuai
dengan pendidikan / profesi
jabatan.
 Uraian tugas tambahan, yang
diberikan atasan di luar tugas
utama.
3 Apa itu  Kewenangan dari staf medis

Kewenangan Klinis yang diizinkan untuk mem-
berikan asuhan pasien tanpa
supervisi berdasarkan peratu-
ran perundang-undangan yang
berlaku.
4 Apa yang Anda  Berdasarkan jenisnya :

ketahui tentang a. Reguler / Jabatan Fung-
Kenaikan Pangkat sional Umum (JFU)
80
dengan masa kenaikan
pangkat : 4 tahun
b. Penilaian Angka Kredit /
Jabatan Fungsional Khu-
sus (JFK) dengan masa
kenaikan pangkat : 2,5 –
3 tahun
 Periode kenaikan pangkat
dalam 1 tahun : April dan
Oktober.
5 Apa maksud dari Adalah kesanggupan pegawai

Disiplin Pegawai untuk mentaati kewajiban dan
menghindari larangan yang diten-
tukan dalam peraturan perundang-
undangan dan / atau peraturan
kedinasan yang apabila tidak di-
taati atau dilanggar dijatuhi
hukuman disiplin, antara lain :
 Pakaian Kerja.
 Jam Kerja.
 Fingerprint / Absensi Sidik Jari.
6 Dimana saja File  File Sub Bag Orpeg.

Pegawai disimpan  File Unit Kerja masing-masing.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
.
1. Bagaimana Panitia Pencegahan dan Pengen-
81 BUKU SAKU
pemilahan sampah dalian Infeksi Rumah Sakit telah
medis dan non menetapkan pemisahan sampah
medis / benda tajam medis dan non medis.
/ cair 1. Sampah medis dibuang di tem-
pat sampah medis berkantung
plastik kuning.
2. Sampah non medis dibuang di

tempat sampah non medis ber-
kantung plastik hitam
3. Sampah benda tajam dan
jarum dibuang di tempat
sampah khusus yang tidak
dapat tembus (puncture proof)
dan tidak di reuse yaitu safety
box.
4. Limbah cair dibuang di wasta-
fel atau kloset.
2. Apakah RS mene- Panitia Pencegahan dan
rapkan pemisahan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
pasien infeksius dan telah menetapkan pemisahan
non infeksius? pasien infeksius dan non infeksius
sesuai dengan SPO perawatan
pasien di ruang isolasi infeksi.
Pasien ditempatkan sesuai dengan
sumber infeksi, apakah lewat
kontak, airborne, dan droplet.

82
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

1. Jenis bencana di 1. Bencana internal (Internal Di-
Rumah Sakit ada 2 saster) : Kebakaran, kebocoran
yaitu: gas, ledakan, penyakit menular
dsb.
2. Bencana eksternal (External
Disaster ): Ledakan / bom, kece-
lakaan transportasi, keracunan
massal, gempa bumi, tsunami,
banjir bandang, angin puting
beliung, kebakaran, tanah long-
sor dan letusan gunung berapi.
2. Yang dilakukan keti- 1. Hubungi Satpam di extensi 1008

ka melihat kebaka- 2. Lakukan usaha pemadaman api
an di RS dengan APAR (Alat Pemadam
Api Ringan)
3. Meminta bantuan kepada petu-
gas lain untuk mengaktifkan
tombol alarm kebakaran
4. Bantu evakuasi pasien serta
menyelamatkan diri ke titik kum-
pul terdekat.
3. Jangan dilakukan 1. “JANGAN GUNAKAN LIFT” saat

(DON’T) terjadi bencana.
2. Jangan menutup / menghalangi
JALAN KELUAR (Emergency
Exit), Hidrant, dan APAR dengan
barang atau kotoran
83 BUKU SAKU
3. Jangan menggunakan PERALA-
TAN RUSAK / KABEL yang telah
terkelupas
4. Jangan MENINGGALKAN pera-
latan yang tidak terpakai atau
sudah selesai dipakai seperti
computer, lampu, AC dll dalam
kondisi menyala atau hidup
ketika hendak meninggalkan
tempat kerja
4. Kebijakan Tentang Rumah Sakit menetapkan “Rumah

Rokok. Sakit Pelita Anugrah BEBAS ASAP
ROKOK”
5. Jika terjadi tumpa- 1. Beri pembatas area tumpahan

han Bahan Beracun B3.
dan Berbahaya (B3) 2. Beri peringatan bahaya pada
area tumpahan B3
3. Gunakan APD (Alat Pelindung
Diri) sesuai karakteristik tum-
pahan B3 saat menangani B3
yang tumpah.
4. Buat laporan kejadian tumpahan
B3 untuk disampaikan ke tim K3.
6. Jika terpapar / ter- 1. Lihat Material Safety Data Sheet
kena bahan kimia (MSDS) bahan kimia tersebut
atau terjadi tumpa- mengenai menangani tumpahan
bahan kimia tersebut
han bahan kimia :
2. Gunakan APD dengan benar
untuk melindungi diri
3. Buat laporan kejadian terpapar /
84
terkena bahan kimia untuk
disampaikan ke tim K3.
7. Keamanan 1. Keamanan RS dibantu dengan
(Security) camera CCTV
2. Semua Petugas, Dokter, dan
Tamu harus MEMAKAI TANDA
PENGENAL pada saat berada di
lingkungan RS Pelita Anugerah.
3. Laporkan pada petugas keama-
nan (satpam) atau telepon 1008
jika melihat orang–orang atau
barang-barang yang men-
curigakan
8. Setiap orang yang 1. KODE DARURAT.
melihat / mende- 2. Nama pelapor.
ngar ancaman ada- 3. Unit Kerja.
4. Lokasi Kejadian.
nya kejadia EMER-
5. Jumlah korban (bila ada).
GENCY atau BEN-
CANA segera mela-
por ke Pos Satpam
di Ekst. 1008 de-
ngan menyebutkan :
9. Jalur evakuasi bila Jalur evakuasi pasien yang bisa

terjadi bencana jalan dan pengunjung :
atau kebakaran : 1. Pintu / tangga keluar
terdekat yang aman.
2. Menuju halaman terbuka
dan halaman parkir.
Jalur evakuasi pasien beroda :
1. Lift yang aman (bukan tempat
85 BUKU SAKU
kejadian) hanya digunakan untuk
turun saja.
2. Amarylis 2, Amarylis 3 , perinato-
logi, Bougenvile dengan lift yang
aman menuju lantai 1 turun ke
role whole / jalam ram kemudian
menuju lapangan / halaman par-
kir belakang gedung N (Amarilis).
3. ICU / PICU / NICU, Haemodiali-
sa, Dahlia, CSSD keluar menuju
jalan miring / ram menuju lapa-
ngan belakang gedung A (IGD /
depan IGD ).
4. Anggrek, Mawar, Alamanda,
masjid jalur evakuasi menuju
jalan miring turun menuju
lapangan parkir depan gedung V
( Nusa Indah).
5. Amarylis 1, Melati dan Kenanga
jalur evakuasi menuju taman
depan gedung N ( Amarylis)
6. IBS, Flamboyan, Bank Darah,
Radiologi turun menuju ram
miring (depan gedung h
/radiologi) menuju lapangan
parkir depan gedung V (Nusa
Indah ).
7. Poliklinik rawat jalan lantai 2 dan
lantai 3 turun melalui tangga
darurat / terdekat yang aman
menuju lantai 1 keluar menuju
lapangan parkir depan gedung D
(rawat jalan) / lapangan parkir
86
depan gedung V ( Nusa Indah).
8. Poliklinik lantai 1, gedung
Farmasi, Gudang Farmasi,
Pendaftaran Rawat Jalan jalur
evakuasi menuju lapangan parkir
depan gedung D (Rawat Jalan).
9. Perkantoran turun melalui tangga
darurat menuju IGD / lantai 1,
Pendaftaran Igd menuju
lapangan parkir depan gedung A
(IGD).
10. Satpam mengatur evakuasi.
11. Karyawan melakukan evakuasi
dan penyelamatan peralatan
yang sangat penting.
12. Pengunjung membantu evakuasi
13. Koordinasi oleh kepala instalasi /
ruang / shif / supervisi.
87 BUKU SAKU
88

Buku Saku Rs Pelita Anugrah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Saku Rs Pelita Anugrah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CETAKAN 1

Semua petugas di rumah sakit termasuk dokter melakukan

Rumah Sakit Pelita Anugerah menggunakan 6 LANGKAH

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

0. Mengalirkan air, hindari percikan pada pakaian.

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

1. Menaruh Handrub (2 – 4 cc) dan merata di seluruh

2. Menggosok kedua telapak tangan , selama 10 – 15 detik.

3. Menggosok punggung tangan dan sela-sela jari tangan

4. Menggosok kedua telapak tangan dan sela sela jari.

5. Menggosok dengan posisi jari-jari dalam saling mengunci.

6. Menggosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman

7. Menggosok ujung-ujung jari tangan kanan ke telapak

8. Tangan anda sekarang bersih.

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

APAR adalah alat pemadam api ringan yang di gunakan untuk

Prosedur penggunaan APAR, sesuai dengan Standar K3 adalah :

Jarak APAR dengan titik api ± 2 meter

1. Pengenalan segera pada henti jantung yang terjadi tiba-

2. Aktivasi sistem respons bantuan gawat darurat

Atur posisi pasien

Jika nadi tidak dapat dipastikan dalam

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

A. Lutut penolong berada sejajar di

AHA Guideline 2010 merekomendasikan :

A irway Control (Penguasaan Jalan Nafas)

B reathing Support (Bantuan Pernapasan)

1. Head Tilt & Chin Lift (angkat dagu-tekan dahi)

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

2. Jaw Trust (Prasat Mendorong Rahang Bawah)

Jalan Napas Tersumbat

Cara melaksanakan posisi pemulihan

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

Komunikasi efektif adalah: tepat waktu, akurat, jelas, dan mudah

B. Komunikasi yang bersifat Edukasi (Pelayanan Promosi) :

1. Barang milik pasien menjadi tanggung jawab pasien dan

2. Barang milik pasien menjadi tanggung jawab Rumah Sakit

3. Apabila barang milik pasien dibawa oleh pihak lain selain

4. Selama barang milik pasien berada dalam tanggung jawab

5. Apabila pasien telah sadar penuh atau dapat bertanggung

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

Pengelolaan high alert medication:

Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

6-16 = risiko sedang

17-30 = risiko tinggi

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan

Perawat memasang gelang risiko berwarna KUNING di

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO. PERTANYAA JAWABAN

c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun

d. Bagi pasien dewasa dengan

e. Bagi pasien dewasa yang berada

f. Bagi Pasien dewasa yang telah

 Informed consent menginformasi-

4. Apa bukti edukasi  Ada bahan materi yang

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

16. Perlukah Pasien Perlu. Pada kondisi-kondisi

BUKU SAKU RUMAH SAKIT PELITA ANUGRAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN