PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Efek Antihiperglikemik Ekstrak Daun Sapat (Mitragyna

speciosa) Pada Mencit Yang Diinduksi Glukosa

BIDANG KEGIATAN
PKM PENELITIAN

Diusulkan Oleh:
Irvan Renaldi 16.4101.48401.0.023 2016
Syifa Aulia Rahmi 16.4101.48401.0.030 2016
Hendri 16.4101.48401.0.133 2016
Rosalini Andryani 16.4101.48401.0.135 2016

AKADEMI FARMASI ISFI BANJARMASIN

BANJARMASIN
2018
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENELITIAN

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan : PKM – P
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NPM :
c. Jurusan : Farmasi
d. Universitas/Institut/Politeknik : Akademi Farmasi ISFI Banjarmasin
e. Alamat Email :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan / Penulis : Orang
5. Dosen Pembimbing
a. Nama Lengkap :
b. NIK / NIDN :
c. Alamat Rumah :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemenristekdikti :Rp .
b. Sumber lain (sebutkan … ) : Rp .
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :

Banjarmasin,tgl bln thn

Menyetujui
Direktur AKFAR ISFI DosenPendamping

Yugo Susanto, S. Si., M.Pd.,M.Farm.,Apt NAMA

NIK. 2009.03.1974.07.1.001 NIK.

Wakil Direktur KetuaPelaksanaKegiatan

BidangKemahasiswaan

Aditya Maulana Perdana Putra,S.Farm.,M.Sc., Apt Nama

NIK. 2013.03.1989.10.1.018 NIM.

ii
DAFTAR ISI

iii
 BAB I

1.1 Latar Belakang

Penyakit degeneratif telah menjadi epidemi yang meluas di berbagai

negara di dunia. Akibatnya hampir 17 juta orang meninggal lebih awal setiap
tahun. Indonesia sebagai negara berkembang, merupakan salah satu negara
dengan prevalensi penyakit degeneratif meningkat paling cepat, khususnya
penyakit diabetes. Perlu diketahui bahwa penyakit diabetes merupakan penyakit
ynag menimbulkan komplikasi paling serius seperti penyakit jantung, kerusakan
ginjal, kerusakan lever, stroke, hingga kebutaan Jumlah penderita diabetes di
Indonesia bertambah 150-200 orang setiap hari. Itu artinya, setiap enam menit,
jumlah penderita diabetes bertambah satu orang. Pada tahun-tahun mendatang
jumlah ini akan terus meningkat dengan prevalensi penderita yaitu orang-orang
usia produktif di perkotaan.(Nur,
Diabetes Mellitus adalah suatu sindrom defisiensi sekresi insulin atau
pengurangan efektifitas kerja insulin atau keduanya yang menyebabkan
hiperglekimia (Marrelli, 2016).Diabetes mellitus adalah sekelompok gangguan
metabolik ditandai dengan hiperglikemia. Keadaan hiperglikemia dapat
mengakibatkan komplikasi klinis seperti penyakit makrovaskular, mikrovaskular,
dan neuropatik (Dipiro et al, 2008).
Kondisi kadar gula yang drastis menurun akan cepat menyebabkan
seseorang tidak sadarkan diri bahkan memasuki tahapan koma. Gejala diabetes
dapat berkembang dengan cepat waktu ke waktu dalam hitungan minggu atau
bulan, terutama pada seseorang yang menderita penyakit diabetes mellitus tipe 1.
Lain halnya pada penderita Diabetes Mellitus Tipe II, umumnya mereka tidak
mengalami berbagai gejala diatas. Bahkan mereka mungkin tidak mengetahui
telah menderita diabetes (Shadine, 2013).

Data terbaru dari International Diabetes Federation ( IDF) menunjukkan

jumlah penderita diabetes untuk seluruh dunia sebanyak 285 juta otang, sebesar 7
% populasi penderita diabetes dikalangan orang dewasa. Tingkat prevalensi
diabetes tertinggi berada di Amerika Serikat sebesar 10,2%, kemudian sebanyak
9,3% di daerah Afrika Utara (IDF, 2009).

Data World Health Organization (WHO) telah mencatat Indonesia

dengan populasi 230 juta jiwa, menduduki kedudukan keempat di dunia dalam hal
jumlah penderita diabetes terbesar setelah Cina, India, dan Amerika Serikat.
Bahkan Kementerian Kesehatan menyebut prevalensi diabetes mencapai 14,7
persen di perkotaan dan 7,2 persen di pedesaan. Dengan asumsi penduduk berumur

1
 di atas 20 tahun pada 2010 mencapai 148 juta jiwa, diperkirakan ada 21,8 juta
warga kota dan 10,7 juta warga desa menderita diabetes (WHO, 2010).

Diabetes melitus sering mengenai pasien pada usia 51 sampai 60 tahun

dan lebih umum pada wanita sebesar 57,81%. Jenis diabetes melitus lebih banyak
pada tipe 2 yakni 92,17%. Meningkatnya insiden diabetes tipe 2 terutama
disebabkan perubahan gaya hidup (pola makan dan tingkat aktivitas) dan masalah
obesitas (Sornoza etal., 2011).

Kalimantan Selatan merupakan salah satu daerah di indonesia yang

menyimpan keanekaragaman hayati yang tinggi, termasuk tumbuhan hutan yang
dapat digunakan untuk mengobati berbagai penyakit. Salah satu tanaman yang
sering dimanfaatkan dalam pengobatan herbal masyarakat kalimantan selatan
khusunya daerah Hulu Sungai adalah daun sapat (Mitragyna Speciosa).
Daun sapat sering digunakan oleh masyarakat untuk mengobati berbagai
penyakit seperti diare, pereda nyeri, batuk, dan hipertensi, Namun, belakangan ini
ada kalangan yang mengatakan bahwa tanaman endemik dari Kalimantan Selatan
ini dapat menurunkan tingkat kadar gula darah (antihiperglikemik). Masyarakat
hulu sungai biasanya mengonsumsi daun sapat dengan cara direbus atau diseduh
untuk dijadikan teh.
Daun sapat merupakan tumbuhan dari famili rubiceae, memiliki
kandungan metabolit sekunder berupa alkaloid, saponin, tanin, fenolik, steroid,
dan triterpenoid.Berdasarkan penelitian (Cahyani, Indah Ayu, dkk, 2016, Uji
Aktivitas Ekstrak Daun Sapat (Mytragyna speciosa) Terhadap Penurunan Kadar
Glukosa Darah Mencit (Mus Musculus), Univeritas Mulawarman, Samarinda)
senyawa alkaloid dari daun sapat berfungsi sebagai antidiabetik.
Berdasarkan penelitian yang sudah ada, sejauh ini belum banyak orang
yang meneliti efek antidiabetes menggunakan daun sapat dan mengingat
meningkatnya angka masyarakat yang tekena diabetes setiap tahunnya hal ini
mendorong kami untuk melakukan uji efektivitas daun sapat terhadap penurunan
kadar glukosa darah pada mencit yang diinduksi dengan glukosa.

1.2 Tujuan Yang Ingin Dicapai

1.2.1 Mengetahui efektifitas ekstrak daun sapat terhadap penurunan kadar glukosa
darah pada mencit yang diinduksi glukosa.
1.2.2 Mengidentifikasi kadar glukosa darah pada tikus putih diabetes melitus
setelah diberikan pemberian ekstrak daun sapat pada kelompok perlakuan.
1.2.3 Mengidentifikasi kadar glukosa darah pada tikus putih diabetes melitus pada
kelompok control yang diberikan Glibenklamid.
1.2.4 Menganalisis perbedaan kadar glukosa darah pada tikus putih diabetes
melitus setelah diberikan ekstrak daun sapat pada kelompok perlakuan dan
metformin pada kelompok kontrol.

2
1.3 Manfaat Yang Ingin Dicapai

Dapat memberikan informasi dan pengetahuan kepada masyarakat tentang

daun sapat dan khasiatnya dalam pemilihan terapi alternatf untuk menurunkan
kadar glukosa darah.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Daun Sapat

Daun Sapat atau Kratom atau Mytragyna speciosa Korth

merupakan tanaman tropis dari famili Rubiaceaeyang berasal dari Asia
Tenggara. Di Indonesia tanaman ini banyak tumbuh di daerah Kalimantan
Selatan. Daun Kratommerupakan tanaman potensial yang dapat
ditingkatkan nilai kegunaannya, karena sejak dahulu kratom sudah
dimanfaatkan secara tradisional. Daun kratomtelah lama dimanfaatkan
sebagai obat herbal untuk melancarkan peredaran darah, mengobati
diabetes, danmenurunkan kadar gula dalam darah.

Daun Sapat tumbuh di hutan hujan, lahan basah, tanah yang kaya
humus, pada area dengan intensitas sinar matahari medium dan terlindungi
dari angin kencang (Kratom Devotee, 2009). Daun sapat merupakan
tumbuhan yang memiliki tinggi mencapai 50 kaki (± 15 m) dengan cabang
menyebar lebih dari 15 kaki (± 4,5 m), memiliki batang yang lurus dan
bercabang, dengan bunga kuning dan dalam kelompok berbentuk bulat.
Tumbuhan ini merupakan tumbuhan yang selalu hijau. Daun kratom
berwarna hijau gelap mengkilap, halus, berbentuk bulat telur melancip dan
berlawanan dalam pola pertumbuhan. Daun kratom dapat tumbuh dengan
panjang melebihi 7 inchi (± 18 cm) dan lebar 4 inchi (± 10 cm). Daun
terlepas dan digantikan secara konstan, namun ada beberapa kuasi musim
dimana daunnya rontok karena kondisi lingkungan. Selama musim kering
setiap tahun daun yang gugur lebih banyak dan daun yang baru akan
tumbuh lebih banyak pada musim hujan. Bila tanaman ini tumbuh di luar
habitat aslinya,maka musim gugur daun akan terjadi saat suhu sekitar 4oC
(Murple, 2006).
Klasifikasi Ilmiah

Kingdom : Plantae

Divisi : Magniliophyta

Kelas : Magnoliopsida

Ordo : Gentianales

Famili : Rubiaceae

Genus : Mytragyna

Species : M. Speciosa(KratomDevotee, 2009)

4
 Daun Kratom memiliki kandungan lebih dari 25 jenis alkaloid.
Salah satunya adalah Epikatekin, yang diyakini sabgat ampuh mengontrol
kadar gula darah. Efek farmakologi dari daun sapat diantaranya mengatasi
depresi, mengontrol kadar gula darah, menurunkan kadar gula darah,
mengatasi diare, meningkatkan daya tahan tubuh, menurunkan tekanan
darah, meningkatkan energi, mengatasi nyeri otot, stimulan seksual.
Biasanya masyarakat memanfaatkan daunnya dengan cara mengunyah
langsung, atau diseduh dalam air panas atau dengan kopi.
Dari hasil penilitian terdahulu (Ayu dkk., 2016) diketahui bahwa
ekstrak dari daun sapat memiliki aktivitas dapat menurunkan kadar glukosa
darah pada mencit. Dosis efektif ekstrak daun sapat dalam menurunkan kadar
glukosa darah mencit yaitu dosis 200mg/kg BB.

2.2 Diabetes Melitus

Diabetes Mellitus adalah penyakit metabolisme yang merupakan

suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang karena adanya
peningkatan kadar glukosa darah di atas nilai normal. Penyakit ini
disebabkan gangguan metabolisme glukosa akibat kekurangan insulin
baik secara absolut maupun relatif. (Kemenkes, 2013).Hiperglikemia
yang tidak terkontrol juga dapat menimbulkan banyak penyakit
komplikasi seperti neuropati, stroke dan penyakit pembuluh darah perifer
(Cade W.T, 2008).

Berdasarkan etiologinya diabetes melitus dibagi menjadi 3 yaitu:

a. diabetes tipe 1 yaitu adanya gangguan produksi insulin akibat

penyakit autoimun atau idiopatik.Tipe ini sering disebut insulin
dependent diabetes mellitus atau IDDM karena pasien mutlak
membutuhkan insulin.
b. Diabetes tipe 2 akibat resistensi insulin, pada kondisi ini tidak
selalu membutuhkan insulin, cukup ditangani dengan diet dan
antidiabetik oral. Tipe ini sering disebut non insulin dependent
diabetes mellitus atau NIDDM.
c. Tipe ketiga yaitu diabetes gestasional dan DM pada penyakit
endokrin, pankreas, atau akibat penggunaan obat, dll
(Suherman, 2009).

Pengobatan diabetes dapat dilakukan melalui terapi non farmakologi

dan terapi farmakologi. Terapi non farmakologi dapat dilakukan dengan diet
dan olahraga. Diet yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang

5
seimbang, makanan yang berserat sangat diperlukan untuk penderita
diabetes karena dapat menghambat penyerapan lemak. Sedangkan olahraga
yang teratur dapat menurunkan dan menjaga kadar glukosa darah agar tetap
normal
Terapi farmakologi diabetes melitus dapat menggunakan antidiabetik
oral dan insulin. Terapi dengan antidiabetik oral terbagi menjadi 5 golongan
yaitu golongan sulfonilurea (glibenklamid,, glimeripide), golongan
meglitinid (repaglinid, nateglinid), golongan biguanid (metformin, buformin
dan fenformin), golongan tiazolidinedion (pioglitazon, rosiglitazon),
golongan penghambat Enzim α-Glikosidase. (acarbose, migtilol). Terapi
insulin dapat digunakan untuk pasien DM tipe 1 dan beberapa DM tipe 2.
Insulin subkutan diberikan kepada penderita DM tipe 1 dan DM tipe 2 yang
tidak dapat diatasi hanya dengan diet dan obat oral. Tujuan pemberian
insulin untuk memperbaiki berbagai apsek metabolic pada penderita.
Pemberian insulin menimbulkan beberapa efek samping antara lain
hipoglikemik yang sangat sering terjadi, reaksi alergi dan resistensi pada
penggunaan insulin rekombinan murni. (Suherman, 2009)

6
 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Waktu dan Tempat

Penelitian ini dilakukan pada bulan Maret-Mei 2018 Penelitian dilakukan
di Laboraturium Teknologi Farmasi Akademik Farmasi Isfi banjarmasin.

3.2 Metode Penelitian

3.2.1. Alat dan Bahan

Alat dan Bahan yang digunakan untuk penelitian ini adalah :

1. Alat :
daun sepat, metanol, aquades, sukrosa, dan Na CMC.
2. Bahan :
rotary evaporator, gunting, spuid, sonde, gelas kimia,
batang pengaduk,labu ukur, corong kaca, mortir dan
stamper,strip gula darah dan alat ukur gula darah Easy
Touch®.
3.2.2. Penyimpanan Simplisia Ekstrak Daun Sapat

Daun Sapat dibersihkan dan dicuci bersih dengan air

mengalir, ditiriskan kemudian dirajang kecil-kecil dengan
menggunakan gunting, selanjutnya dikeringkan dengan cara
diangin-anginkan tanpa terkena sinar matahari langsung. Setelah
kering, sampel disortasi atau dibersihkan dari kotoran yang
mungkin ikut tercampur.

Pembuatan ekstrak metanol daun sapat dilakukan dengan

metode maserasi. Daun sapat kering dimasukkan ke dalam toples
kemudian ditambahkan pelarut metanol dan dimaserasi selama 2 x
24 jam. Ekstrak kemudian disaring dengan kertas saring dan
dilakukan remaserasi dengan pelarut metanol. Ekstrak daun sepat
dipekatkan dengan menggunakan rotary evaporator pada suhu
50°C. Ekstrak kental dikeringkan dengan cara diangin-anginkan.

3.2.3. Prosedur penelitian

Hewan uji yang digunakan yaitu mencit jantan yang

dikelompokkan dalam 5 kelompok. Sebelum diberi perlakuan,
semua hewan uji dipuasakan selama 16 jam (tetap diberikan
minum). Semua hewan uji yang telah dipuasakan ditimbang berat

7
 badannyakemudian dicek kadar glukosa darah (t0). Semua hewan
uji dioralkan larutan sukrosa 50%, suspensi Na CMC 0,5% pada
kelompok kontrol negatif, diberikan suspensi glibenklamid pada
kelompok kontrol positif dan di berikan ekstrak daun sapat pada
masing-masing kelompok variasi dosis yaitu dosis 100 mg/kg bb,
200 mg/kg bb dan 400 mg/kg bb. Kemudian kadar glukosa darah
mencit diukur pada menit ke-15 (t2), menit ke-30 (t3), menit ke-60
(t4), menit ke-90 (t5), dan menit ke-120 (t6).

3.2.4.Teknik Pengumpulan Data dan Analisis Data

Data diolah dengan menggunakan SPSS for Windows

Release 17.0, uji yang dilakukan adalah uji tidak berpasangan
untuk mengetahui efektivitas ekstrak dibanding dengan
glibenklamid yang merupakan kontrol positif. Efektivitas
didapatkan dengan cara melihat selisih penurunan kadar glukosa
darah antara pre test dan post test. Untuk distribusi data normal
menggunakan uji One Way Anova kemudian dilanjutkan dengan
uji Post Hoc, sedangkan untuk distribusi data tidak normal
digunakan uji Kruskal-Wallis yang dilanjutkan dengan uji Mann-
Whitney (Aulia, 2017).

3.3 Replikasi Hewan Uji

Replikasi hewan uji dihitung dengan menggunakan rumus Federer, dengan
perhitungan sebagai berikut:

(n-1) (t-1) ≥ 15

Keterangan : n = sampel

t = jumlah perlakuan

Sehingga didapat:

(n-1) (t-1) ≥ 15

(n-1) (5-1) ≥ 15

(n-1) (4) ≥ 15

4n-4 ≥ 15

4n ≥ 19

n ≥ 4,75

8
 Setiap kelompok perlakuan terdapat 5 ekor hewan uji berupa mencit dan
perlakuan yang akan diberikan sebanyak 5 kelompok jadi, total mencit yang
diperlukan adalah 25 ekor,

9
 BAB IV

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

10
 DAFTAR PUSTAKA

Fitriyanti, dan Helmina Wati. 2017. Efek Antihiperglikemik dari Ekstrak Batang
Tanaman Sapat (Mitragyna speciosa) Pada Mencit Jantan Yang Diinduksi
Streptozotocin. Jurnal Pharmascience. STIKES Borneo Lestari. Banjarbaru.

Suherman, S.K., 2009. Insulin dan Antidiabetik Oral. Departemen Farmakologi

dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.

Indah, Cahyani Ayu, dkk. 2016. Uji Efektivitas Ekstrak Daun Sepat (Mytragyna
Speciosa) Terhadap Kadar Glukosa Darah Mencit (Mus Musculus).Fakultas
Farmasi Universitas Mulawarman. Samarinda.

Price, S & Wilson, L, 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.

Edisi 6. Jakarta : EGC.

Cade W.T.(2008) Diabetes-related microvascular and macrovascular diseases in

the physical therapy setting. Phys. Ther.;88:1322–1335.

Aulia, D., 2017, Uji Aktivitas Ekstrak Etanol Daun Belimbing Wuluh (Averrhoa
bilimbbi L.) Terhadap Penurunan Kadar Glukosa Darah Mencit Putih
Jantan Yang Diinduksi Aloksan,Karya Tulis Ilmiah, Akademi Farmasi ISFI
Banjarmasin. Banjarmasin.

Kratom Devotee. 2009. Kratom Botany. http://www.kratom.net/content.php?38-

Mitragyna-speciosa-kratom-botany. Diakses Tanggal 20 April 2018.

Anonim. 2013. Xylarium Bogoriense 1915. Kementerian Kehutanan Badan

Penelitian dan Pengembangan Kehutanan Pusat Penelitian dan
Pengembangan Keteknikan Kehutanan dan Pengolahan Hasil Hutan.
Bogor.ocat

Abu Bakar MF, Mohamed M, Rahmat A, Fry JR. 2009. Phytochemicals and
Antioxidant Activity Of Different Parts Bambangan (Mangifera pajang) and
Tarap (Artocarpus odoratissimus). Food Chem 113:479-483.

Widowati W. 2008. Potensi Antioxidant sebagai antidiabetes, Laporan Penelitian

dan Pengembangan Ilmu Kedokteran Dasar (LP2IKD). Fakultas
Kedokteran Universitas Kristen Maranatha. Bandu.

Soriton, H., Paulina V.Y Yamlean., dan Widjaya A.L., 2014. Uji Efektivitas
Ekstrak Etanol Daun Tapak Dara (Catharantus roseus) Tergadap Penurunan
Kadar Gula Darah Tikus Putih Jantan Galur Wistar (Rattus norvegicus L)
yang diinduksi Sukrosa. Jurnal Ilmiah Farmasi.

Sukmono, R.J., 2009, Mengatasi Aneka Penyakit dengan Terapi Herbal,

Agromedia Pustaka, Jakarta, Indonesia.

11
Purintrapiban, J., 2011. Study on Glucose Transport in Muscle Cells by Extracts
From Mytragyna Speciosa Korth and Mytragyne. Natural Product Research.

Kurniawan, Ari. 2011. Pengaruh Pemberian Ekstrak Jambu Biji (Psidium guajava
L) Terhadap Penurunan Kadar Glukosa Darah Tikus Wistar yang Diberikan
Beban Glukosa. Artikel Ilmiah. Semarang.

Kurniawaty, E., Lestari, E.E., 2016, Uji Efektivitas Daun Belimbing Wuluh
(Averrhoa Blimbi L.) Sebagai Pengobatan Diabetes Mellitus, Medical
Journal Of Lampung University.

WHO, Diabetes, 2012, Prevalenc Of Diabetes In The WHO South-East Asia

Region, diakses pada tanggal 15 April 2018,
<http://who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index5.html>

12
Lampiran 1. Biodata Dosen Pembimbing
A. Identitas Dosen Pembimbing
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Program Studi
4. NIM/NIDN
5. Tempat dan Tanggal Lahir
6. E-mail
7. Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
S1 APOTEKER S2
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah Oral Presentation)*

No. Nama Pertemuan Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Ilmiah/Seminar Tempat

13
 6

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata di jumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi .
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Gagasan Tertulis tahun 2017.

Banjarmasin, TTBBTHN
Pembimbing

Nama

14
Lampiran 2. Biodata Ketua dan Anggota
A. Identitas Diri (Ketua)
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
8 Alamat Rumah

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Gagasan Tertulis tahun 2017.

Banjarmasin, TTBBTHN
Pengusul

NAMA

15
A. Identitas Diri (Anggota 1)
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
8 Alamat Rumah

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Gagasan Tertulis tahun 2017.

Banjarmasin, TTBBTHN
Pengusul

Nama

16
A. Identitas Diri (Anggota 2)
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP
8 Alamat Rumah

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah
benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian
ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan,saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi
salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Gagasan Tertulis tahun 2017.
.

Banjarmasin, TTBBTHN
Pengusul

Nama

17
 Lampiran 3. Struktur Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

SUSUNAN ORGANISASI PENYUSUN DAN PEMBAGIAN TUGAS

PKM-GAGASAN TERTULIS

Dosen Pembimbing
nama

Ketua
nama

Anggota I Anggota II
nama nama

No Nama Program Studi Bidang Ilmu Tugas

18
 Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

AKADEMI FARMASI ISFI BANJARMASIN

Cerdas, Bermoral Dan Visioner

Jl. Flamboyan III / 7B KayutangiTelp. 3300221-3303545

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama :
NIM :
Program Studi : Farmasi
Fakultas/Institusi : AkademiFarmasi ISFI Banjarmasin

Dengan ini menyatakan bahwa proposal (PKM- PENELITIAN) saya

dengan judul : “JUDUL” yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat
original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan
ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas
negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Banjarmasin, TTBBTHN

Mengetahui,

Wakil DirekturDibidangKemahasiswaan Yang menyatakan

Ketua

Aditya Maulana Perdana Putra, S.Fram., M.Sc., Apt NAMA

NIK. 2013.03.1989.10.1.018 NIM.

19